Post on 01-Aug-2020
Iñigo Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa
Unidad de Enfermedades Reumáticas Sistémicas
Servicio de Reumatología
Hospital Doctor Negrin (Las Palmas de Gran Canaria)
Compromiso renal en las vasculitis ANCA
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Nomenclatura Vasculitis
Chapel Hill 2012
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Vasculitis ANCA: Epidemiología
• Prevalencia 46–184/millón 1
• La incidencia se está incrementando
• Incidencia en España 2
• GPA: 2.95/million (95% CI 1.44-6.05)
• PAM: 7.91/million (95% CI 4.74-13.20)
• Edad: 65 a 70 años
• Afectación renal 71-88%• < en Churg-Strauss ( max 25%)
1 Watts et al, Nephrol Dial Transplant 20152 Gonzalez-Gay et al Arthritis Rheum 2003
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Vasculitis ANCA: afectación renal
• Glomerulonefritis rápidam. progresiva 1
• Necrotizante • Focal• Extracapilar ( “crescéntica”)• Pauci-inmune
• Otras lesiones glomerulares• Coexistencia de anti-MBG• GMN indolente 2,3
• Nefritis túbulo-intersticial 4
• Estenosis ureteral, masas 5,6
1 Jennette et al, Am J Pathol 19892 Baldwin et al, Kidney Int 19873 Franssen et al, Kidney Int 19954 Hogan et al, J Am Soc Nephrol 19965 Rich et al J Am Soc Nephrol 19946 Dufour et al, Medicine (Balt) 2012
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
GMNRápidamente
progresiva
Sinico et al, Autoimm Rev 2013
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Pato
gen
ia
Wilde et alKidney International 2011
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Papel del complemento
Chen et alNat Rew Nephrol 2017
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Vasculitis ANCA
1 Booth et al, Am J Kidney Dis 20032 Little et al, NDT, 20043 Mohammad et a, J Rheumatol 20144 Heijl et al , RMD Open 2017
• ERCA 15-40% 1-3
• Supervivencia variable 4
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Diagnostico de las vasculitis ANCALos tres pilares
Histopatología Cuadro clínico ANCA
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Indicaciones para determinar ANCAs
Glomerulonefrits, especialmente rápidamente progresiva
Hemorragia alveolar, especialmente síndrome pulmón-riñón
Vasculitis cutánea con afectación sistémica
Nódulos pulmonares múltiples
Enfermedad destructiva crónica de vías aéreas
Otitis o sinusitis crónica
Mononeuritis múltiple
Masa retro-orbitaria
Escleritis
Modificado de Savige et al, Am J Clin Phatol 1999
Otras no contempladas en consenso
Enfermedad pulmonar intersticial ideopática
Sind polimialgico con reacción de fase aguda
Indicaciones ANCAs
Consenso internacional
1999
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Técnicas ANCA¿Adiós a la IFI?
Csernok et al, Autoimmun Rev 2016Hagen et al, Kidney Int 1998Damoiseaux et al, Ann Rheum Dis 2017
Estudio LR+ IFI LR+ EIA
Hagen 1998 3,5 3,8-4,5
Damoiseaux 2017 3,8-14,1 14,9-43,6
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Rentabilidad dx ANCA
Jennette et al, Kidney Int 1998
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Modificado de Gaffo et al, Rheum Dis Clin N Am 2010
Vasculitis Vasculitis LCC cutánea
Vasculitis IgA (Schonlein-H.)
Crioglobulinemia
Vasculitis vaso grande
Behcet
Conectivopatías LES, S. de Sjögren
Polimiositis/DM
Esclerosis sistémica/EMTC
Otras autoinmunes Esclerosis múltiple
Hashimoto
GMN post-infecciosa
S. de Goodpasture
E. Inflamatoria Intestinal
Artropatías inflamat. A. Psoriásica
Espondialoartopatías
A. Reumatoide
Infecciosas TBC
VIH
VHC
Pneumocistis jiroveci
Endocarditis bacteriana
Miscelánea Sarcoidosis
EPID
Fibrosis Quística
Cocaína, fármacos
Otras causas de ANCA
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
ANCAsPatrones IFI y correspondencias
Modificado de “Manual SER de Diagnóstico y Tratamiento de las ERAS”Rua-Figueroa et al, Madrid, 2012
Patrón IFI Diana celular Enfermedad
c-ANCA PR-3 GPA, GNPIS, Infecciones (EB, TBC..), Cocaína
BPI Fibrosis Quística
BPI, MPO, catepsina G EII, CEP, AR
p-ANCA MPO PAM, GNPIS, GEPA
Elastasa, lisozima, catepsina G, BPI EII, LES, Lupus-like, ES, HAI, AR, vasculitis por fármacos
Lactoferrina, lisozima, enolasa, actina, etc Infecciones parasitarias
a-ANCA MPO GEPA
Lactoferrina, lisozima, enolasa, actina, etc Lupus-like, vasculitis por fármacos, EII, AR
Elastasa Cocaína Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
GMNasociada a
endocarditis
Boils et al, Kidney Int 2015
La gran imitadora
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
GMN necrotizante ANCA negativa
• 10% (30% de vasculitis ANCA) • Algunos casos, Ac frente a LAMP2
• Otros isotipos ( > anti PR3, hasta 30%) 1
• Fenotipo diferente• < Frecuencia de hemorragia alveolar 2,3
• Peor pronóstico renal 4-6
1 Kelley et al, Proc Natl Acad Sci USA 20112 Chen et al, J Am Soc Nephrol 20073 Shah et al, Clin Rheumatol 2016 4 Boils et al, Kidney Int 20155 Eisenberger et al, Nephrol Dial Transplant 20056 Hung et al, J Formos Med Assoc 2006
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Recomendaciones determinación ANCAGrupo internacional de Expertos
Actualización 2017
Recomendación
1 Política de acceso: adherencia a directrices clínicas
2 Uso de EIA de alta calidad para PR3-ANCA y MPO-ANCA como screening de vasculitis-ANCA
3 Si alta sospecha de vasculitis de pq vaso y resultados negativos, usar IFI u otras técnicas alternativas En caso de “baja positividad”, repetir determinación o realizar IFI incrementaría sólo marginalmente la especificidad
4 No puede excluirse el dx de vasculitis-ANCA en base a negatividad de los resultados de PR3-ANCA o MPO-ANCA
5 Un resultado positivo contribuye al dx, no es dx en si mismo
6 Tener en cuenta los niveles de autoanticuerpos mejora la interpretación clínica del resultado Bossuyt et al
Nat Rew Rheumatol 2017
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Algoritmo ANCACambios Consenso 2017
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Determinación de ANCAsLo que los clínicos necesitamos
• Información en horas, en situaciones de emergencia
• EIA alta calidad
• Técnica/s usada/s y sus VPP/VPN
• Información completa, sólo en ocasiones? • 1º ELISA
• 2º Patrón IFI
• Ocasionalmente: otras especificidades Ag• Anti elastasa leucocitaria humana (cocaína)
• Información evolutiva Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Vasculitis PR3 vs
MPO
Lionaki et al, Arthritis Rheum 2012Cornec et al, Nat Rew Rheumatol 2016
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Vasculitis PR3 vs MPO
Vasculitis ANCA PR3 Vasculitis ANCA MPO
Epidemiología Norte EuropaAméricaAustralia
Sur de Europa Asia
Edad al dx 45-55 60-65
Anatomía patológica Vasculitis granulomatosa Vasculitis y fibrosis
Afectación orgánica Vías aéreas/senos Nódulos pulmonaresAfectación extensa
Renal Hemorragia alveolar Fibrosis pulmonar
Pronóstico > Riesgo de brote > Fallo inducción> Mortalidad > Riesgo de ERCA
Respuesta al tto > Respuesta a rituximab Respuesta similar RTX/CFM
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Biopsia renal GMN-ANCAInformación pronóstica
Berden et al, J Am Soc Nephrol, 2010
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Criterios ACR/EULARGranulomatosis con poliangeítis
Craven et al, ACR/EULAR-endorsed study to develop Diagnostic and ClassificationCriteria for Vasculitis (DCVAS), Clin Exp Nephrol 2013
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
ANCA en monitorizaciónMeta-análisis
Kemna et al, J Am Soc Nephrol 2015Tomasson et al, Rheumatology (Oxf) 2012
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ANCA en monitorización: GMN
Kemna et alJ Am Soc Nephrol, 2015
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
TratamientoAlgoritmo
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Novedades en tratamiento 3 áreas
• 1º Directrices EULAR/ERA-EDTA 1
• 2º Inducción • Alternativa con terapia ablativa anti-linf B: RTX 2,3
• Recurso a aféresis en enfermos críticos • MEPEX trial 4
• Recomendaciones KDIGO 5
• Bloqueo de IL5 en Churg-Strauss (mepolizumab) 6
• Se vislumbra prescindir de los GC: antiC5aR (avacopan) 7
• 3º Mantenimiento • Menos tóxico y más eficaz con RTX (MAINRITSAN) 8
1 Yates et al, Ann Rheum Dis 2016 2 Stone et al, N Engl J Med 20103 Joneset et al, N Engl J Med 20104 Jayne et al, J Am Soc Nephrol 20075 Beck et al, Am J Kidney Dis 20136 Wechsler et al, N Engl J Med 20177 Jayne et al, J Am Soc Nephrol 20178 Guillevin et al , N Engl J Med 2014
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Kettritz, Nat Rev Nephrol 2017
Bloqueo C5a
“a CLEAR argument”
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Recomendaciones EULAR/ERA-EDTA
• Consenso EULAR con sociedades europeas de nefrología• Multidisciplinar: oftalmólogo, inmunólogo, neumólogo..
• 15 recomendaciones con NE y GR • 10 con GR ”C” o “D”
• Manejo en centros de referencia
• Algoritmo basado en mejor evidencia disponible
• Papel de la aféresis
• Pauta de descenso de GC
• Definiciones precisas de enf. refractaria
• Evaluación de riesgo CV Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Agenda de investigación
• Criterios de diagnóstico y clasificación
• Identificación de biomarcadores
• Indicaciones de recurso a aféresis
• ECA de terapias biológicas para enfermedad refractaria
• ECA para granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
• Estudios de desenlace a largo plazo
Yates et al, Ann Rheum Dis 2016
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018