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Manejo de las Complicaciones de la
Diabetes Tipo 2
Dra. Isabel Eliana Cárdenas Guzmán
Internista- Endocrinóloga
Delegada ALAD por Bolivia
Simposio Guías ALAD
VIII Curso de Actuliación del Manejo del Paciente Diabéitco
Complicaciones de la Diabetes
Tipo 2
Microvasculares Retinopatía
Neuropatía
Nefropatía
Autonómicas: gastroparesia, alteraciones en la presión arterial, impotencia, vejiga neurogénica….
Macrovasculares EAC
Apoplejías
Claudicación intermitente
Complicaciones de la Diabetes
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN MANEJO
Previniendo las Complicaciones
de la Diabetes Tipo 2
Glicemia
Presión arterial
Lípidos
Riesgo Relativo de la Progresión de
las Complicaciones en Diabetes
DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.
RIE
SG
O R
ELA
TIV
O
Media de Hb Aic
Ganancia de 15.3 años de vida libre de complicaciones comparado con terapia convencional
Ganacia de 5.1 años de vida comparado con la terapia convencional
Beneficios a lo Largo de la Vida de la Terapia Intensiva (DCCT)
DCCT Study Group, JAMA 1996, 276:1409-1415.
*Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1C; UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853.
Disminuir A1C Reduce el RiesgoDe ComplicacionesReducció
n e
n e
l ri
esgo (
%)*
p=0.029
p=0.0099
p=0.052
p=0.015
p=0.000054
0
-10
-20
-30
-40
-50
-12
-25
-16
-34
-21
Cualquier punto relacionado con diabetes
Alt. microvasculares
IM
Retinopatía
Albuminuria a los 12 años
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Reducción de riesgo con 1% de Reducción
de HbA1c :
16%Falla cardiaca
43%Amputación / muerte por problemas
en vasos EEII
37%Ojos y enfermedad renal temprana
12%Apoplejía
14%Infarto de miocardio
21%Muertes relacionadas con Diabetes
Disminución de colesterol reduce la
Enfermedad Cardiaca en Pacientes con
Diabetes por encima del 55% !
1 2 3 4 5 600
20
40
60
80
100
Reducción
De riesgo
55%
Diabetes + simvastatina
Diabetes + placebo
Años de aleatorización
10
The risk of macrovascular and microvascular
complications in diabetes is strongly
associated with blood pressure
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).
Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243
Clasificación de los niveles de evidencia
PBRC 2008 12 of 39
Clasificación de los Grados de Recomendación
PBRC 2008 13 of 39
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Enfermedad Cardiaca
2 a 4 veces más riesgo de IAM y ACV
Principal causa de muerte en pacientes diabéticos
Alta incidencia al diagnóstico Sin evidente disminución del
riesgo con solo control de la glicemia.
Mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y arritmias
Compromiso Renal
Principal causa de Estadío Final de
Enfermedad Renal en naciones en desarrollo
27.2% pacientes en diálisis tienen DM tipo 2.
36.4% casos nuevos relacionados con
Diabetes.
Tendencia familiar
Nefropatía
Para reducir el riesgo o enlentecer la
progresión de la nefropatía
Optimizar el control de la glicemia (A)
Optimizar el control de la Presión Arterial (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.
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Enfermedad Renal
Cuándo y cómo se debe realizar valoración de función renal en una persona con DM tipo 2? Al diagnóstico a todos los pacientes con
creatininemia y cálculo de la filtración glomerular usando la formula del estudio MDRD (B)186 x cr. Sérica en mg/dl x 0,742 (para mujer)
x 1.210 (para raza negra)Se reporta en ml/min para 1,73 m2 superficiecorporal
Medir microalbuminuria también al diagnóstico (B) El daño renal se clasifica en etapas de la 1 a la 5
en base a la función renal y a la presencia de albuminuria (Recomentación de concenso)
Definición de Anormalidades en
la excreción de Albúmina
Categoría
Colección de
muestra (µg/mg
creatinina)
Normal <30
Microalbuminuria 30-299
Macroalbuminuria (clínica) ≥300
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S34. Table 13.
MICROALBUMINURIA
FALSOS POSITIVOS
EJERCICIO EN LAS 24 h
INFECCIONES
FIEBRE
MENSTRUACION
FALLA CORONARIA CONGESTIVA
MARCADA HIPERGLICEMIA
MARCADA HIPERTENSION
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Clasificación de la Enfermedad Renal
TFG ml/min
Etapa ERC
Normal (< 30) Micro (30-300)
Macro (>300)
90 1 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND
60 – 90 2 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND
30 – 60 3 ND improbable Posible ND Diagnóstico ND
15 -30 4 ND improbalbe NDImprobable
Diagnóstico ND
< 15 5 ND improbable ND Improbalbe
Diagnóstico ND
Albuminuria (mg/g de creatininuria)
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Enfermedad Renal
Cuándo y Cómo se inicia el manejo del daño renal de un paciente con DM tipo 2? Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos
con macroalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria >300 mg/g) (A)
Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con microalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria entre 30 -300 mg/g) (B)
En ambos casos se debe buscar la dosis máxima efectiva de IECA o ARA que se utiliza para hipertensión si es tolerada (Recomentación de concenso)
No se debe usar IECA o ARA en pacientes normalbuminúricos y normotensos (B)
No se debe usar la combinación de IECA y ARA (Contraindicación) No se debe agregar antagonistas del SRAA al tratamiento con IECA
o ARA (Contraindicación)
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Enfermedad Renal
Cuándo debe iniciarse un manejo conjunto de nefropatía diabética con el especialista? El medico general debe remitir al paciente al especialista
(internista, endocrinólogo, diabetólogo, nefrólogo) cuando la función renal esté por debajo de 60 ml/min (Recomentación de concenso)
Se debe remitir al paciente a nefrólogo cuando la TFG calculada es nor de 30 ml/min y/o la velocidad de reducción es mayor a 6 ml/min/año (Recomentación de concenso)
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---Complicaciones Oculares--
Mayor riesgo de cegera.
El tratamiento temprano es crítico.
Para reducer el riesgo de presentación o progresión : Optimizar el control glicémico (A)
Optimizar el control de la PA (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44
Retinopatía Evaluar a Adultos y niños de más de 10 años con DM
tipo 1 y más de 5 años de diabetes
Subsecuentes exámenes pora pacientes con Tipo 1 y
tipo 2
Debe repetirse anualmente por oftalmólogo u
optometrista
Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años)
Debe ser considerado en el seguimiento de uno o
mas exámenes normales
Se requiere exámenes más frecuentes si exsite
progresión de la retinopatía (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
Manejo de la Retinopatía
Referir al paciente prontamente ante cualquier nivel de
edema macular, retinopatía preproliferativa severa o
retinopatía proliferativa
Referir a especialista entrenado en manejo de retinopatía
diabética(A)
Fotocoagulación con laser está indicada
Para reducir la pérdida de visión en pacientes con
Retinopatía proliferativa de alto reisgo
Edema macular clínicamente significativo
Algunos casos de retinopatía no proliferativa severa (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
Evaluación para Retinopatía:Vijan S, et al JAMA 2000;238:889-896
Grupo de riesgo
Riesgo de
retinopatía
Sin evaluación Evaluación anual
Alto (Edad 45a.;
A1c 11%
86.1 22.4 10.1
Moderado
(Edad 65 a; A1c
9%)
49.4 2.7 1.2
Bajo (Edad 75 a;
Ac1 7%35.6 0.8 0.3
Riesgo de ceguera, %
PBRC 2009 27 of 39
Neuropatía Diabética y Daño nervioso
~50% tienen alguna forma de daño neurológico
Es más común a mayor tiempo de la enfermedad
El control glicémico puede prevenir o controlar el daño neurológico.
Neuropatía
Neuropatías periféricas:
Pérdida sensorial
Percepción del dolor
Dolor, parestesias
Pérdida de la sensibilidad, úlceras y heridas
ocultas
Posición/Sensibilidad vibratoria
Ataxia
Aumento del riesgo de caídas
Neuropatías
Neuropatías periféricas:
Motoneuronas
Neuropatía proximal motora
Dolor/anestesia
Dificultad en subir y bajar las gradas
Dificultad en mover las rodillas
Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
GastroIntestinales
Dismotilidad esofágica
Gastroparesia
Piloroespasmo
Diarrea, espasmo intestinal
Contractilidad vesicular alterada
Disfunción anorrectal, incontinencia
Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
Cardiovascular
Hipotensión postural
Taquicardia de reposo
IM indoloro
Respiratorias
Apnea del sueño
Neuropatías
Neuropatías autonómicas:
Genitourinarias
Disfunción vesical
Impotencia
Alteraciones en la eyaculación
Dismincuión de la lubricación vaginal,
Dispareunia
Neuropatías
Estrategias de prevención
Control glicémico
Dejar de fumar
Exámenes sensoriales regulares
Protección personal
Considerar revascularización
Tratamiento agresivo y seguimiento de
cualquier úlcera
EXAMEN DE LOS PIES
• Revisar los piés de los pacientes todas las consultas.
• Evaluar presencia de pulsos, temperatura, presencia de lesiones o micosis interdigital, presencia de callos o deformaciones
·Idealmente realizar evaluación por podólogo una vez identificados los problemas
Recomendaciones
Proveer autocuidado de los piés a todos los pacientes
con diabetes (B)
Aproximación multidisciplinaria en:
Pacientes con úlceras en los piés, piés de alto riesgo;
especialmente si hubo úlcera o amputación previas(B)
Referir a especialistas en cuidado de pies
Fumadores
Pérdida de la sensación protectora de los piés o
anormalidades estructurales
Historia de complicaciones previas en extremidades inferiores
Cualquier Problema en los Piés
Requiere Ayuda
RESUMEN
La Prevención es Más Relevante
que el Manejo de las
Complicaciones
ADVERTIR
• Dejar de fumar
• Cuidadosa atención a la dieta
• Reducción de peso y ejercicio
• Promocionar educación y
seguimiento con su equipo
médico en forma regular
• Evaluar el seguimiento de las
recomendaciones dadas
RESUMEN
Estas complicaciones pueden ser minimizadas!
Dx temprano de la DM
Monitorización de las complicaciones
Tratamiento agresivo de las comorbilidades
Aproximación de equipo – Acceso a múltiples
especialistas