Post on 07-May-2015
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
Introducción a la cirugía
•Generalidades, abordaje quirúrgico y complicaciones del abdomen
Castañeda Victoriano AlejandraFernández Solares Mireya
Arce Hernández Abraham IsrraelMuñoz Cuautle Manolo
Pared abdominalDivisión
Pared abdominalDivisión
Función de la pared abdominal
Contiene y protege los órganos del aparato digestivo
Su musculatura ayuda a la flexión anterior abdominal, colabora en la respiración accesoria, ayudar a la postura y al momento de la micción y defecación
Pared AbdominalLímites
Oblicuo Mayor (Externo) Oblicuo Menor (Interno) Transverso del Abdomen
Recto del Abdomen Piramidal
Pared AbdominalMúsculos de la pared anterior
Pared AbdominalDisección superficial
Pared AbdominalDisección media
Pared AbdominalDisección profunda
Pared ¾ partes superiores
1. Línea blanca bien desarrollada
2. Rectos derecho e izquierdo bien separados
3. Fascia del oblicuo mayor y aponeurosis débil o no existe
4. Presencia de ambas capas de la vaina del recto
Pared ¼ parte inferior
1. Línea blanca mal desarrollada
2. Rectos derecho e izquierdo muy cercanos entre sí
3. Fascia del oblicuo mayor fuerte y bien desarrollada
4. Solo existe capa anterior de la vaina del recto
Pared AbdominalComparación
De afuerahacia dentro
PielTejido subcutáneoAponeurosis AnteriorMúsculoAponeurosis PosteriorPeritoneo
Pared AbdominalPlanos
Pared AbdominalComparación
Pared AbdominalIrrigación
Arteria epigástrica superficial
Arteria epigástrica superficial
A. Epigástrica superior e inferior
• Intercostales inferiores (10 y 11) anastomóticas
A. Subcostal (rama anterior)
A. Lumbares anastomóticas
• Circunflejas iliacas profundas
A. Lumbares (4) anatomóticas
Pared AbdominalIrrigación
Pared AbdominalIrrigación
Pared inferior anteroexterna
A. Iliaca Externa
Pared AbdominalIrrigación
Vaina del Recto
Pared Abdominal Drenaje Venoso
Pared Abdominal Inervación
Perfora Músculos Anchos externos Inerva Oblicuo Mayor forma el NERVIO CUTÁNEO EXTERNO……..
Pared Abdominal Inervación
Penetran capa posterior de la vaina del recto y lo inervan Envían ramas perforantes a través de la capa anterior de la vaina Forman NERVIOS
CUTÁNEOS ANTERIORES
Nervio cutáneo anterior
Conducto inguinal En el adulto, el conducto inguinal es una grieta
oblicua que mide alrededor de 4 cm de largo.
Está localizada 2 a 4 cm arriba del ligamento inguinal entre las aberturas del anillo (inguinal profundo) y externo (inguinal superficial). El anillo inguinal subcutáneo se encuentra en la abertura de la aponeurosis del oblicuo mayor afuera y arriba de la cresta púbica, y el anillo inguinal profundo es una abertura de la fascia transversal que corresponde a la parte media del ligamento inguinal.
El conducto inguinal contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.
Ligamento inguinal (de Poupart) Ligamento de cooper Ligamento lacunar (de Gimbernat) Ligamento inguinal reflejo (de Colles)
(En ocasiones se incluye el ligamento pactíneo [de Cooper], que también está formado por las fibras tendinosas de los musculos oblicuo menor, transverso y pectíneo.)
En el triangulo inguinal es donde se producen las hernias inguinales directas
Ligamento inguinal de Poupart Esta es la porción inferior engrosada de la
aponeurosis del oblicuo mayor desde la espina ilíaca anterosuperior en la parte externa a la rama superior del pubis.
El tercio medio tiene un borde libre
Los 2 tercios externos se insertan firmemente en la fascia subyacente del psoasiliaco.
Ligamento Lacunar (de Gimbernat)
Esta es la porción más inferior del ligamento inguinal y está formada por las fibras del tendón del oblicuo mayor que surgen en la espina ilíaca anterosuperior .
Ligamento pectíneo (de Cooper) Es una banda tendinosa fuerte, gruesa,
formada principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y fibras aponeuróticas de los músculos oblicuo menor, transverso del abdomen y pectíneo y, con variación, la hoz inguinal.
Ligamento inguinal reflejo (de Colles)
Está formado por fibras aponeuróticas del pilar inferior del anillo externo que pasan superointernamente hacia la línea alba.
Area conjunta
Es la fusión de fibras de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras similares de la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen justo en donde se insertan en el tubérculo púbico
Triángulo de Hasselbach
Los limites de este triángulo que suelen describirse son:
Superoexterno: vasos epigástricos inferiores (profundos)
Interno: vaina del recto (borde externo) Inferior (o base): ligamento inguinal
CLASIFICACIÓN DE INCISIONES ABDOMINALES
División o corte metódico de las partes blandas con un instrumento cortante o bisturí
Importante
AccesibilidadSeguridad extensión
Líneas de langer
Consideraciones :Exposición esperada Consideraciones para el cierre Evitar sitios con incisiones previas
Tipos de incisiones
Longitudinal
Transversal
Oblicua
Incisión longitudinal medianaSupra umbilicales --- infra umbilicales
Gastrectomias totales o parciales
Porcion inferior de esofago
Útero
Vejiga
paramedianaInicia en el borde costal
Transversas Superior Media Incisión de Pfannenstiel
Estomago y páncreas
Cirugías sobre colon derecho-Colon descendente y sigmoides-Operaciones del intestino delgado-Hernia umbilical
Incisión transversalIncisión de Pfannenstiel
Incisión de Maylard
Incisión oblicua
Incisión de Kocher o subcostal
Incisión de Mcburney
Incisión de rocky Davis
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre?
SUTURA DE ADAPTACIÓN
Es aquella que puede responder a la movilidad de la pared y a los incrementos moderados de la presión intra-abdominal.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Materiales de sutura
CatgutBiológicos Seda Lino
1ra. Generación Absorbibles 2da. GeneraciónSintéticos No absorbibles
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Suturas absorbibles
Ac. Poliglicólico Dexon
1ra.Generación Poliglactin Vicryl
Lactomer Polisorb
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Suturas absorbibles
Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin2da.Generación Poligluconato Maxon
Absorción lenta Polidioxanona PDS
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
¿QUÉ SE DEBE SUTURAR?
- Peritoneo- Aponeurosis- Músculo- Tejido celular subcutáneo- Piel
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES
- Recuento de gasas y compresas- Colocación de las asas intestinales en
forma adecuada- Colocar el epiplón mayor por encima de
ellas.- Cambio de guantes- Revisión de hemostasia general y de los
bordes- Iniciar el cierre con el paciente bien
relajado y SIN PRISA
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
TÉCNICA:
La segunda en bloque único peritoneo-aponeurosis es la preferida para reintervenciones y situaciones en que no estén bien diferenciados los planos
CIERRE
Por planos o anatómico En bloque
anatómica se sutura en un primer plano el peritoneo y en un segundo la fascia.
SUTURA
El material empleado en la sutura tiene que ser cuatro veces más largo que la longitud de la herida ya que en el postoperatorioaumentará la distensión y es necesaria la adaptación
Tienen peores resultados que las suturas continuas, debido a la formación de espacios arrosariados con zonas de mayor estrangulación de tejidos
Continua Puntos separados o sueltos
Sutura continua en bloque.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
BASES PARA UN BUEN RESULTADO
- Cierre correcto.
- Conocimiento del paciente.
- Seguimiento postoperatorio.
CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN
CONCEPTO:Son aquellas que se colocan luego de la sutura habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.
- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.
- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.
CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNASe colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse y su morbilidad es menor.
- Puntos sueltos con material no absorbible Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.
- Sutura continua de ida y vuelta.
- Sutura de Smead-Jones.Doble toma a cada lado, una cercana al
borde yotra más alejada (doble polea).
CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA
Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio.
- Puntos totales múltiples con material no absorbible.Engloba todos los tejidos y se anuda en el exteriorsobre tubos de goma o silicona.
.- Suturas ajustables de retención.
CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS
En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.
- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.- Cierre en bloque y con puntos sueltos.
CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES
CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS
Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos losplanos de la cicatriz anterior.
- Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal.- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.- Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento.- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES COMPLICACIONES
Tipos de complicaciones de los traumatismos abdominales
1. Afección general a todo el organismo= (FMO),
2. Afección exclusiva del abdomen
Complicaciones generales
Están en relación con la respuesta del organismo a la agresión, y pueden producirse alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas.
Alteraciones hormonales
Aumento de las catecolaminas, (noradrenalina) que, además de sus efectos vasomotor y cardíaco, tienen una acción glucogenolítica, antiinsulínica y lipolítica.
Aumento de la ACTH, hormona del crecimiento que contribuyen igualmente a la obtención de energía.
Cambios en regulación secretora de la aldosterona y la ADH.
Aliteraciones inmunológicas
Se producen alteraciones de los NQ reduciéndose la quimiotaxis, y alterándose la actividad bacteriana intracelular.
Disminuciòn C3 y properdina 3, del SER con disminución de la alfa-2-glucoproteína y la fibronectina 4 y de la función macrófago/ monocito.
Existe una respuesta inmunológica específica con disminución de los linfocitos T, sobre todo CD4, así como de interleucina 2.
Como consecuencia de la respuesta del organismo a la agresión, se producen alteraciones en la coagulación, respiratorias, renales y cardiovasculares que desembocan, finalmente, en complicaciones sépticas y en el denominado FMO
FMO
Disfunción de varios sistemas orgánicos a causa de los diversos tipos de lesión (hipoxia, traumatismo, etc.) o de manera indirecta a los efectos de la sepsis.
Hasta principios de 1980 se consideraba que el FMO era la consecuencia de una infección con sepsis generalizada, y que la tasa de infecciones podría reducirse con la administración profiláctica de antibióticos.
ABCESO ABDOMINAL ====LAPE
1985 Morton demuestra que el drenaje de los abscesos abdominales no revertía el FMO.
Posteriores estudios demostraron que la infección podía ser causa del FMO, pero que también podía existir FMO sin infección.
En los pacientes con TAG produce es SIRS (Sx. de reacción inflamatoria generalizada. Esta reacción en principio es beneficiosa y muchos pacientes la superan tras la reanimación inicial. Sin embargo, otros pueden terminar desarrollando un FMO, con o sin infección
Factores patogénicos FMO
Consumo no reconocido de O2 dependiente del flujo
Isquemia tisular y la reperfusiòn , La lesión del intestino delgado La adherencia entre LPMN y células
endoteliales.
Complicaciones abdominales
HEMORRAGIA POSTOPERATORIA.
+ frecuente durante las primeras 24 h después de un TA, siendo normalmente las vísceras macizas el origen de la hemorragia, sobre todo el hígado.
Hipotensión, taquicardia, distensión abdominal o salida de sangre por los drenajes y disminución de la Hg
En el caso de los traumatismos hepáticos:
– Evitar seccionar los ligamentos hepáticos para conseguir una mejor compresión.
– Las compresas se deben retirar una vez corregida la coagulopatía, acidosis e hipotermia y, en general, no debe sobrepasar las 24-36 h, si queremos evitar los problemas sépticos y el FMO.
Las embolizaciones selectivas pueden ayudar en casos seleccionados, sobre todo si se decide realizar un tratamiento conservador no Qx.
Complicaciones de la herida: infección, fascitis necrosante y dehiscencia de la herida
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INFECCIÓN DESPUÉS DE TA :
Hemorragia Hipotensión, Tejidos desvitalizados,Contaminación por perforaciones intestinales o de IG PX. no preparados I Qx. prolongadas
TX: AB Y CIERRE DE PRIMERA INTENCIÓN
La fascitis necrosante es consecuencia de una herida infectada que no ha sido tratada adecuadamente. = dehiscencia de la herida y evisceración. Se origina una necrosis de la aponeurosis.
El Tx. 1.apertura de la herida y el desbridamiento amplio de toda la aponeurosis y el tejido muscular
A) Se muestra la coloración grisácea del tejido celular y la fascia necrótica de la pared abdominal. B) El divertículo perforado causante del cuadro
Síndrome compartamental abdominal
=SCA cuando la PIA está por encima de 20 mmHg.
El SCA es más frecuente en los traumatizados.
El traumatismo hepático es la principal fuente de hemorragia.
La mortalidad puede acercarse al 50% en muchos estudios.
Medida de la presión intraabdominal.
La medida normal de PIA es cero o menos. La PIA se puede medir directamente introduciendo un catéter en la cavidad abdominal y conectándolo a un manómetro o traductor. MÈTODOS ALTERNATIVOS :
Presión en estómago, vena cava inferior, recto y vejiga.El más utilizado es la medición en vejiga urinaria
Peritonitis y abscesos
Consecuencia de un retraso diagnóstico de una perforación de víscera hueca, una mala exploración quirúrgica, una mala técnica Qx. Malas condiciones del enfermo , tiempos de intervención prolongados que provocan una dehiscencia en una anastomosis intestinal.
PREVENCIÒN: no dejar sangre acumulada en la cavidad peritoneal,
eliminar los tejidos necróticos, drenar adecuadamente las secreciones para
evitar su acumulación realizar un lavado exhaustivo de la cavidad
abdominal.
Sy Sx. -4-5 dìa de la IQx.y consiste en fiebre, taquicardia, hiperventilación y leucocitosis.
Abdomen distendido y doloroso.
Dx. TC y la ecografía abdominal.
Tx. ABCESOS: el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía y la inserción de una sonda de drenaje.
PERITONITIS DIFUSAS : Tx. Qx. con lavado de la cavidad y drenaje de las colecciones.
Obstrucción intestinal
Después de la 1 ª semana Intolerancia a la alimentación
oral, la distensión abdominal y la falta de emisión de heces y gases.
Dx. Diferencial : obstrucción
mecánica y el íleo adinámico. La causa puede ser una hernia interna por rotura de mesos que no haya sido correctamente tratada durante la primera intervención o bridas postoperatorias.
Colecistitis alitiásica
Se puede producir en todos los pacientes graves, sobre todo si están con VMA y NPT .
El Dx. es difícil La fiebre, dolor en HD y leve ictericia son los datos clínicos más característicos.
La ecografía abdominal establece el Dx.
Las opciones terapéuticas empleadas son la colecistectomía (abierta o laparoscópica), o la colecistostomía percutánea.
GRACIAS