Post on 25-Sep-2018
Ana Aguilera Enfermera Nefrología CAU León
PERITONITIS: DESDE LA PREVENCIÓN AL SEGUIMIENTO. PAPEL DE LA ENFERMERÍA • Cómo prevenir • Como diagnosticar • Como tratar
! Muerte <5% ! Alteraciones estructurales y funcionales de la membrana ! Fracaso de la técnica y conversión a HD
Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508
Las infecciones siguen siendo la principal causa de salida de DP
─ Infecciones del OS del catéter (IOS) y túnel subcutáneo ─ Peritonitis
El mejor tratamiento para las infecciones: Prevención
Es mejor Prevenir que curar
Las enfermeras de DP son fundamentales para un programa con tasas de infección bajas
Intervenciones de Enfermería en la prevención de infecciones en DP
Cuidados
Educación
PERITONITIS: Como prevenir
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
Controlar, al menos una vez al año, la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter (Evidencia1C). (2017)
1. Cuidados del OS
Intervenciones:
1. Preoperatorio
2. Post-operatorio (0-30 días)
3. Periodos posteriores
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
1. Preoperatorio:
– Administración ATB antes inserción catéter (1A).
– Elección del sitio de salida en dirección caudal
– Detección portadores STF Aureus (2D) – Evitar traumas y hematomas en OS
– Apósitos en incisiones
– No cambiar apósitos en 3-5 días. "
"!"
La técnica de colocación y el diseño del catéter no influyen en las IOS
Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
"!"
2. Post-operatorio (0-30 días) — Curas semanales
— Técnica estéril en cambio de apósitos
— Enfermeras de DP
— Mantener seco y tapado
— Inmovilización del catéter
— Evitar ducha o baño
""Bender1F"H"et"al."Preven'on!of!infec'ous!complica'ons!in!peritoneal!dialysis:!best!demonstrated!prac'ces.!Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."
"!"
3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)
— Perfecto — Bueno — Equívoco — Infección aguda — Infección crónica — Orificio Traumático — Infección cuff externo
Clasificación del Orificio de Salida
Twardowski "
Zona externa
— Exudado — Tejido de granulación — Epitelización
Seno Características que lo definen — Dolor
— Color — Costra — Escara — Exudado — Hinchazón — Tejido de granulación
Twardowski"Z"and"Prowant"B."Clasifica'on!of!normal!and!diseased!exit?site!PDI.'Vol.'16'(1996).'Supplement'3"
Vigilancia Enseñanza
─ Personal de enfermería con las cualificaciones y la experiencia apropiadas (1C).
─ Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes
Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
"!"
3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)
" Lavado de manos
" Inmovilización del catéter
" Apósitos cubriendo el OS (opcional)
" Protección adecuada para el catéter y OS durante el baño o la natación.
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
Limpieza del OS al menos dos veces por semana y después de una ducha(Evidencia1C). (2017)
¿Povidona Iodada?
¿Mupirocina?
¿Agua y jabón?
¿Suero fisiológico?
¿Clorhexidina?
¿Gentamicina? ¿Ciprofloxacino?
¿Salino hipertónico?
¿Peróxido de hidrogeno?
¿Polihexanidadina?
¿Amuchina?
¿Cómo lo curo?
¿Povidona Iodada? ¿Agua y jabón?
¿Suero fisiológico?
¿Clorhexidina? ¿Salino hipertónico?
¿Peróxido de hidrogeno?
¿Amuchina?
¿Cómo lo curo? Effectiveness of different types of care for the peritoneal dialysis catheter exit site: a systematic review The application of an antiseptic to the peritoneal dialysis catheter exit site reduces infections and prevents the peritonitis that is a consequence of exit site infection; however, the results do not demonstrate the superiority of any one of povidone, chlorhexidine, hypochlorite or washing with soap. Ques'et'al.'Effec'veness!of!different!types!of!care!for!the!peritoneal!dialysis!catheter!exit!site:!a!systema'c!review!©!the!authors!2013!doi:'10.11124/jbisrirF2013F1088'.'
Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!Results!of!a!prospec've!randomized!trial. El uso de polihexanida es eficiente en la prevención de IOS, se infectan menos y tardan mas tiempo en presentar la primera infección.
Nuñez"Moral"et"al.!Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!results!of!a!prospec've!randomized!trial.!PDI."2014"May;34(3):271L7.""!
"
No se ha demostrado que ningún agente limpiador sea superior con respecto a la prevención de IOS (2017)
Mupirocina pomada/crema STF Aureus
Mupirocina pomada""
Catéteres Poliuretano
Gentamicina crema STF Aureus Pseudomona
Bernardini"J"et"al."Randomized!Double?Blind!Trial!of!An'bio'c!Exit!Site!Cream!for!Preven'on!of!Exit!Site!Infec'on!in!Peritoneal!Dialysis!Pa'ents.!J'Am'Soc'Nephrol'16:'539F545,'2005.'"
Ciprofloxacino solución ótica
STF Aureus Pseudomona
Diaria!
Montenegro"J"et"al."Exit?site!care!with!ciprofloxacin!o'co!solu'on!prevents!polyurethane!catheter!infec'on!in!peritoneal!dialysis!pa'ents.!PDI"2000;"20(2):209–14."
Diaria!
Profilaxis antibiótica tópica
Xu"G,"Tu"W,"Xu"C."Mupirocin!for!preven'ng!exit?site!infec'on!and!peritoni's!in!pa'ents!undergoing!peritoneal!dialysis."Nephrol'Dial'Transplant'2010;'25:587–92."
Diaria!
¿Cómo lo curo?
Recomienda la aplicación tópica diaria de crema o pomada antibiótica en el OS del catéter (1A)"
(2016)
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
"
""Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747"Philip"KamLTao"Li"et"al."ISPD"PeritoniNs"recommendaNons:"2016"update"on"prevenNon"and"treatment."Peritoneal"Dialysis"InternaNonal,"Vol."36,"pp."481–508""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
" La formación es imprescindible para conseguir que el paciente sea autónomo y autosuficiente para la realización de la DP.
" La formación es una herramienta eficaz en la reducción de infecciones.
" Los métodos de formación influyen en el riesgo de infecciones. (Basado en evidencia)
" Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes utilizando los principios de la educación de adultos. (Basado en opinión)
Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis patient training, 2006. Figueiredo AE, Bernardini J, Bowes E, Hiramatsu M, Price V, Su C, Walker R, Brunier G. A Syllabus for Teaching Peritoneal Dialysis to Patients and Caregivers. Perit Dial Int. 2016 11-12;36(6):592-605.
Pautas de la ISPD: Principios de la capacitación para efectuar DP 2006
¿Quién es la persona que aprende?
¿Qué debería enseñarse?
¿Dónde debería llevarse a cabo?
¿Cuánto debe durar el aprendizaje?
¿Cómo se debe enseñar?
¿Quién debe enseñar la DP?
Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"
(2016)
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"
(2016)
Guiar a la enfermer@ de DP en el proceso de ayudar y enseñar al paciente/cuidador en
el aprendizaje de las habilidades y conceptos, para que pueda realizar de
forma segura y efectiva, la DP.
5 días 3 horas Individualizar
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
"
""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
¿Quién es la persona que aprende?
"
""Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
Evaluación individualizada de la persona que aprende"
Adaptarse a su ritmo de aprendizaje"
Adaptar el plan de
enseñanza"
Estilos de aprendizaje
Barreras para el aprendizaje
Relación empática paciente/enfermera
Valoración de la persona que aprende "
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
"
""
¿Qué enseñar?
Folletos Muñecos o delantales de entrenamiento Medios audiovisuales Pizarras
2. Obligatorio Se debe aprender para sobrevivir
Deseable No son imprescindibles
Posible Información Importante
Practica supervisada Aprender haciendo
Repetición
Tiempos de descanso
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Lavarse las manos es clave para la prevención de infecciones
Evitar: — Joyas — Uñas postizas — Piel lesionada
Higiene de las manos
kit!Glow!Germ"
Las manos son el vehículo mas común de transmisión de microorganismos patógenos
"
""
Entrenamiento de los pacientes 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Cronograma
2. Realizar la DP de forma segura y técnica aséptica para la conexión
Reconocer la contaminación y que hacer
Cambios en balance hídrico, híper e hipotensión
Detectar, informar y actuar ante posibles complicaciones
Evaluación final 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
"
""
¿Dónde realizar el entrenamiento?
Hospital En casa del paciente
2. 2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
"
""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Tiempo > 15 h (independientemente de la cantidad de horas/día)
¿Cuánto debe durar el aprendizaje?
Fundamentos!del!aprendizaje!en!los!adultos,!Knowles!Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A!Syllabus!for!Teaching!Peritoneal!Dialysis!to!Pa'ents!and!Caregivers.!Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
Motivación interna
Orientados a la relevancia
Son prácticos
Orientados a objetivos
Les gusta ser respetados
Traen experiencias y conocimientos
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y ¿Cómo debe enseñar la DP?
"
""Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605."
La misma enfermera
Total atención al alumno en casa sesión
Evaluación formativa
Plan de estudios establecido
Enfermera con formación y experiencia apropiada. (Evidencia1C) (2016)
¿Quién debe enseñar la DP?
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Russo R. et al. Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32. Análisis de cumplimiento para conocer la necesidad de reentrenamiento. Mayor necesidad de re-entrenamiento: ! Los menores de 55 años ! Menor nivel cultural ! Menos de 18 meses en DP ! Mas de 36 meses en DP.
4.
Dong J, Chen Y. Impacto del procedimiento de cambio de bolsa en el riesgo de peritonitis. PDI 2010;30:440-7. Estudio de cumplimiento del procedimiento del intercambio. 6 meses después de comenzar DP ! La mitad de los pacientes no se lavaban las manos segun procedimento. ! Casi la mitad no comprobaban fugas en las bolsas ! 1/10 olvidaba la mascarilla. ! La mayoria tomaban atajos
Evaluación teórico-practica
Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
El reciclaje desempeña un papel importante en la reducción de errores. (Basado en opinión) (2016)
Guías de practica clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología. El 1º al mes de comenzar DP
¿Cuándo se debe re-entrenar a los pacientes?
A los tres meses. Una vez al año
ISPD!Posi'on!statement!on!reducing!the!risks!of!peritoneal!dialysis–related!infec'ons.!Piraino"B"et"al."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630"
DEPRESION!Depression!and!its!associa'on!with!peritoni's!in!long?term!peritoneal!dialysis!pa'entens.!Troidle!L!t!al.!!
Menor!mo'vación!debido!al!estado!de!animo!Menor!atención!y!mayor!riesgo!de!contaminación!!
Después de:
− Peritonitis y/o Infección de OS − Hospitalización − Contaminación − Alteración visual, manual, sensorial − Depresión
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Russo R. et al. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32.
Estudio en dos fases: • Cuestionarios a los pacientes (353) • Visitas al domicilio El 23% NO realizaban correctamente el IC * Asociación significativa entre cumplimiento y riesgo de peritonitis
Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."Peritoneal'Dialysis'Interna,onal,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747/pdi.2011.00057"Bernardini"J,"Price"V,"Figueiredo"A."Peritoneal"dialysis"paNent"training,"2006.""Bender1F"H,"Bernardini"J,"B"Piraino."PrevenNon"of"infecNous"complicaNons"in"peritoneal"dialysis:"best"demonstrated"pracNces."Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""
4. Visita domiciliaria
(2006)
Pueden ser útiles para: − Valorar las condiciones higiénico sanitarias del domicilio − Detectar problemas con técnica de intercambio − Adhesión a los protocolos. − Conductas de riesgo de infección.
Realizar visitas al domicilio como parte del cuidado general de los pacientes en DP. (Basado en opinión)
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos médicos
7. Mascotas
Recomendaciones dietéticas
La hipoalbuminemia es un factor de riesgo de peritonitis
Potasio
Impact"of"nutriNonal"status"on"peritoniNs"in"CAPD"paNents."Prasad"N"et"al."PDI'2007;'27:42–7.'Albumin"at"the"start"of"peritoneal"dialysis"predicts"the"development"of"peritoniNs."Wang"Q,"et"al"Am'J'Kidney'Dis'2003;'41:664–9."
Hypokalaemia:!an!independent!risk!factor!of!Enterobacteriaceae!peritoni's!in!CAPD!pa'ents.!Chuang"YW"et"al."Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1603–8.'Recurrent!and!relapsing!peritoni's:!causa've!organisms!and!response!to!treatment.!Szeto"CC"et"al."Am'J'Kidney'Dis'2009;'54:702–10.'Intes'nal!bacterial!overgrowth!in!CAPD!pa'ents!with!hypokalaemia.!Shu"KH"et"al.'Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1289–92."
6. Dieta
La hipokaliemia esta asociada con un incremento en el riesgo de peritonitis entérica.
Proteínas
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
Formación!
Estreñimiento!
Regular!el!patrón!intes'nal!
Evitar!estreñimiento!
Diarrea!
Evitar!!contaminación!
Extremar!higiene!de!manos!
Las bacterias en el colon migran a través del peritoneo visceral y entran en la cavidad peritoneal
7. Patrón intestinal
El estreñimiento severo y la diarrea, pueden estar asociados con peritonitis causadas por enterobacterias
(2016)
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
Vaciado peritoneal
7. Procedimientos invasivos
Profilaxis con antibióticos antes de: ! Colonoscopia (evidencia 2C) ! Histeroscopia (evidencia 2D) ! Biopsia prostática (evidencia 2D) ! Biopsia endometrial (evidencia 2D) ! Manipulación dental
(2016)
Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
8. Mascotas
Evitar que entren en la habitación donde se realizan los intercambios de DP
(2016)
Todos los programas de DP deben controlar la incidencia de peritonitis al menos una vez al año. Evidencia 1C
Programa de Mejora
Continua de la Calidad
Ratio de peritonitis 2016 1/42,96 episodios/paciente/mes Tasa = 0,20 episodios/paciente/año
Ratio de peritonitis 2017 1/26,1 episodios /paciente/mes Tasa = 0,30 episodios/paciente/año