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JORNADA CIENTÍFICACOMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALÍTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
SOCIEDAD ANDALUZA DE ANÁLISIS CLÍNICOS (SANAC)Antequera, 27 de Enero de 2011
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS
GASOMETRÍA ARTERIAL
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio de Análisis Clínicos
LABORATORIO DE URGENCIAS
AGÈNCIA
VALENCIANA
DE SALUT
DEPARTAMENT DE SALUT D’ALCOI
Hospital Virgen de los Lirios
ALCOI
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
La emisión de un informe del laboratorio degasometría arterial que incluyese la valoracióndel estado del paciente (oxigenación yequilibrio ácido-base) basada en criterios delanálisis de los gases sanguíneos.
Mediante la implantación de Reglas codificadasde resultados en función de la medida de PaO2
y los parámetros de la Ecuación de Henderson-Hasselbach.
OBJETIVO (I)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
TENER EN CUENTA: Los valores de gases
en sangre arterial deben interpretarse junto
con el resto de hallazgos del laboratorio y
los datos clínicos sobre el paciente.
OBJETIVO (II)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Punción arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilación).
Punción venosa (↓PaO2).
Exceso de heparina en la jeringa de extracción. No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extracción.
Burbujas aire en la muestra.
Muestra en contacto con el aire (sin tapón).
Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la extracción y el análisis.
Muestra refrigerada (transporte en frío, baño de agua con
hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (I)
Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
No agitar suficientemente la muestra.
No despreciar el espacio muerto de la muestra.
No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento
preventivo con la periodicidad necesaria.
Desconocimiento de la temperatura del paciente.
Desconocimiento de la FIO2 (Fracción inspirada de O2; 0.21).
Leucocitosis superior a 50.000 células/μL.
FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRÍA ARTERIAL (II)
Gasometría arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.1998
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Valoración de la oxigenación:
PaO2 presión parcial de oxígeno en sangre arterial (mmHg)
AaDpO2 gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg)
Valoración del estado de equilibrio ácido-base:
pH log negativo de la concentración de H+ en sangre arterial
PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg)
CO3H- concentración de bicarbonato en el plasma (mmol/L)
EBs concentración de base valorable del líquido extracelular(exceso de base estándar) (mmol/L)
PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
PARÁMETRO ARTERIAL VENOSA CAPILAR
pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.42 7.35 – 7.45
PaCO2 35 - 45 40 - 50 40 - 46
PaO2 93 - 105 30 - 50 40 - 100
CO3H- 22 - 26 24 - 28 22 - 26
EBs -2 - +2 -2 - +2 -2 - +2
VALORES DE REFERENCIA
PARÁMETROS ANALÍTICOS DE GASOMETRÍA ARTERIAL
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL
Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52
Función Respiratoria Equilibrio Ácido-Base
Hipoxemia Acidemia Alcalemia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) CO3H- () PaCO2 ( ) CO3H
- ( ) PaCO2 ()
ACIDOSIS METABÓLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABÓLICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PaCO2 (=) o () PaCO2 ( )
IR PARCIAL IR GLOBAL
pH (=) y CO3H- ( ) CO3H
- ( )
AGUDA
CRÓNICA CRÓNICA REAGUDIZADA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (I)
VALORES DE REFERENCIA de PaO2
93 – 105 mmHg
VALORES ACEPTABLES de PaO2
Neonatos 40 – 70 mmHg
Niños y Adultos hasta 80 mmHg
Mayores >70a hasta 70 mmHg
>80a hasta 60 mmHg
>90a hasta 50 mmHg
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN (II)
HIPOXEMIA: Es un déficit relativo de
tensión de O2 en la sangre arterial. Se
define como una PaO2 de <80 mmHg a
nivel del mar en un adulto que respira
aire ambiental (21% de O2).
GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenación
VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
(PaO2 Disminuida)
Con PaCO2 >45 mmHg
Hipoxemia Refractaria
Elevado (>20 mmHg)
En función del tiempo de
instauración: AGUDA, CRÓNICA,
CRÓNICA REAGUDIZADA
HIPERCAPNIA
PaCO2 >45 mmHg
Valorar sd. clínico
Rx Tórax
Espirometría
Gradiente Alveoloarterial O2
(AaDpO2)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
<60 mmHg
HIPOXEMIA
<80 mmHg
NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA
PaCO2 <45 mmHg
•Pat. con FiO2 ↓:- Altitud- Derrame pleural- Neumotórax
•Intoxicación por CO ú óxido nitroso
Con PaCO2<45 mmHg
SI
•Shunt
•Atelectasia
•SDRA
•TEP
Hay respuesta a la oxigenoterapia
Normal (<20 mmHg)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL
Origen EXTRAPULMONAR Origen PULMONAR
HIPOVENTILACIÓN + OTRO MECANISMO
NO
Pat. V/QPat. Difusión
•Neumonía
•Asma
•EPOC
•Neumopatíaintersticial
Hipoxemia Inspirada
Hipoventilación aislada
•Pat. neuromsc:- Sd. Guillain-Barré- Botulismo- Miastenia
•Depresión centro resp.:- Fármacos- Pat. SNC
•Obstrucción vía aérea sup.:- SAOS- Laringotraqueítis
•Deformaciones Torácicas
Por hiperventilación alveolar
INDICACIONES: Disnea,
Cianosis, Poliglobulia,
Neumopatía, EPOC, TEP,
SAOS, SDREA, Miopatía,
Oxigenoterapia
Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 81
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Para valorar el equilibrio ácido-base hay
que medir por lo menos dos de los tres
parámetros de la
ecuación de Henderson-Hasselbach
modificada para CO2 disuelto:
pH = pK + log ( )
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)
pK = 6.1
α = 0.03
[CO3H-]
PaCO2*
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Acidemia
Alcalemia
Metabólico
Respiratorio
pH = pK + log [CO3H
- ]
* PaCO2
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
10 24 48
CO3H- (mmol/L)
PaCO2 (mmHg)
20
40
80
pH=7.40
ALCALEMIA
ACIDEMIA
< 7.35
> 7.45
NORMALIDAD
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
TRASTORNO SIMPLE
CO3H- (mmol/L)
PaCO2 (mmHg)
10 24 48
20
40
80
10 24 48
20
40
80
HIPERCAPNIA
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIAHIPO-
CARBONATEMIA
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIA
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
INTERPRETACIÓN GRÁFICA
TRASTORNO MIXTO
CO3H- (mmol/L)
PaCO2 (mmHg)
10 24 48
20
40
80
10 24 48
20
40
80ACIDOSIS
HIPOCAPNIA
HIPER-
CARBONATEMIA
HIPO-
CARBONATEMIA
ALCALOSIS
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABÓLICA
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial
ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA D A N N
ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA D A A A
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N A A A
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA A D N N
ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA A D D D
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA N D D D
ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)
Informe de Laboratorio en la Gasometría arterial
ESTADO pH PaCO2 CO3H- EBs
ACIDOSIS METABÓLICA AGUDA D N D D
ACIDOSIS METABÓLICA SUBAGUDA D D D D
ACIDOSIS METABÓLICA CRÓNICA N D D D
ALCALOSIS METABÓLICA AGUDA A N A A
ALCALOSIS METABÓLICA SUBAGUDA A A A A
ALCALOSIS METABÓLICA CRÓNICA N A A A
ESTADOS FISIOPATOLÓGICOS
N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido
ESTIMACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)
GASOMETRIA ARTERIAL: Ácido-Base
VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
(pH, PaCO2, HCO3)
ANIÓN GAP
>20 mmol/L
PaCO2 >45 mmHg
ACIDEMIA
pH <7.35
ALCALEMIA
pH >7.45
Si PaCO2 <35 mmHg
•Salicilatos
•Insuf. hepatorrenal
•Alcohol
•EPOC con hepatopatía
HCO3 <22 mmol/L
ACIDOSIS METABÓLICA
PRIMARIA
-Diarrea-Acidosis tubulares-Hipoaldosteronismo
Con normocloremia
Compensación Respiratoria
HCO3 >26 mmol/L PaCO2 <35 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
ALCALOSIS METABÓLICA
PRIMARIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PRIMARIA
Con hipercloremia
-Cetoacidosis-Acidosis Láctica -IRA. IRC. Tóxicos.
ANIÓN GAP
<20 mmol/L
ACIDOSIS METABÓLICA
SECUNDARIA
Si PaCO2 <25 mmHg
ALCALOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
Si HCO3 >26 mmol/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
ALCALOSIS METABÓLICA
SECUNDARIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
SECUNDARIA
Si PaCO2 >45 mmHg Si HCO3 <22 mmol/L
Hipoventilación alveolar
•EPOC reagudizada
•Neumonía. Neumotórax.
•Depresión centro resp.
•Obstrucción vías aéreas
Compensación Renal
Si HCO3 >40 mmol/L
ALCALOSIS METABÓLICA
ASOCIADA
Compensación Respiratoria Compensación Renal
CLORO ORINA
>15 mmol/L
CLORO ORINA
<15 mmol/L
-Hipopotasemias-Hiponatremias-Mineralcorticoides
-Vómitos-Laxantes -Adenoma velloso
Si PaCO2 >60 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA
•EPOC con diuréticos o
con glucocorticoides o
con vómitos.
Hiperventilación alveolar
•Crisis ansiedad. Fiebre
•Asma, TEP.
•Estimulación centro resp.
•Anemia. Hipotensión.
Si COH3 <10 mmol/L
ACIDOSIS METABÓLICA
ASOCIADA
•Hepatopatía conAcidosis Láctica
•Sepsis
•Intox. Salicilatos
•EPOC con diuréticos o
con glucocorticoides o
con vómitos.
INDICACIONES:
Neumopatía,
Nefropatía,
Enf. Metabólicas,
Intoxicaciones
Enrique Ricart Álvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pág 82
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Objetivo:
Informe interpretado de gasometría arterial.
Automatizado.
Integrado en el sistema informático de gestión del laboratorio (SIL).
Permita realizar una orientación diagnóstica del estado del paciente
basada exclusivamente en el análisis de gases sanguíneos (y en su
contexto clínico).
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisión (C.A.R).
- Aplicación del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)
Se definen 34 reglas de correlación, de la información existente en el SIL:
- Datos demográficos (sexo, edad).
- Resultados del análisis de gases sanguíneos en un gasómetro.
Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometría (SIL):
- ESTOXI
- ESTEAB
- GPRECA
Con la validación facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R,
se ejecuta la serie de acciones automáticas que se traducen en la
emisión del informe de gasometría mediante la generación de uno
de los comentarios codificados de resultados en cada una de las
pruebas ficticias.
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIÓN (C.A.R)
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALIDACIÓN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALIDACIÓN FACULTATIVA
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
VALORACIÓN DEL ESTADO DE OXIGENACIÓN
según PaO2 (en mmHg)
HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71
HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61
HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45
HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N)
PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD
(Descartar ACIDOSIS METABÓLICA y ALCALOSIS METABÓLICA Mixtas).
Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la pérdida de CO3H-)
y vómitos (ALC METAB, pérdida ácidos).
Hay notable depleción de volumen. Se sospecha cuando los valores ácido-básicos son demasiados normales para el cuadro clínico.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (I)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa)
Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides odiuréticos o vómitos graves (ALC MET).
pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABÓLICA compensada (o viceversa)
Causas: Hepatopatía grave o sepsis (ALC RES) con acidosis láctica (AC MET).
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (II)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A)
ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta
Causas: de hipoventilación: enf. pulmonares o cardíacas.
pH (D) pCO2 (N) CO3H- (D)
ACIDOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Cetoacidosis diabética. Diarrea grave. Acidosis láctica.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (III)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (D) pCO2 (D) CO3H- (D)
ACIDOSIS METABÓLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ó ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente
Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. hepática y renal combinada. Ingesta reciente bebidas alcohólicas. EPOC (AC LAC) con hepatopatía grave,embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabética compensadaen parte. EPOC con edema pulmonar.
pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N)
ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hipoventilación: enf pulmonares (neumonía, neumotórax) y cardíacas (paro cardíaco). Depresión del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barré.EPOC reagudizada.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (IV)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (D) pCO2 (A) CO3H- (D)
ACIDOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA
Causas: EPOC (AC RES crónica) con diarrea grave (AC MET aguda). Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal osepsis añadida. Paro cardíaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) conhipoxemia (AC LACT).
pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A)
ALCALOSIS METABÓLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIACompensada de forma incompleta ó ACIDOSIS RESP coexistente
Causas: reducción de la hipercapnia por ventilación mecánica. EPOC en tratamientocon diuréticos, esteroides o con vómitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (V)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (A) pCO2 (N) CO3H- (A)
ALCALOSIS METABÓLICA Aguda (Descompensada)
Causas: Vómitos. Obstrucción duodenal, pilórica.
pH (A) pCO2 (D) CO3H- (D)
ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS METABÓLICA compensada de forma incompleta
Causas: corrección rápida de una AC MET grave (como intox salicilatos).Sepsis con vómitos.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VI)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N)
ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)
Causas: de hiperventilación: crisis de ansiedad; dolor agudo.
pH (A) pCO2 (D) CO3H- (A)
ALCALOSIS Mixta METABÓLICA y RESPIRATORIA
Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) ytransfusión masiva y aspiración nasogastrica (ALC MET). Embarazo con vómitos. Hepatopatía crónica en tto. con diuréticos. Paro cardiopulmonartratado con bicarbonato y ventilación mecánica. Coma hepático o intox.barbitúricos con ventilación mecánica y tto. con álcalis.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido
VALORACIÓN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (VII)
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
COMENTARIOS INTERPRETATIVOS
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial
Herramienta útil para la seguridad del paciente.
Representa el principal mecanismo de comunicación
entre el laboratorio y los servicios clínicos.
Aceptación por parte de los facultativos, al brindarles
una orientación diagnóstica.
Al profesional del laboratorio le facilita la validación de
la gasometría arterial.
Permite que el facultativo analista tenga una mayor
participación en el proceso de información clínica.
CONCLUSIONES
Informe de Laboratorio en la Gasometría Arterial