COMA

Universidad Nacional Experimental

Francisco de MirandaPrograma: Medicina

Área: Ciencias de la SaludNúcleo: Punto Fijo-Edo Falcón

Integrantes:Victor GómezWinifer CasertaJavier ChirinosCris TubiñezMaría Rodríguez

El coma Conocido como un estado vegetativo

persistente, está vinculada con la inconsciencia profunda. El estado vegetativo persistente no es lo

mismo que muerte cerebral. Una persona en un estado de coma está viva pero es incapaz de

moverse o responder a su entorno.

Víctor

ConscienciaSe define, en términos generales, como el conocimiento inmediato que el sujeto tiene de sí mismo, de sus actos y reflexiones; es un estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de sí mismo y su entorno.

Alteración en los contenidos de la consciencia

Comprende las funciones mentales cognitiva y afectiva:

Parciales: por lesiones focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia)

Globales: hablándose de demencia cuando el curso es crónico y de síndrome confusional, si es desarrollo agudo (horas o semanas) suele acompañarse de disminución del nivel de consciencia.

Alteración en el nivel de consciencia o alerta

 Constituyen clínicamente un espectro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos cuatro situaciones puntuales:Alerta: es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueño fisiológico. Usualmente es considerado el estado normal de una persona en la cual es fácilmente de despertar sin ninguna alteración.

Obnubilación o letargo: se trata de una reducción leve o moderada del estado de alerta es considerado como un déficit de atención en donde el paciente se distrae fácilmente durante la exploración.

.Estupor: el sujeto está permanentemente dormido y sólo se consigue obtener de él algún tipo de respuesta (no más de un gruñido, alguna palabra incoherente o la ejecución de una orden sencilla) mediante estímulos vigorosos generalmente dolorosos y repetidos.

Estructuras relacionadas con la consciencia

• Hipocampo: es una estructura cerebral ubicada en el interior del lóbulo temporal , su principales funciones son la memoria, la regulación del comportamiento y las referencias espaciales.

Estructuras relacionadas con la consciencia• Cerebelo: Es una región del encéfalo que se ubica detrás

del tronco encefálico y debajo del lóbulo occipital de los hemisferios cerebrales. En su parte externa, está formado por una sustancia gris y en la interna por una sustancia blanca. Su función principal es integrar las fibras sensitivas y las fibras motoras , se relaciona con dirigir la actividad motora del individuo. Controla movimientos musculares amplios  (motricidad gruesa) como caminar, y otros más específicos (motricidad fina) como poner la llave en la cerradura o enhebrar una aguja.

Estructuras relacionadas con la conciencia

La amígdala: Conjunto de núcleos de neuronas localizadas en la profundidad de los lóbulos temporales, forma parte del sistema límbico y su papel principal es el procesamiento y almacenamiento de reacciones emocionales.

Establecimiento de la clasificación del coma:

Síndrome ComatosoEstado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a

estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de una urgencia médica.

Estructuras relacionadas al síndrome comatoso

Para mantener un nivel de consciencia normal es necesario la integridad de dos estructuras:*La corteza cerebral*El sistema reticular Activador

Winifer

Estructuras relacionadas al síndrome comatoso

Sistema de alerta a) La función normal de la corteza requiere un

adecuado funcionamiento de estructuras sub corticales: sistema reticular activador ascendente (SRAA)

b) SRAA esta formado por grupos celulares que se hallan distribuidos en: Mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo y tálamo, desde allí se proyectan ala corteza , a partir de esto se activa.

Estructuras relacionadas al síndrome comatoso

C) Existen dos vías anatómicas del SRA1) Vía directa: se origina en el diencefalo y se

proyecta ala corteza (intervienen varios neurotransmisores)

2) Vía indirecta: Se origina en el mesesencefalo , releva al tálamo y se proyecta ala corteza

Por lo tanto la integridad funcional y anatómica de este sistema permite mantenernos alerta y con adecuado nivel de atención.

Causas que originan el síndrome comatoso

Neurológicas

Causas que originan síndrome comatosoMetabólicas 60%

Signos y síntomas del comaSignos:• Se aprecian sonidos vocales limitados o no se

precia ninguno• El movimiento es principalmente del resultado de

los reflejos• No tienen ciclo vigilia sueño• No abre los ojos ni con estímulos• No habla ni se mueve por si mismo.• Posturas de decorticacion y descerebración.

Signos y síntomas del comaNivel de lesión Signos clínicos

Signos y síntomas del coma1 isocoria2 Midriasis3 Miosis 4 Anisocoria

Signos y síntomas del ComaSíntomas del coma• Inconsciencia resistente a estímulos externos

( Dolor, tacto, sonido)• Movimientos espontaneo en el cuerpo (temblores,

convulsiones)• Signos meníngeos (rigidez d la nuca)• Alteraciones oculares.

Javier

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso

1 - Se clasificara el nivel de consciencia aplicando la escala de Glasgow

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso2 -Respuesta pupilarfundamental para realizar la valoración inicial y seguir la evolución posterior. En general• Alteraciones pupilares + coma: lesión estructural• No alteración pupilar + coma: tóxico o metabólico1. Tamaño2. Simetría3. Respuesta a la luz y dolor

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso

Signos

• Isocóricas, mióticas, normorreactivas

• Isocóricas, mióticas, arreactivas

• Isocoricas, intermedias, arreactivas

• Miótica, unilateral, reactiva• Isocoricas, midriáticas,

arreactivas• Midriasis arreactiva

unilateral

Significado probable

Encefalopatía metabólica, opiáceos, organofosforados y lesión diencefalicaLesión protuberancialLesión, o de la cadena simpática cervical

Lesión bulbo medular Lesión bulbo, encefalopatía anoxica, fármacosHerniación del uncus. Hemorragia subaracnoidea.

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso3- Patrón respiratorio: Respiración de cheyne stokes

Respiración irregular, se interrumpe por completo durante 15 seg, a continuación es perceptible y muy lenta, luego se hace rápida y mas intensa gradualmente, y al final nuevamente vuelve a interrumpirse. Durante este ciclo respiratorio, que dura aproximadamente un minuto, el paciente hace unas 30 acciones de respiración” patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso• Respiración neurogena central o de Kussmaul

La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación  con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso• Respiración de Cheyne-Stokes• Lesión diencefálica o hemisférica bilateral de origen

estructural o metabólico

• Hiperventilación neurógena central• Lesión mesencefálica o protuberancial alta, en ausencia de

hipoxemia o acidosis grave

• Respiración apnéustica• Lesión protuberancial baja

• Respiración de Biot o atáxica• Indica lesión bulbar.

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso4- Reflejos del tallo cerebral

a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)

b) Reflejo oculovestibular

c)Reflejo corneal

d) Reflejo nauseoso

e) Reflejo tusígeno

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoReflejo óculo- cefálico (Ojos de muñeca)

Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza.

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).

Cris

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatoso

Reflejo oculovestivular

Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo)

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoReflejo corneal

• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.

• Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto

Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)

Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoReflejo Nauseoso Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.

• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) • Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)

Reflejo Tusígeno• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) • Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoRespuestas motoras • Al dolor • Localización• De retiro• Flexión anormal• Extensión anormal• Respuesta plantar

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoPostura de decorticacion • Flexión de brazos, extensión de piernas

• Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho

• Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas

• Tallo cerebral preservado

Técnicas semiológicas para la exploración del síndrome comatosoPostura de descerebración

• Extensión de las piernas y los brazos

• Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del Tallo cerebral

Manifestaciones clínicas de las alteraciones de la consciencia • Estado Vegetativo (coma vigil, estado apalico)El paciente mantienen la vigilia pero hay un trastorno severo del conocimiento, cuando se prolonga por mas de un mes se habla de estado vegetativo persistente.

Criterios para el diagnostico del estado vegetativo• Preservación de la vigilia con ausencia del

conocimiento• Preservación del ciclo del sueño vigilia• Fuera de apertura ocular• Preservación funciones troncales

Manifestaciones clínicas de alteraciones de la consciencia

• Mutismo aquinetico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente esta inmóvil con ausencia absoluta de expresión oral sin movimientos oculares espontáneos.

Se debe a lesiones septales que comprometen la integridad reticulocorticar a nivel del diencefalo ventral.

• Estado de consciencia mínimo: Existe un grave trastorno de consciencia, pero puede demostrarse una mínima capacidad de conciencia .

Manifestaciones clínicas de alteraciones de la consciencia

• El síndrome del cautivismo (enclavistamiento o locked in síndrome):

Se debe a infartos bulbo protuberanciales ventrales que causan diplejía facial , parálisis de los nervios corticales inferiores y cuadriparesia , el paciente no se mueve, solo moviliza los ojos.

Clasificación del comaPor Lesiones Traumatismos Craneal Encefálico y Supratentoriales:

Hemorragia epidural y subdural Hemorragia parenquimatosa Infarto cerebral Tumores primarios o metastásicos Abscesos intraparenquimatosos o subdurales Apoplejía pituitaria

María

Clasificación del comaPor Lesiones infratentoriales Por Lesiones infratentoriales

Hemorragia del puenteInfarto del tronco encefálicoInfarto cerebelosoHemorragia cerebelosaAbsceso cerebelosoHemorragia epidural y subdural cerebelosaTumores de la fosa posterior

Clasificación del comaPor reacciones metabólicas:

MeningoencefalitisHemorragia SubaracnoideaEstado epiléptico o coma postcríticoAnoxia o hipoxia cerebralHipoglicemia, Hipertermia, hipotermiaEncefalopatías: hepática, urémica, hipertensiva,

carenciales.Trastornos iónicos y del equilibrio ácido-básico

(acidosis láctica, cetoacidosis diabética, uremia).Trastornos endocrinos (descompensación diabética)

Clasificación del comaPor intoxicaciones (fármacos , comas inducidos)

Intoxicaciones por barbitúricos, organofosforados, benzodiacepinas, opio y derivados.

Abuso de drogas.Alcoholismo.

Coma UrémicoEl coma urémico es la manifestación terminal de la insuficiencia renal aguda o crónica y puede precederse de precoma.

Coma Urémico • La fisiopatogenia del coma urémico no depende

exclusivamente de la tasa de azotemia sino de algunos factores concomitantes, como los desequilibrios electrolíticos donde la hipocalcemia y la hiponatremia tienen especial valor en la determinación de los síntomas comatosos, en el shock periférico, la hipoxia cerebral consecutiva, y en la retención hídrica global que engendra el edema cerebral, como en el coma de la encefalopatía hipertensiva.

Coma Hiperosmolar El coma hiperosmolar ( CH ) es la manifestación más severa de la diabetes no insulín-dependiente, caracterizado por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina una hiperglucemia importante, diuresis osmótica, deshidratación y una situación de hiperosmolaridad secundaria.

Coma hiperosmolar Los pacientes en coma hiperosmolar presentan una serie de signos clínicos derivados de una deshidratación severa, tales como alteraciones hemodinámicas (taquicardia, hipotensión o shock), neurológicas (disminución del nivel de conciencia - estupor o coma , hipotonía muscular, convulsiones y coma, reflejos patológicos Babinski -, parecías, fasciculaciones, afasia, etc.).

Coma hiperosmolarEl cuadro clínico se desarrolla en días o semanas con un progresivo descenso en la ingesta de fluidos y deterioro progresivo del nivel de conciencia, desarrollándose todo este cuadro en un sujeto que usualmente no tenía historia de diabetes. Estos pacientes pueden presentar trastornos en la respiración, que puede ser superficial o incluso presentar depresión respiratoria.

Escala de Glasgow

Escala de Glasgow • Paciente normal 15• TCE leve: 14 -15• TCE moderado: 9 - 13• TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere:

Intubación y reanimación inmediata.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN