CURSOAEAGRANADA´08

COLOCACIÓNDELPACIENTEYPORTALES

Dr.GonzaloCouceiroSánchezHospitalSantaTeresa‐USPACoruña

PREVIOALACOLOCACIÓN

‐Pacienteenmesadeoperaciones

‐Anestesiageneraly/oplexointerescalénico

‐Últimorepasodelahistoriaclínica:

Antecedentespersonales

Anamnesis Exploración:fijarseenlossignosmásllamativos

Exploracionescomplementarias

PREVIOALACOLOCACIÓN

Exploraciónbajoanestesia•  Aumentoderotaciónexterna¿roturasubescapular?

•  Aumentoderotacióninterna¿roturaposteriordelMR?

•  Capsulitisretractil•  Patologíalabrum:chasquidos•  Inestabilidades

POSICIÓNDELPACIENTE:DECUBITOLATERAL

Voltearalpacientesobreelladonoquirúrgicotraslaanestesia(elanestesistavigilalacabeza,elcirujanoelresto)

Soportesdelpaciente:•  Posteriores:Nalgasyescápulaosoportescontinuos•  Anterior:tóraxinferiorApoyodecabezaApoyoentrepiernasSoportedebrazo

POSICIÓNDELPACIENTE:DECUBITOLATERAL

COLOCACIÓNDELMIEMBROSUPERIOR:‐Abducciónde25‐45º

‐Flexiónde15‐20º‐Traccióncutáneaconundispositivo

ancladoalamesaoaltecho.

‐Pesode3a5kg.

INCLINACIÓNPOSTERIOR20‐30º

(glenoidespp.alsuelo,acromionparalelo)

POSICIÓNDELPACIENTE:DECUBITOLATERAL

•  Mantenerhombroycabezaenunaangulaciónpróximaa90ºparaevitarlesionesdelplexocervical

•  Enindividuosdelgados3kgdetracción,enobesos‐fuertes4‐5kg.

•  Trascolocacióndepañosdejarbuenosmárgenesalrededordelhombro

•  Importantelaangulaciónposteriordelpaciente

POSICIÓNDELPACIENTE:SILLADEPLAYA

•  Pacienteenlíneaconlamesaconelhombroafectoporfuera.Mejorsihayapoyodecabeza.

•  Respaldoa60º:acromionparaleloalsuelo

•  Piernashorizontalesoalgoelevadas.

•  Facilidadparalacirugíaabierta.

•  Tracciónsimilaradecúbitolat.omenor(dejarmargenparalamovilización)

COLOCACIÓNDEMATERIAL

 TORRECONMONITOR:Enfrente(sueleserelladocontralateral)

 ANESTESISTA:Engeneralalacabeceradelpaciente(enlaposturaensilladeplayasecolocadelladonooperado).

 INSTRUMENTISTA:Próximoalcirujanohacialospiesdelpaciente

 AYUDANTE:Aunladodelcirujano(varíasegúnlosportalesutilizados)

Loprimeroymásimportanteessituar,previoalacirugíalospuntosdereferenciaÓSEOS:

•  Contornodelacromionyespinadelaescapula•  Tercioproximaldelaclavícula•  Apófisiscoracoides

Apartirdeaquípodremosmarcarlosportalesbásicosenlaartroscopiadehombro

PREVIOALOSPORTALES

PREVIOALOSPORTALES

  Tensiónarterial<100mmHg  Equipobásicopreparado:

 Optica30º Sinoviotomoyfresa Ganchopalpador Coagulación(vapor.,electr…)

  Equipoespecífico  Infiltracióndesueroc/sadren.

PORTALESBÁSICOS1.  POSTERIOR2.  ANTERIOR3.  LATERAL

OTROSPORTALES  ANTERIORES:anteroinferior  (alas5enpunto),anterolateral  LATERALES:lateralanterior(SLAP),lateralsuperior  POSTERIORES:posterolateral(alas7),Wilmington  SUPERIORES:Neviaser

COLOCACIÓNDELOSPORTALES

PORTALPOSTERIORInicial;fácildelocalizar.Sebuscaelpuntodondemássedeprimelapielbajolaesquinaposterolateraldelacromionysedirigehacialaapófisiscoracoides.Suelecoincidirconladivisiónanatómicadelinfraespinosoyredondomenor.•  Anivelglenohumeral:Penetraentrerodeteposteriorycabeza.Facilitasulocalizaciónlasrotacionesytraccióndelbrazo.¡Ojoconlayatrogenia!Lesionesencartílagoohueso.Avecesesdifícillaentrada•  Anivelsubacromial:Retiraróptica,colocartrocarhaciaelespacioymoverensentidomedio‐lateralparahacersesitio

COLOCACIÓNDELOSPORTALES

PORTALANTERIOREntreelbordeanteriordelacromionylacoracoides.PuedeutilizarseunavarilladeWissinger(técnicadentro‐fuera)oseintroduceunaagujaanteriorbajovisióndirecta(tec.Fuera‐dentro).Puedeayudarlapalpaciónconundedoqueabombaelespacio.Sesaleenuntriánguloformadoporbíceps,subescapularyrodeteglenoideo.¡OJO!N.musculocutáneoa1cmmedialy2‐3cm.distalacoracoides.

Variaciones:‐labrum:másalto‐acromioclavicular:másmedial‐dejarmargensi2ºportalant.

COLOCACIÓNDELOSPORTALES

B

SB

L

PORTALLATERALSesitúaa2‐4cmlateralalbordeacromial.Opuestoalángulo

espinoclavicularSóloseusaparaelespaciosubacromial.

¡Ojo!Nervioaxilara5cmlateral.

COLOCACIÓNDELOSPORTALES

COLOCACIÓNDELOSPORTALESOTROSPORTALES

ANTERIORES:  anteroinferior(alas5enpunto):paralesionesdelabrumanteroinferior.Pasalateralan.

musculocutáneo(2cm.)ysuperolateralan.axilar(2cm.)anterolateralLATERALES:  lateralanterior(pararoturasant‐sups.delabrum‐SLAP).AtraviesaelMR.  lateralsuperior(pegadoalbordelateralacromial,anclajesenroturasdeMR)

POSTERIORES:•  posterolateral(alas7),2cminferioralportalposterior.•  Wilmington(1cmlateralyanterioraportalposterior, pararoturasdelabrumposterosuperior)

SUPERIORES:  Neviaser:enelcentrodelánguloqueformanespinaescapularyclavícula;muyútilparasuturasdeMR;elnerviosuprascapularestaa3cm.

SECUENCIADEEXPLORACIÓN

SUELOGLENOHUMERAL:Inserciónbíceps,LGHS,subescapular,recesosubescapular,LGHM,labrumanteroinferior,LGHI,recesoaxilar,labrumposterior‐superior

TECHOGLENOHUMERAL:Bícepsysurcobicipital,caraarticulardeMR

ESPACIOSUBACROMIAL:Zonaanterior(articulaciónAC,ligamentocoracoacromial,acromionanterior),Manguitorotador,restoacromion