Colgajos fasciocutáneos de la pierna

DRA. TATIANA PAZMIÑO

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS

DE LA PIERNA

INTRODUCCIÓN

Procedimiento qx cubrir pérdidas de sustancia de pierna.

Fascioadiposo y fasciocutáneo.

Daños vasculares y tegumentarios disminuyen. CF en isla con pedículo vascular secundario a los colgajos con pedículo reticulado.

INTRODUCCIÓN Mejor cobertura

Min morbilidad cutánea y vascular

Evolución Enfoque Qx

Antes de recurrir colgajos a distancia, dejan secuelas, estudiar posibilidades de

revestimiento contiguo a lesión.

INTRODUCCIÓN

Doppler

Flujo arterias septocutáneas y perforantes adyacentes

Territorios de perfusión

INTRODUCCIÓN

Colgajo en isla, una autoplastia.

Movilizarse según necesidades.

Colgajo “a la carta”

Conocimiento vascularización tegumentaria

CRITERIOS DE DEFINICIÓN

Vascularizacion Fasciocutánea Varía según regiones cuerpo

Planos, unidades vasculares

Arterias

Cutáneas

Redes anastomóticas periaponeuróticas, hipodérmicas, dérmicas

Valor hemodinámico variable

Vascularizacion Fasciocutánea

Pierna Sistema

periaponeurótico

Aporte arterial Mitad superior, a. musculocutáneas

Mitad inferior, a. fasciocutáneas

Ind. A. neurocutáneas

Continente (aponeurosis, fasias)

Contenido (aporte vascular

CONTINENTE

Aponeurosis

Lámina subaponeurótica (continuidad fasias conjuntivas intermusculares).

Lámina supraaponeurótica

(2 fascias).

Orificios aponeuróticos.

CONTENIDO Red vascular anastomótica

Arterias cutáneas directas. Arterias musculocutáneas. Arterias fasciocutáneas. Arterias neurocutáneas.

Arterias cutáneas directas

Pasan nivel segmentario al subcutáneo, corto trayecto subaponeurótico.

Arterias musculocutáneas (perforantes) Nacen arteria muscular, atraviesan cuerpo

muscular perforándolo o de ramificación intramuscular.

Atraviesan aponeurosis, liberan ramas Tercio superior pierna.

Arterias fasciocutáneas (septales).

Nacen arteria tibial anterior. Entre cara interna tibia, TA,

ECDP y MP en TIA. Perónea, entre FPDG y DP,

luego TIE, entre MP y S. Tibial posterior, entre

sóleo y FLC. Luego aponeurosis.

Arterias nuerocutáneas Refuerzan sistema

anastomótico. Aporte vascular cutáneo. Nervios sensitivos

superficiales. EV. Retorno venoso.

Drenaje venoso Concomitante. Etapa

periaponeurótica. Menos colaterales. Drenaje sistemas

safenos interno, externo y comunicante.

Red anastomótica capilar.

Capilares directos en espiral y bandas.

Capilares escalera o red. Shunts arteriovenosos.

Fascias rutas vasculares

APLICACIÓN QUIRÚRGICA

Complejo aponeurótico,parte

revestimiento cutáneo.

Complejo aponeurótico,

entidad anatómica

Colgajo cutáneo fascioaponeurótico

Colgajo fasciofacial o

fascioaponeurótico

EMPLEO DE LOS COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS

SEGÚN LA ESTRUCTURA

Colgajo fasciocutáneo Colgajo fasciosubcutáneo Colgajo fasciocutáneo con pedículo fascial. Colgajo en isla con pediculo vascular

COLGAJO FASCIOCUTÁNEO

Cutaneoaponeurótico. Dermis, hipodermis,

aponeurosis, fascias supra y subaponeurótica.

Estructura vasculotisular multicapas.

Organización anatómica y balance hemodinámico.

Movilización: Torniquete Por insición de una sola pieza

transcutaneoaponeurótica, despegamiento subaponeurótico distal a proximal.

Perimisio tendinoso se deja en su sitio. Cerca de la línea de la báscula, arterias

perforantes y septales se respetan, sacrifican.

Por incisión transcutaneoaponeurótica del borde lateral, lo más cercana al eje vascular principal.

Despegamiento subaponeurótico 2-3 cm hasta altura del eje vascular, luego incisión en distal y levantamiento de distal a proximal, según necesidades borde lateral restante.

Colocación Se afloja torniquete, controlar

hemostasia. Colgajo se une sin tensión en dos

planos: aponeurótico profundo y cutáneo en superficie, sobre drenaje aspirativo o lámina.

COLGAJO FASCIOSUBCUTÁNEO

Fascioadiposo Incluye aponeurosis con sus fascias

supra y subaponeuróticas y una capa hipodérmica suprayacente.

Disminuye morbilidad zona donante y controlar unión colgajo-zona receptora.

Movilización

Disección artificial y desunirá/sacrificará red arteriosa hipodérmica.

Encontrar punto medio que dejará zona donante una capa hipodérmica suficiente para viabilidad y una protectora de vascularización del colgajo.

Zona donante dermoepidérmica comportará como col-injerto.

Col. se restringe a lámina fascioaponeurótica, zona donante y grosor hipodérmico, comportará col. Cutáneo-adipo.

Porción cutánea y base pedicular se calcan sobre col fasciocutáneo.

Vía de acceso es mediana: plano de disección es extendido 1 cm más que el trazado de base, movilización de distal a proximal.

Si la pérdida de sustancia por es contigua, vía acceso está en su prolongación y es lateral col.

Incisión hipodérmica, luego despegamiento subaponeurótico, terminar con su liberación en distal.

Colocación Porción fascioadiposa adapta su sutura

sin tensión. Evitar torsiones plexo reticulado. Relleno por lado graso, aponeurótico. Se fabrica injerto de piel en malla al

mismo tiempo, 2 semanas.

COLGAJO FASCIOCUTÁNEO CON PEDÍCULO FASCIAL

En isla de pedículo aponeurótico. Col. fasciosubcutáneo o fascioaponeurótico

con una porción cutánea. Construirse a partir de colgajos fasciocutáneos. Se sitúa isla a nivel de

arteria axial dominante o

com. nueroarteriovenoso.

Longitud adaptarse al trayecto, tunelización y colocación.

Isla cutánea será calcada sobre la pérdida de sustancia, teniendo en cuenta calidad de piel, + flexible,

+ se retractará zona receptora.

Vía de acceso: S alargada, centrada. Desde su línea de báscula hasta isla

cutánea.

Luego en distal para disección de la isla. Corta vía de acceso. Mediana o

representar bisectriz en LLL de Dufourmentel de cierre de zona donante.

Movilización. Disección hipodérmica creada, se toma

un collarete fascioaponeurótico 1 a 2 cm que rodea porción cutánea.

Seguidad vascular. De distal a proximal.

Colocación Preparación de zona de paso del pedículo

fascioadiposo. En acceso directo entre zona donante y

receptora en excavación o tunelización. Drenaje. Sutura dos planos la porción

fasciocutánea: aponeurosis plano profundo, planos cutáneos entre si.

COLGAJO CON ISLA CON PEDÍCULO VASCULAR

Fasciocutáneo insular. Constituido arteria septucutánea o cutánea

directa, como porción tegumentaria. Territorio de irrigación agrandado por

reborde reticulado fasciocutáneo.

SEGÚN EL APORTE VASCULAR

Pedículo aponeurótico reticular. Pedículo aponeurótico reticular con

seguridad axial vascular. Pedículo vascular dominante con

seguridad reticular. Pedículo vascular.

PEDÍCULO APONEURÓTICO RETICULAR

Base rotación ancha. Comprende flujo periaponeurótico

longitudinal, hipodérmico y cutáneo proximal. Zona de báscula del pedículo enriquecida

por arterias musculocutáneas y septocutáneas.

PEDÍCULO APONEURÓTICO RETICULAR CON SEGURIDAD AXIAL VASCULAR

Base rotación ancha Eje arteriovenoso incluido en plexo pedicular. Mejora intercambio vascular y densifica flujo. Eje preciso, arteria axial que acompaña a un

nervio sensitivo

cutáneo.

PEDÍCULO VASCULAR DOMINANTE CON SEGURIDAD RETICULAR

Base rotación estrecha. Vascularización arteria axial, fasciocutánea

o neurocutánea. Entorno reticular periaponeurótico para

protegerla y guardar conexiones de aporte.

PEDÍCULO VASCULAR

Se limita a venas y arterias satélites. Arteria es septocutánea, neurocutánea o

cutánea directa. Sigue trayecto corto en subaponeurótico,

luego largo en supraponeurótico, para irrigar territorio fasciocutáneo.

SEGÚN EL LUGAR DEL PEDÍCULO RETICULAR.

Fasciocutáneos son longitudinales a ejes de flujo arterial.

Colgajo proximal: eje de báscula del pedículo se sitúa por encima de su porción.

Colgajo distal: pivote pedicular por debajo de su porción.

COLGAJO CRUZADO DE PIERNA

Utilizar todos colgajos fasciocutáneos con pedículo reticulado con seguridad axial, más adaptado colgajo posterior con pedículo distal.

Ventajas: seguridad vascular, estructura solida, longitud,

pedÍculo de localización distal. Dificultad: inmovilización.

GENERALIDADES SOBRE LA TÉCNICA

Preparación: Información al paciente Arteriografía: permeabilidad ejes

vasculares profundos. Doppler (col. pedículo vascular,

pedículo aponeurótico con arteria axial.

Tamaño colgajo, elasticidad de la piel.

Dibujo del colgajo Sobre una pierna en contracción

muscular, delimitación colgajo y grosor. Referencias anatómicas, arterias

dominantes, axiales. Circunsribe territorio colgajo, se dibuja

vía acceso. Superficie será recubierta se calca

sobre porción cutánea del col.

Movilización (torniquete) Despegamiento de distal a proximal por

plano suaponeurótico hasta línea de báscula. Cuidado con arterias perforantes y septales. Despegamiento por el borde lateral cercano

arteria axial 2 a 3 cm, incidiendo el borde contralateral.

Cierre de la zona de extracción Por autoplastia o injerto de piel Injerto al mismo tiempo o después

de preparacion de tejido de granulación.

Bordes musculares se suturan a la aponeurosis.

Cierre de la zona receptora Porción cutánea se sutura a zona

receptora en dos planos, aponeurótico profundo y cutáneo, con drenaje aspirativo.

Suturas sin tracción, ligera tensión, evitar pliegues y que se desplaze.

Después de la operación

Evitar posición compresión

sobre el pedículo. Pierna ligeramente, sobreelevada. Controlar viabilidad del colgajo:

color, pulso capilar, calor.

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS

COLGAJOS CON PEDÍCULO PROXIMAL

COLGAJO SAFENO INTERNO DE PIERNA

Anterointerno. Irrigación: vascularización axial: pedículo

neuroarterial, venoso safeno interno. Recubrimiento de rodilla, tercio superior

y medio de pierna.

Trazado del colgajo Se localiza vena safena magna,

inflado del torniquete. Borde anterior representado por

una línea 1-2 cm borde posterointerno de la tibia.

Safena magna, preservar nervio y arteria safena interna.

Hacia abajo línea, cruzará trayecto de vena safena interna.

Se ensancha hacia la rodilla. Mitad de pierna, trazado por

músculos sóleo, tibial posterior, flexor largo.

Borde distal no sobrepasa 4 dedos MI.

Borde posterior a nivel de línea intergemelar.

Caracterísiticas del pedículo Reticulado con seguridad axial. Varias fuentes nutren el teriitorio: Arteria safena interna. Sistema anastomótico vascular

longitudinal periaponeurótico. Arterias musculocutáneas. Arterias septales (tibial posterior).

Anatomía quirúrgica. Arteria safena interna, descendente

de rodilla o anastomótica magna. Sale de pierna en cara profunda

del borde inferior del sartorio. Atraviesa aponuerosis próxima al

nervio safeno, para ir borde posterior.

Tercio medio o superior.

Nervio safeno, atraviesa aponeurosis en mismo lugar que arteria para situarse supraaponeurótico, hasta MI.

Vena safena magna discurre supraaponeurótica detrás borde posterointerno de tibia y delante

nervio safeno interno.

Línea intergemelar, vena safena menor y nervio sural medial.

Subaponeuróticos en tercio medio de pierna, supraaponeurótico en el tobillo.

Parte inferior, venas comunicantes intersafenas.

Disección Incisión aponuerosis hasta

músculo subyacente. Por borde anterior, será

despegado. Borde distal seccionado. Se localizan, vena safena

magna, nervio safeno interno, red arterial, ligan.

Movilización distal a proximal, incidiendo borde posterior.

Tercio inferior pierna desborda línea intergemelar, ligar safena interna y nervio sural.

Respetan arterias perforantes y septales, no más allá del borde inferior del sartorio.

Variantes técnicas Colgajo fasciocutáneo con

pedículo fascial. Extracción medial o anterior. Isla cutánea circunferencia

fascioaponeurótica de 2 a 3 cm.

Variantes técnicas Colgajo

fasciosubcutáneo Mediana o anterior,

plano subcutáneo a nivel del eje neuroarterial safeno supraaponeurótico.

COLGAJO INTERNO

Coberturas anteriores del tercio superior de pierna y traumatismos anterointernos, en que sistema safeno está lesionado.

COLGAJO INTERNO Trazado del colgajo Sobre el patrón col

musculocutáneo del gemelo interno con su reborde cutaneoaponeurótico.

Por delante línea que pasa a 3 o 4 cm del borde posterointerno tibia, detrás, nivel gemelo interno.

Distal hasta 5 cm MI. Parte baja hueco poplíteo.

COLGAJO INTERNO

CARACTERISTÍCAS DEL PEDÍCULO Reticulado y sin eje de seguridad. Perfundido por sistema vascular

periaponeurótico longitudinal proximal. Enriquecido por arterias musculocutáneas

o perforantes del gemelo externo. Arterias fasciocutáneas de región poplítea.

COLGAJO INTERNO

Disección Despegamiento subaponeurótico e

incluye fascia vascular subaponeurótica.

Distal a proximal. Cerca de báscula, se conservarán,

perforantes y septales.

COLGAJO INTERNO

Variante técnica Colgajo fasciosubcutáneo. Colgajo cruzado de pierna.

COLGAJO POSTEROEXTERNO

Mas irrigado de los colgajos posteriores, varios vectores nutricios.

Posterolateral.

Trazado del colgajo Línea debajo hueco

poplíteo, a 2 cm extremo superior del peroné lo rodea para evitar CPE, a nivel sóleo hasta 10 cm del ME.

Hacia dentro, línea parte bajo el hueco poplíteo y desciende desbordando línea intergemelar.

Caraterísticas del pedículo. Reticulado y axial. Arteria sural lateral y venas

concomitantes, acompañan al nervio sural lateral.

Vena safena menor, discurre nervio sural medial.

Redes vasculares periaponeuróticas.

Anatomía quirúrgica Arteria sural posterolateral Nace de arteria poplítea 2 o 3

cm debajo interlinea articular. Alcanza nervio sural lateral, ir

subaponeurotico. Atravieza aponeurosis a nivel

gemelo externo. Termina tercio medio pierna.

Vena safena externa Discurre con nervio sural

medial subaponeurótica, en la línea media de pierna, del hueco poplíteo, a parte baja del tercio medio de la pierna.

Rama comunicante del nervio peróneo Entre el nervio sural medial y nervio

sural lateral en el plano supraaponeurótico.

Red periaponeurótica Perforantes y septales.

Intalación Lateral, ventral o dorsal Torniquete Doppler: señalizar pedículo sural lateral

a nivel de zona baja de hueco poplíteo.

Disección Insición en lateral externa, aponeurosis. Despegamiento suaponeurótico. Aponeurosis se sutura al tejido subcutáneo,

luego insición distal. Plano supraaponeurótico, nervios sural,

lateral y medial, son seccionados y se liga vena safena externa.

Movilización de distal a proximal por plano subaponeurótico.

Tercio media pierna, nervio sural medial y vena safena pasan plano subaponeurótico.

Tercio superior, nervio sural y arteria atraviesan aponeurosis.

Variantes técnicas Colgajo axial lateral insular Eje de báscula complejo

arteria, vena, nervio sural lateral en porción subaponeurótica y profunda.

Eje de rotación y cubrir rodilla.

Colgajo externo Vascularizado por sistema reticulado

periaponeurótico longitudinal del miembro inferior.

Movilización no toma en cuenta la arteria sural lateral, ni vena safena externa, ni nervio sural.

Colgajo posterior Reunión de colgajos

internos y externos.

Colgajo trazado a caballo sobre línea intergemelar, con línea de báscula de 6cm a tres dedos del pliegue de rodilla, arco rotación mayor.

Colgajo fasciocutáneo con pedículo fascioaponeurótico.

Isla cutánea a nivel territorio de arteria sural lateral o nervio.

Circunferencia fasciocutánea de 2 a 3 cm adyacente a la porción.

Vía acceso medial o lateral.

Colgajo fasciosubcutaneo Disminuye morbilidad de zona

donante. Vía disección medial al colgajo,

lateral interna o externa, en función del eje sural lateral o medial.

Colgajo cruzado de pierna Colgajo proximal de elección.

COLGAJO ANTEROEXTERNO

Línea de báscula reticulada estrecha. Lugar pretibial y lecho muscular,

reconstrucción de pérdidas de sustancia tercio medio anterior de pierna.

Trazado del colgajo Se dibuja longitudinalmente 1/3 sobre peroné. Transversalmente eje de rotación 3 o 4 cm

debajo extremo superior peroné. Hacia adelante, musculo tibial anterior, 2 a 3

cm de cresta tibial. Borde externo gemelo externo, luego entre

sóleo y peróneos laterales.

Características del pedículo Reticulado y perfundido Arterias septales de las

tibiales y peróneas. Musculocutáneas,

neurocutáneas.

Disección Movilización por insición longitudinal

anterior con despegamiento subaponeurótico y luego de distal a proximal.

COLGAJOS DE PIE

COLGAJO PLANTAR LATERAL

o Localizado en la parte proximal, central y lateral de la planta del pie.

o Éste territorio cutáneo está inervado por las ramas calcáneas medial del nervio tibial posterior.

o Su pedículo dominante son ramas fasciocutáneas calcáneas de la arteria plantar lateral.

o Puede ser diseñado como colgajo de base proximal o de avance V en Y, para dar cobertura al talón.

COLGAJO PLANTAR MEDIAL

• Es un colgajo fasciocutáneo localizado en el aspecto medial del pie.

• Es inervado por el nervio plantar medial una de las ramas terminales del nervio tibial.

• Su pedículo dominante son los vasos plantares mediales rama de los vasos tibiales posteriores.

• Su utilidad está dada para la cobertura de la planta del pie y del maléolo Medial.

COLGAJO PEDIO DORSAL

• Es un colgajo fasciocutáneo localizado en los 2 tercios mediales del dorso del pie, desde el tobillo hasta la base de los dedos.

• Su pedículo vascular son perforantes septocutáneas de la arteria pedia dorsal y de la primera metatarsiana dorsal.

• La inervación esta dada por ramas del nervio peronéo profundo a nivel de la primera comisura y el nervio peróneo superficial.

• Su utilidad se encuentra para cobertura de maléolos medial, lateral y como colgajo libre.

GRACIAS

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