Post on 03-Jun-2015
Clases de Salud PClases de Salud Pública. Dpto. ública. Dpto. Medicina. PUCMM. 2009Medicina. PUCMM. 2009
Impacto de Las acciones Impacto de Las acciones de Salud Públicade Salud Pública
77.4 años
47 años
0
20
40
60
80
1900 2000
Esperanza de vida (años)
Avances médicos:5 años
Acciones de Salud Pública:25 años
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
SUBCLINICAFiebre
Dengue clásico FHD
Dengue es una sola enfermedad
Fiebre Indiferenciada
Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América
Década de los 90 hasta 2005
Fuente: reporte de los países a OPS/OMS
Década del 80
Década del 70
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
El Problema: FHD
• La tendencia de la FHD en La tendencia de la FHD en las Américas es de aumento.las Américas es de aumento.
• La situación se va a poner La situación se va a poner peor antes de mejorar.peor antes de mejorar.
1968 - 19805 Países: 60
Casos
1968 - 19805 Países: 60
Casos
1981 - 200528 Países:
>139,000 Casos
1981 - 200528 Países:
>139,000 Casos
Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas
Fuente: reporte de los países a OPS/OMS
Casos de FHD, <1980–2001
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
<´81 ´81 ´82 ´83 ´84 ´85 ´86 ´87 ´88 ´89 ´90 ´91 ´92 ´93 ´94 ´95 ´96 ´97 ´98 ´99 ´00 ´01 ´02 ´03 ´04 ´05 '06
Fuente: Boletín de Dengue en las Américas. OMS/OPSInformación preliminar
• En 2006 México ocupó el segundo lugar en casos de DH, después de Colombia.
14,381Casos
4,477Casos
5,379Casos
En América Latina el dengue hemorrágico va en aumento
0
5,500
11,000
16,500
22,000
27,500
33,000
38,500
44,000
49,500
55,000
2000 2003 2006*
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
Casos d
e D
en
gu
e H
em
orr
ág
ico
Casos d
e D
en
gu
e
Clá
sic
o
Año*Hasta el 31 de diciembre 2006
Brotes más agresivos de dengue hemorrágico a partir de 2002
HemorrágicoHemorrágico
ClásicoClásico
El dengue en México está en aumento
216
6171
150251
306537
640816
8671,599
3,8524,607
10,58622,781
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
**
FRG
GUT
JAM
PER
TRT
DOR
PR
ELS
HON
BRA
MEX
NIC
CUB
COL
VEN
Número de casos de FHD, 1981–2001
** todos los otros países
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
Cas
osCasos de FHD en Asia, 1955–1998
60
10312
3 0 8 12 35 97 86
26823646
23091753
41894723
8223
5092
1178312369
51175663
15503
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
<198
119
8119
8219
8319
8419
8519
8619
8719
8819
8919
9019
9119
9219
9319
9419
9519
9619
9719
9819
9920
0020
01
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
Cas
os
Casos de FHD: Asia y
las Américas
Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005
11378
153 151
82 92
140
255
164
71
159122
0
50
100
150
200
250
300
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
DHF
Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes,Región de las Américas Vol. 4, No. 9 (26 septiembre 2007)
II.PREVENCIÓNII.PREVENCIÓN
Las primeras campañas de Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxitoerradicación tuvieron éxito
Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas
Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina
Reinfestación por Aedes aegypti
1930s 1970 2000
Razones por el fracaso de la erradicación
• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.
• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.
• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.
• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.
• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.
• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.
• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes Aedes aegypti.aegypti.
• El programa perdió importancia política en la mayoría de los El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.países que obtuvieron erradicación.
• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.
• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.trabajador.
• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.
• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.
La erradicación hemisférica La erradicación hemisférica del del Aedes aegyptiAedes aegypti ya no es ya no es
una una meta realistameta realista
El problema es mayor que durante la campaña anterior
Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de
control de la enfermedad y al uso de insecticidas
Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo
plazo
Factores contundentes
• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares
• Urbanización desordenada de centros urbanos.
• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y
plásticos.• Deterioro o falta de servicios
básicos.
• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares
• Urbanización desordenada de centros urbanos.
• Industrialización de desechables.• Persistencia de neumáticos y
plásticos.• Deterioro o falta de servicios
básicos.
Ciclo del Aedes aegypti
Son microscópicos Una hembra pone hasta 100 huevos diarios o más.
HuevosHuevos
LarvasLarvas
PupasPupas
Mosquito AdultoMosquito Adulto
Virus del dengueVirus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido
ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Transmisión del virus del Transmisión del virus del dengue por dengue por Aedes aegyptiAedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte
1)1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2
34
Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue del virus del dengue
(Parte 2)(Parte 2)5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
MosquitoMosquito Aedes aegypti Aedes aegypti
Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el día
Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales
Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos
Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad
Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control
Vincular la vigilancia clínica y entomológica
Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados
Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados
Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC
Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud
Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue
Organización y funciones:Organización y funciones:
Métodos de control del vector:
Control químico Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras
La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos
Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol
Métodos de control del vector:
Control biológico y ambiental
Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes
para que se coman las larvas Control ambiental
Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente
sea eficaz a largo plazo
Propósito del Propósito del controlcontrol Reducir la densidad del vector a un
nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus
Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector
No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas
Indic e de Infes tac ión L arv aria - As unc ión 2008
14,28,5
3,74
2,73,2
2,72
53,5
2,53,7
4,10
3,221,25
6,666,3
3,50
2,23,8
5,21,7
47,1
54,6
9,13,8
7,48
12,51,1
7,610,9
9,317
85,3
5,56,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
L oma PytáZ eballos c ué
Botánic oMboc ayaty
S alvador del MundoS anta Ros aMburuc uyá
S tma. TrinidadV irgen de Fátima
Cañada del Y byrayS an J orge
L as CarmelitasMadame L ync h
S anta MariaY c ua S atí
V illa MorraHerrera
S an Cris tobalBella V is ta
S an BlasV irgen del Huerto
S an FelipeJ araItay
V irgen de la A s unc iónTablada NuevaS anto Domingo
L a Enc arnac iónV illa A urelia
Maris c al Es tigarribiaRec oleta
Maris c al L ópezManorá
Dr. Franc iaRic ardo Brugada
S an RoqueL a Catedral
General DíazMburic ao
L as Merc edesTembetary
Naz areth
Indice de Infes tación
*Rec omendado por la OPSF uente: E ntomología/E s tadís tic a-S E NE P A
Umbral de s eguridad FD*
Umbral de s eguridad FA *
Barrios
EscenarioEscenario VectorVector CasosCasos EstrategiaEstrategia
II ( - )( - ) ( - )( - ) Vigilancia entomológicaVigilancia entomológica
IIII ( + )( + ) ( - )( - ) 1.1. Encuesta Encuesta entomológicaentomológica
2.2. Control larvarioControl larvario
( + )( + ) ( + )*( + )* Encuesta entomológica Encuesta entomológica y control larvario y y control larvario y adultoadulto
IIIIII ( + )( + ) ( + )( + ) Control adulticida y Control adulticida y control larvariocontrol larvario
… ENTOMOLÓGICA
* : casos importados
Programas para minimizarProgramas para minimizarel impacto de las el impacto de las
epidemiasepidemias
Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de
contingencia en caso de emergencia Educación de la población general
Factores principales que afectan la densidad de
Aedes aegypti y Aedes albopictus
Suministro y manejo de agua
Residuos sólidos (basura no biodegradable) Resistencia a insecticidas
Falta de participación comunitaria
Descentralización desordenadaUrbanización desorganizadaCasas cerradas
Criaderospotenciales del insectovector
Plantas con agua…
Tachos...
Botellas...
O también artificial
Piletas…
Neumáticos...
Lecciones para los futuros Lecciones para los futuros programas de prevención del programas de prevención del
denguedengue
Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación
Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos
Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general
La mayoría de los obstáculos
para el control del dengue continúan siendo los
mismos del pasado.
La mayoría de los obstáculos
para el control del dengue continúan siendo los
mismos del pasado.
REEMERGENCIA DEL DENGUE Factores Ambientales
CAMBIO CLIMATICO
INCREMENTO DE LASENFERMEDADES DE
TRANSMISION VETORIAL
ALTERACION DE
ECOSISTEMAS
ALTERACION DE LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA
DE PATOGENOS Y VECTORES
Dengue Fiebre Amarilla
Condiciones ideales para Dengue:Latitud 350 norte 350 sur• Altitud – 2.200 Mts• Temperatura ambiente 15 a 40 grados celsius• Humedad relativa alta y moderada
Cambios en la transmisión biológica
Cambios ecológicos
Cambios socio-económicos
• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;
• Los servicios locales de salud, ahora políticamente y administrativamente responsables por los programas de prevención y control, no están suficientemente establecidos;
Obstáculos para el control del dengue
• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;
• Las estrategias de cambio y el comportamiento de individuos y comunidades son débiles o aún no están introducidos en los programas;
Obstáculos para el control del dengue
• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;
• El suministro de agua y manejo de residuos son muy limitados en áreas de alto riesgo;
Obstáculos para el control del dengue
• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;
• La sostenibilidad y continuidad de actividades de control están constantemente comprometidas por otras demandas de salud y política con las cuales compiten;
Obstáculos para el control del dengue
• Poca capacidad de coordinación intersectorial
• Poca capacidad de coordinación intersectorial
Obstáculos para el control del dengue
El problema de dengue no es la única responsabilidad del Ministerio de Salud.
• La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes.
• La investigación operacional sobre estrategias individuales o comunitarias no han sido suficientes.
Obstáculos para el control del dengue
¿¿A dónde vamos?A dónde vamos?
Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de las Américas
I. Vigilancia integrada epidemiológica y entomológica.
II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación además de otros sectores como industria y comercio para nuevos materiales, turismo, legislación y reglamentos.
III. Participación comunitaria eficaz.
Estrategia integrada (Decálogo)Estrategia integrada (Decálogo)
IV. Manejo ambiental y atención a los servicios básicos como suministro de agua, desecho de aguas residuales, manejo de residuos sólidos y de neumáticos usados.
V. Atención al paciente dentro y fuera del sistema de salud.
VI. Notificación de casos (casos clínicos, confirmados, casos e muertes por FHD, serotipos circulantes).
Estrategia integrada (Decálogo)Estrategia integrada (Decálogo)
VII. Incorporación del tema dengue/salud en el sistema formal de educación.
VIII. Análisis crítica de la función y uso de insecticidas.
IX. Capacitación formal de profesionales y trabajadores en salud (del área médica o del área social).
X. Preparación para emergencias, implantando mecanismos y preparativos para hacer frente a brotes y epidemias.
Estrategia integrada (Decálogo)Estrategia integrada (Decálogo)
Abordaje integral a ser incorporado en los programas regulares de control del Dengue, con
adecuada asignación de presupuesto
Factores de Factores de riesgo para riesgo para el Dengueel Dengue
Pautas para las conductas preventivas del dengue dengue
Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta
Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada
Pautas: RetroalimentaciónPautas: Retroalimentación Utilizar la retroalimentación regular de datos
entomológicos y epidemiológicos
Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción
Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo
Pautas: Presencia de Pautas: Presencia de mosquitos adultosmosquitos adultos
Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats
larvales Elimina o controla todos los hábitats
potenciales encontrados
Pautas: Escasez del Pautas: Escasez del agua y racionamientoagua y racionamiento
Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua
Proporcionar información sobre Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la cómo almacenar agua de la manera adecuadamanera adecuada
Pautas: PrecipitaciónPautas: Precipitación Vincular la precipitación con la creación Vincular la precipitación con la creación
de hábitats larvalesde hábitats larvales
Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias
Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación
El desafío Lograr una participación activa de la
comunidad, lo cual es clave.
Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa
Fomentar la responsabilidad comunitaria
No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones.
MEDIDAS DE CONTROL SANITARIO
CONTRA AEDES AEGYPTI
Educa
ción
par
a
la S
alud
Eliminación
de criaderos
Abatizacióny fumigación
BMG
DENGUE SEVERO
1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa3.Daño severo de órgano/s
DENGUE
Clasificación revisada del Dengue
Sin signos de alarma
Con signos de alarma
Signos de alarma*• Dolor espontáneo o provocado de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulacion clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Aumento del HTO junto con rápida caída de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que lleva al: • Shock (DSS)• Acumulación de fluidos y distrés
respiratorio2. Sangrado severo según evaluación del clínico3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos
Dengue Probable Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
Nausea, vómitos Rash Mialgias y artralgiasTest del torniquete + LeucopeniaCualquier signo de alarma
* Requiere observación estricta e intervención médica
± signos de alarma
Confirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)
Manifestaciones del Síndrome Dengue
(según la OMS - 1986)Infección por Virus Dengue
Asintomático Sintomático
Fiebre indiferenciada Síndrome de fiebre Fiebre hemorrágica (Síndrome viral) por Dengue Dengue
Sin hemorragia Con inusual hemorragia Shock Síndrome de shock por Dengue (SSD)
Fiebre Dengue Fiebre hemorrágica Dengue (FD) (FHD)
SUBCLINICAFiebre
Dengue clásico FHD
Dengue es una sola enfermedad
Fiebre Indiferenciada
Síndromes clínicos del
dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del
dengue
Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del
dengue Un estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Características clínicas de la
fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas
Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue
Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma
Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis
Manifestaciones Manifestaciones hemorrágicas del denguehemorrágicas del dengue
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria Aumento del flujo menstrual
Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico
Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o
menos) Evidencia objetiva de aumento en la
permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico + Evidencia de insuficiencia circulatoria
manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm
Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
Cuatro grados del dengue hemorrágico
Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica Grado 2Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Shock Sangrado
Reabsorciónde sobrecarga
Deshidratación
Daño de órgano
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios laboratoriales
Serología y virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Factores de riesgo propuestos para el dengue
hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue
preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores
de un año Genética del huésped Edad
Factores de riesgo para el DH (continuación)
Mayor riesgo en infecciones secundarias
Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulaciónde virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1) Las personas que han
experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 2)
En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los
anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
Hipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 4)
Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de
viremia, capacidad de infección Serotipo del virus
El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
VII. DIAGNÓSTICOVII. DIAGNÓSTICO
Recomendaciones generalesRecomendaciones generalespara la atención médicapara la atención médica
Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes
Diagnóstico Tratamiento Seguimiento
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Mes/Año
Mue
stra
s to
tale
s re
cibi
das
por
mes
Tendencias estacionales en laTendencias estacionales en laincidencia del dengue: Puerto Ricoincidencia del dengue: Puerto Rico
Historial de Historial de viajesviajes Importante para la evaluación de
pacientes sintomáticos en regiones no endémicas
Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico
Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial del denguedel dengue Influenza
Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales
Evaluación clínica en la Evaluación clínica en la fiebre de denguefiebre de dengue
Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros
sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la
permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
Prueba de torniquete
PetequiasPetequias
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural
Prueba de torniquetePrueba de torniquete Inflar el manguito de presión sanguínea
hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete Prueba de torniquete positivapositiva
Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Cultivo de célulasCultivo de células
Aislamiento del virus :Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos Prueba de anticuerpos
fluorescentesfluorescentes
Prueba ELISA Prueba ELISA para el diagnóstico para el diagnóstico
serológicoserológico
Recolección y procesamiento de Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de muestras para el diagnóstico de
laboratoriolaboratorioTipo de
especímenMomento derecolección
Tipo deanálisis
Sangre de la fase aguda
(0 a 5 días después de la aparición)
Cuando el paciente se presenta; recoger la
segunda muestra durante la
convalecencia
Aislamiento del Aislamiento del virus virus
y/o serología
Sangre de la faseconvalesciente
( 6 días después de la aparición)
Entre los días 6 y 21posteriores a la
apariciónSerologíaSerología
Procedimientos para diagnosticar una muerte por
dengue Informar al laboratorio que procesa las
muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para
tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos
Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica
Temperatura, positividad del virus e Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebreIgM anti-dengue, por día de fiebre
IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Día de defervesencia
0
20
40
60
80
100
Po
siti
vid
ad (
%)
par
a vi
rus
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Tem
per
atu
ra (
gra
do
s C
elsi
us)
IgM
co
ntr
a d
eng
ue
(un
idad
es E
IA)
300
150
0
75
225
VIII. TRATAMIENTOVIII. TRATAMIENTO
Tres normas para pacientes Tres normas para pacientes ambulatoriosambulatorios
Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidrataciónseñales de presión arterial baja o deshidratación
Observación y tratamiento de pacientes Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria
HospitalizaciónHospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque
por dengue
Seguimiento del Seguimiento del pacientepaciente Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar
Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica
Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta
que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientesTodos los pacientes
Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
Tratamiento de la fiebre Tratamiento de la fiebre de dengue de dengue (Parte 1)(Parte 1)
Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos
Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus
Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero
Tratamiento de la fiebre de Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2)dengue (Parte 2)
Continuar la vigilancia después de la defervescencia
En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada
El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
Tratamiento de la fiebre de Tratamiento de la fiebre de dengue. (Parte 3)dengue. (Parte 3)
Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia
Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva
Indicaciones para el alta ndicaciones para el alta del hospitaldel hospital
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del
choque Plaquetas 50.000/mm3
Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.
Ideas erróneas sobre el Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicodengue hemorrágico
Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar
El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHen DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero
el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad
capilar
Más ideas erróneas Más ideas erróneas sobre el dengue sobre el dengue
hemorrágicohemorrágico El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas
El DH es un problema de las familias El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicosde bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH
¿Una vacuna contra el ¿Una vacuna contra el dengue?dengue?
No existe una vacuna certificada por el momento
Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada
No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro segura y económica en el futuro inmediatoinmediato
Este promoción no recomienda “Untar Cloro” a los recipientes de almacenaje de agua.
1
10
100HUMANO
SOCIAL
NATURAL
FINANCIERO
FISICO
POLITICO
Pasado Corriente A mediano plazo
A largo plazo EFECTO DE DESASTRE
Visión sistémica integral del Visión sistémica integral del desarrollodesarrollo
HUMANOSHUMANOS
Salud Salud
EducaciónEducación
Identidad culturalIdentidad cultural
Agua limpia (potable)Agua limpia (potable)
Aire limpioAire limpio
Biodiversidad e integridad de Biodiversidad e integridad de ecosistemas (microclimas)ecosistemas (microclimas)
Uso y acceso a recursos naturales no Uso y acceso a recursos naturales no renovablesrenovables
Acceso al créditoAcceso al crédito
Mecanismos de Mecanismos de compensacióncompensación
AseguramientoAseguramiento
Tipo y calidad de Tipo y calidad de asentamientos y viviendaasentamientos y vivienda
-Infraestructura de Infraestructura de comunicaciones y comunicaciones y transportestransportes
-Otra infraestructura Otra infraestructura construidaconstruida
Redes y sistemas (seguridad, Redes y sistemas (seguridad, solidaridad)solidaridad)
Lazos familiares y familia Lazos familiares y familia ampliadaampliada
Violencia y seguridadViolencia y seguridad
MigraciónMigración
GobernabilidadGobernabilidad
TransparenciaTransparencia
Participación e Participación e inclusióninclusión