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SíncopeCausas Cardiovasculares
Diagnóstico Diferencial
Elementos Fundamentales
Dr Raúl Edgar Ortego2006
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Concepto
Síncope es la pérdida transitoria de la conciencia (consenso unánime)Diversos autores agregan al concepto una o más de las siguientes características:
1. Por disminución del Flujo Cerebral.
2. Recuperación espontánea.
3. Súbita, con o sin pródromos inmediatos (estado “presincopal”).
4. Habitualmente acompañada de pérdida del tono postural (de una posición eréctil).
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Clasificaciones de Síncope
Enfoques combinando Causas y Mecanismos Clasificaciones para exponer sistemáticamente
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SíncopeClasificación I (Hurst)
1. Cardiogénicoa. Patología “del lado Izquierdo”b. Patología “del lado Derecho”c. Arrtimias
2. No cardiogénicoa. Neurocardiogénicob. Ortostáticoc. Cerebrovascular
Síndrome “Robo de la Subclavia” y otros
d. Síndromes Convulsivose. Hipersensibilidad del Seno Carotídeof. Situacionales (Tusígeno, miccional, etc)g. Metabólicos, Psicogénicos y otros.
3. Origen/Mecanismo Indeterminado
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SíncopeClasificación II (Braunwald)
1. Vascular
2. Cardíaco
3. Neurológico – Cerebrovascular
4. Metabólico - Misceláneas
5. Psicogénico
6. Mecanismo Desconocido
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SíncopeClasificación III (Harrison´s)
1. Desórdenes del tono vascular y/o de la volemiaa. Neurocardiogénico (Vasovagal y/o “Vasodepressor”)b. Hipotensión Ortostáticac. Hipersensibilidad del Seno Carotídeod. Situacionalese. Neuralgia del Glosofaríngeo
2. Desórdenes Cardiovascularesa. Arritmiasb. Alteraciones estructurales del corazón
3. Enfermedad Cerebrovasculara. Robo de la Subclaviab. otros
4. Otras causas
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Flujo Cerebral y Ortostatismo Desórdenes del Tono Vascular y/o Volemia
Cambios hemodinámicos con el ortostatismoDisminuye el retorno venoso un 10 a 15%.El Volumen Minuto Cardíaco (VMC) tiende a
disminuir luego de algunos latidos.La Presión Arterial Media es una función del
VMC y de la Resistencia Periférifa Total.Si disminuye la Presión Arterial disminuye el
Flujo Cerebral (Flujo “Presión-dependiente”)El mecanismo “rápido” de compensación
requiere del Sistema Nervioso Autónomo.
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Sistema Nervioso AutónomoCircuito vinculado al Ortostatismo
Receptores sensibles a cambios de Presión Alta Presión: Seno Carotídeo y Arco Aórtico Baja Presión: Corazón y Vasos Pulmonares
Vía Aferente: Ramas del Glosofaríngeo Fibras vagales amielínicas en aurículas y ventrículo
Áreas Cardiovasculares del Bulboraquídeo Núcleo del Tracto Solitario
Vía Eferente (respuestas opuestas coordinadas) Simpático (receptores cardíacos β1= Taquicardia y más,
receptores arteriales α1= vasoconstricción) Parasimpático (estimulación cardíaca = Bradicardia)
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Síncope Neurocardiogénico50% de los Síncopes
Participación variable (Vasovagal Syncope) de: Bradicardia (“Vagotonía”) Vasodilatación (Vasodepressor Syncope)Secuencia propuesta (datos clínicos y experimentales):1. Mecanismo desencadenante: Disminución de
retorno venoso por “secuestro de volemia” venoso2. Hiperactividad Simpática en corazón “vacío”
• Taquicardia y Aumento de Contractilidad3. Estimulación de mecanoreceptores cardíacos
(fibras tipo C “vagales”) y respuesta refleja:• Hiperactividad Parasimpática (Bradicardia)• Vasodilatación por “supresión simpática”
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“El(la) chico(a) se desmaya” Adolescente o adulto joven que consulta por
pérdida de conocimiento (≥ 1 episodio) Siempre “parado y quieto”
Ambientes “cerrados”, “calefaccionados”, “me sacan sangre”, al terminar un ejercicio intenso ...
“Siente” instantes previos que se va a “desmayar” Mareos, debilidad, sueño, sudoración profusa, náuseas,
visión borrosa, “voces alejadas” Testigos lo ven “pálido”, “sudoroso” y ¡no le “palpaban el
pulso”! Se recupera rápido … ¡acostado! Ausencia de enfermedades concomitantes ni de
muerte súbita en familiares directos. Examen físico: Normal Exámenes auxiliares: “Tilt Test”
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Hipotensión Ortostática30% de los Síncopes en Ancianos
Defecto en la vasoconstricción arterial refleja al pasar del decúbito al ortostatismo.¡Ortostatismo!Cambio posicional ± brusco.Condición transitoria
Post reposo prolongado en decúbitoUso de medicamentos que atenúan la vasoconstricción
o inducen vasodilatación (arterial y/o venosa)Hipovolemia
Condición CrónicaHipotensión Ortostática FamiliarEnfermedades que comprometen el SNA
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“El abuelo se desmayó en el baño”Se levantó a orinar en la madrugada y se
desmayó en el baño.Prostatismo
Medicamentos Bloqueantes Adrenérgicos α1
Drogas HipotensorasDiuréticosInhibidores de mecanismos de vasoconstricciónBloqueantes Adrenérgicos β1
Enfermedades ConcomitantesHipovolemia de instalación ± rápidaDisfunción en el circuito del SNA
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“Me desmayo cuando me afeito” Hipersensibilidad del Seno Carotídeo
Síncope con maniobras físicas sobre el seno carotídeo Prendas de vestir Adornos Girar la cabeza
¿Síncope de patogenia combinada? Pacientes con enfermedades concomitantes
Arteriales y / o que favorecen la Hipotensión Ortostática Masaje del Seno Carotídeo … ¡hmmm!
Ausencia de antecedentes de episodios isquémicos (Mono – hemiparesias)
Ausencia de Soplo Carotídeo
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Síncopes Situacionales
Síncope semejante al NeurocardiogénicoDifieren los estímulos - receptores y vía aferenteComparte
Áreas Cardiovasculares del SNCVía Eferente (SNA)Efectores (Corazón y vasos sanguíneos)
Combinaciones variables con otros mecanismosSituaciones específicas
MiccionalManiobras de ValsalvaEstímulo intenso sobre SNC (dolor – ansiedad)Tos (mecanismo combinado)
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Síncope con Alteraciones Cardíacas
ArritmiasMiocardiopatías
PrimariasSecundarias
Cardiopatía IsquémicaOtras (Chagas)
ValvulopatíasPericardiopatíasHipertensión Pulmonar
PrimariaSecundaria
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Síncope por Arritmias Cardíacas
BradiarritmiasDisfunción del Nódulo SinusalBloqueo Aurículo – Ventricular
TaquiarritmiasSupraventriculares
Situaciones Específicas con alta respuesta ventricularAfecciones concomitantes concausales
VentricularesAlteraciones funcionales electrofisiológicasAlteraciones estructurales del corazón
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Síncope por Bradiarritmias
Disfunción del Nódulo Sinusal (SSS)“Paro” Sinusal y/o bloqueos SinoAuricularBradicardia hasta el límite de la estructura que
“escape”, con disminución variable ± súbita del Volumen Minuto Cardíaco
Compromiso difuso del sistema electrofisiológicoCronotropismoDromotropismoBatmotropismo
Disfunción electrofisiológica auricularArrtimias auriculares con alta respuesta ventricular
(Fibrilación Auricular – Aleteo AuricularSíndrome Bradicardia - Taquicardia
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“El Abuelo tiene caídas”
Síncopes (>1) habitualmente sin pródromos y sin “patrón” (circunstancias semejantes)En general con cabeza erguida (sentado – parado)Sin actividad física notoria (comiendo)Al iniciar un movimientoTestigos informan “ausente”, cianótico y / o lívido
con / sin “foco neurológico” transitorio (paresias)Tratamiento por afecciones concomitantesExamen posterior ¿no aporta datos diagnósticos?ECG – ECG continuo (Holter) – Tilt Test - EEI
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Síncope por Taquiarritmias ISupraventriculares
Afecciones con alta respuesta ventricularSíndromes de Pre – excitación: El estímulo llega al
ventrículo por las vías fisiológicas y por haces anómalos que conducen “sin retardos”. Ejemplo: Síndrome de Wolff – Parkinson – White.
ECG alterado espontáneamente o con maniobras
Afecciones concomitantes concausalesFibrilación Auricular – Aleteo Auricular: Disminución
acentuada del VMC por mayor dependencia del llenado diastólico a la sístole auricular y/o al tiempo del “lleno lento”.
El diagnóstico debe trascender a la arritmia
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Ventriculares (Taquicardia Ventricular)Alteraciones en el flujo iónico transmembrana que
sustentan fases y/o ciclo del Potencial de Acción Pronóstico Comprometido (¡Riesgo de Vida!)Alteración Genética con expresión espontánea / inducidaAlteración funcional transitoria (¡Hipoxia Isquémica!
¡Alteración Hidroelectrolítica!) (¡Combinaciones!)Compromiso ± difuso del Sistema Éxcito - conductorECG alterado (permanente o transitorio), ECG continuo
(HOLTER), Estudio Electrofisiológico Invasivo (EEI)
Alteraciones estructurales del corazónMiocardiopatías Primarias y Secundarias (Chagas)
Síncope por Taquiarritmias II
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Síncope con Alteraciones Cardíacas II
ArritmiasMiocardiopatías
PrimariasSecundarias
Cardiopatía IsquémicaOtras
ValvulopatíasPericardiopatíasHipertensión Pulmonar
PrimariaSecundaria
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Síncope y Alteración Mecánica Cardíaca Hiposistolias (Volumen Sistólico Comprometido)
Afecciones que obstruyen la Eyección VentricularEstenosis Válvulas de Eyección (Supra – Intra – Sub)Miocardiopatía Hipertrófica Asimétrica ObstructivaTumores cardíacos
Afecciones con deterioro contráctil (miocardiopatías)Síncope en situaciones de mayor demanda de VMC.
Hipodiastolias Afecciones que comprometen la distensibilidad
Miocardiopatías Restrictivas – PericardiopatíasObstrucción al llenado ventricular
Estenosis de Válvulas Aurículo VentricularesTumores auriculares
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“Está enfermo y se desmaya”“Se desmaya porque está Enfermo”
Síncope intercurrente en pacientes con cardiopatía conocidaMayor requerimiento de VMC (¡Ejercicio!)
Síncope con Antecedentes PatológicosCardiopatía IsquémicaFiebre ReumáticaMiocarditis (Chagásica y otras)Cardiopatías Congénitas
Síncope con Factores precipitantes (fisiológicos – embarazo - o no)
Síncope con Examen Físico Anormal
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Síncope y Examen Físico
¿Completo? ¡Incompleto es inadmisible!Signos de compromiso sistémico
Examen Cardiovascular “Pensando”:Características de las arterias
¿Soplos en el cuello? ¿Supraclavicular?Palpación y Auscultación Cardíaca
¿Auscultación anormal? ¿Cambios c/ ciclo respiratorio y posicionales (acostado – parado – cuclillas)
Explorar Sistema Nervioso AutónomoPresión Arterial y Frecuencia Cardíaca con cambios
posicionales y Maniobras (Valsalva)¿Masaje Seno Carotídeo?
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Síncope y Exámenes Complementarios
Bioquímicos (Si amerita por HC) ECG Tilt Test ECG continuo (Holter) Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial Estudio Electrofisiológico Invasivo Otros Estudios Electrofisiológicos Exámenes complementarios de la Cardiopatía
Test con Apremios (Esfuerzo – Drogas) Estudios por Ultrasonido (Eco-Doppler Cardíaco / vascular) Estudios Hemodinámicos Invasivos
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Síncope y Taquicardia VentricularMiocardiopatía Isquémica
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Estructura por Ecografía
PVDVD
Septum IV
Luz VI
Pared Libre VI
2828
Eco Doppler Estructura y Función
Estenosis Aórtica
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Paciente que Consulta por Síncope
¿Enfoque por Clasificación?Enfoque por Mecanismos
Aproximación Asistencial al paciente que consulta por Síncope
La Historia Clínica es la “Clave” Diagnóstica
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Bibliografía
Braunwald Heart Disease 7th Ed (2005)
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Ed (2005)
Hurst's The Heart 10th Ed (2000)
Cardiology Clinics – Syncope – G.J. Klein MD, Guest Editor – May 1997