Post on 02-Jun-2015
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PRINCIPIOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
CIRUGIA II
Bibliografía:Schwart principios de CirugíaSabinston tratado de CirugíaManual de Introducción a Cirugía Menor
Samuel Villeda Bojorque
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Cirugía plástica
Rama de la cirugía que se concentra e interesa en el restablecimiento de la forma y la función.
Los problemas q resuelve son posterior a: traumas Envejecimiento Defectos congénitos Postquirúrgicos
“PLASTIKOS”
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Áreas de Sub especialización Cirugía de mano Cirugía micro vascular Cirugía maxilofacial Cirugía reconstructora y aguda de
quemaduras Cirugía estética
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Principios y técnicas quirúrgicas plasticas
generales
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Incisiones en la piel
Las incisiones en piel son planeadas para poder obtener un resultado optimo.
Langer describió las líneas de la piel con tensión mínima que suelen ser perpendiculares al eje largo de los músculos subyacentes, que también dependen de la gravedad.
Son mas obvias en la cara, “líneas de expresión facial”
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Una incisión en estas líneas o paralela a las mismas origina una cicatriz mas estrecha o menos notable que las perpendicular a las líneas de tensión mínima.
Las incisiones electivas también pueden hacerse en áreas menos obvias para un observador, como la línea del pelo o ceja o dentro de los parpados, las narinas o la boca.
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Las diferentes maneras de realizar una incisión son:
Patrón zigzag Rectas Elípticas Circulares Horizontales verticales
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Orejas de perro
Se originan en los extremos de la incisión: es un exceso de tejido en ambos extremos del cierre.
Este exceso tisular se extirpa con diversas técnicas que darán por resultado una cicatriz mas larga pero mucho mas aceptable.
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Heridas abiertas
El cierre de una herida por cicatrización primaria o primera intensión supone el cierre por aproximación directa de la piel, un colgajo o un injerto de piel.
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La cicatrización espontanea o por segunda intensión supone la cicatrización de la herida sin manipulación quirúrgica.
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Cicatrización terciaria, por tercera intención o cierre primario diferido combina aspectos de la cicatrización primaria y secundaria:
Es cuando se deja abierta una herida contaminada durante varios días para permitir que las defensas normales del huésped desbriden la herida.
Luego se cierra la herida de forma primaria y aparecerá normalmente a la tensión.
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Factores que afectan la cicatrización
FACTORES SISTEMICOS
• Tabaquismo activo• diabetes• Malnutrición• Anemia• Hipoxemia• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad coronaria• Inmunodepresión• Cáncer • Factores genéticos
TRATAMIENTO
• Cese del tabaquismo• Control de diabetes• Nutrición optima• Oxigeno
Inmunocompetencia
• Rehabilitación física
FACTORES REGIONALES
• Aterosclerosis periferica• Hipertension venosa• Neuropatia periferica
TRATAMIENTO
• Ejercicio• Cese del tabaquismo• Farmacología• Reducción del edema de piernas/brazo• Educación del paciente• Intervención quirúrgica
FACTORES LOCALES
• Traumatismo• Quemaduras• Presión• Infección• Radiación• infiltración
TRATAMIENTO
• Desbridamiento con bisturí• Desbridamiento con gasa• Antibióticos• Ambiente
• Hidratación• Calor• Estimuladores
• Cierre de herida• vendaje
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malnutrición
Inoculación
de bacter
ias
Problemas que se
encuentran en las heridas abiertas
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Cierre de heridas
El cierre rápido de la herida es uno de los objetivos de la cirugía plástica y debe seguir una escalera reconstructora que va de lo sencillo a lo complejo:
ESCALERA RECONSTRUCTORA
Cierre lineal
Injertos de piel
Colgajos de piel
Colgajos musculo cutáneos
colgajos libres
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Las suturas cutáneas se deben retirar tan pronto como sea, suficiente la fuerza de unión intrínseca.
Las suturas de la piel dejadas demasiado tiempo producen un patrón antiestético.
Pero el retirar las suturas prematuramente exponen a la dehiscencia de la herida.
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Guía de retiro de las suturas según la localización
Región corporal Retirada ( Días)
Cuero cabelludo 6-8
Oreja 10-14
Parpados 3-4
Cejas 3-5
Nariz 3-5
Labios 3-4
Cara 3-4
Torax/abdomen 8-10
Espalda 12-14
Extremidades 12-14
Mano 10-14
Pie/planta 12-14
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Son necesarias varias visitas de seguimiento posteriores , para vigilar:
Infecciones control de cicatrización adecuada retiro de las suturas Evaluación de maduración de la costra.
Se deben reconocer las infecciones, el eritema alrededor de la línea de sutura se debe atribuir a una celulitis bacteria.
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Desbridamiento El desbridamiento implica la
extirpación del tejido desvitalizado y los tejidos contaminado, conservando a la vez estructuras primordiales como los nervios, los vasos sanguíneos, los tendones y el hueso.
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Irrigación La irrigación de la herida debe ser uno de los
pilares del control de infección.
Se pueden hacer lavados a chorro esto reduce la carga bacteriana, se utiliza alrededor de 1.5Litros, pero las heridas extensas ocupan un volumen mayor.
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Injerto cutáneo Mediante el trasplanté de una hoja de epidermis y
un grosor variable de dermis. Se pueden clasificar, dependiendo del espesor, que
son de grosor completo y parcial (segmentada).
Injerto completo
Injerto parcial
delgadoMedio
Grueso
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Tres pasos para el “agarre” de un injerto de piel:
ASIMILACION
•Menor de 48 horas•Implica la absorción sin nutrientes dentro del injerto
INOCULACION
•Posterior 48 horas•Se alinean los capilares de donante-receptor
REVASCULARIZACION
•En el 5 día•Conexión vascular presentando flujo arterial y venoso
Causas comunes de rechazo de injerto
Hematomas. Infección Movimiento (cizallamiento)
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Colgajos
Es un segmento parcial o completamente aislado de un tejido per fundido con su propia irrigación.
Se pueden clasificar en función del tipo de tejido contenido en el colgajo: Fasciocutaneos Musculo y musculocutáneos osteocutaneos
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Se clasifican en función de su diseño y método de transferencia:
Ascenso Rotación Transposición Pedunculados
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Colgajo de cuero cabelludo
Un traumatismo que produce una herida de Cuero cabelludo puede causar una fractura de cráneo o una lesión cerebro meníngea.
Ante la sospecha se debe tomar radiografía de cráneo y columna cervical y descartar lesiones del sistema nervioso central, antes de iniciar el tratamiento local.
Pérdidas <3 cm pueden cerrarse en forma primaria.
Un defecto mayor de tres cm con pérdida de pericráneo es un problema mayor.
La aplicación inmediata o diferida de injertos delgados consigue, generalmente, el cierre de la herida.
En el área parietal y en la frente, el uso de un colgajo pediculado de gálea.
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PROBLEMAS CONGENITOS Y CRANEOMAXILOFACIALES
Cabeza y cuello
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Fisura palatina y Labio leporino
Son de etiología desconocida Componentes herediatrios y ambientales como
ser: Fenitoína Etanol Déficit de folato
Falta de unión de los procesos palatinos
Falta de unión de los procesos faciales
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Recomendación general de reparación
Labio leporino • 3 meses
Fisura palatina • Antes de los 12 meses
Colocar el injerto óseo alveolar• A los 9 años
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Reparación
El objetivo de la reparación de la fisura palatina es establecer una válvula competente que pueda aislar las cavidades oral y nasal
Reparación de labio leporino unilateral con rotación-avance de Millard
• son la reparación por capas de la piel el músculo y la mucosa para restablecer la función y la longitud simétrica
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Otras anomalías congénitas 1. Restos del conducto tirogloso; en forma de fístula o quiste a lo
largo de la vía de migración Normalmente aparece en la línea media, a la altura del hueso
hioides Tx es con escisión
2. Deformidades de la oreja a) Anotia: Es la ausencia completa de la oreja b) Microtia: vestigios o ausencia de una parte de la oreja Ambas se recomienda reparar quirúrgicamente a los 7 años Injerto de un cartílago autólogo de costilla de la parte
cartilaginosa contralateral de las costillas
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c) Orejas prominentes “en soplillo” Cuando las orejas sobresalen en exceso desde el cuero
cabelludo temporal Limites anatómicos de la oreja normal: se extiende desde la
ceja por arriba a la base de la columela nasal por abajo. Se inclina hacia atrás uno 20 grados verticalmente y sobresale en su punto medio 16 a 18 mm del cuero cabelludo
Tx: Otoplastia
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3. Anomalías del cráneo y el esqueleto faciala) Craneosinostosis: fusión prematura de las suturas
craneales Puede limitar el volumen del craneo y provocar aumento de
la presión IC
b) Sd craneofaciales: cuando las sinostosis afectan también a la base del cráneo Sx de Alpert : restriccion al crecimeitno facial y del craneo forma una boveda deformada y contraida Exoftalmo hipoplasia de media cara Sindactilia complejas
SxCrouzon (no tiene sindactilia)
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Traumatismos 1. Partes blandas
Causas:
Abrasiones
laceraciones
contusiones
cerradas
mordedura de seres humanos
Mordedura de
animales
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Asegurarnos de tener una vía respiratoria segura y descarta lesión de la columna cervical , se puede proceder a lo siguiente:
Obligatorio realizar un estudio radiológico Atención cuidadosa del N. Facial y la integridad del
conducto de la parótida Se debe retirar los cuerpos extraños e irrigar las
heridas pero nunca esta indicada el desbridamiento radical .
Se debe intentar la reaproximación meticulosa de la anatomía
Las heridas faciales se deben irrigar y cerrar en las primeras 8hrs
El cierre primario se puede retrasar hasta 24hrs si la herida esta irrigada
Antitetanica
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2. Fracturas a) Nasales
Mas frecuente Evaluar tabique nasal para descartar un posible
hematoma septal Tx: reducción cerrada y férula
b) Mandibulares También se puede acompañar de fractura de la
columna cervical Se puede comprometer la vía respiratoria Rx panoramica y una en proyección de Towne
c) Cigomáticas complejas Hay equimosis peroorbitaria,, hemorragia
subconjuntival, parestesisas del nervio infraorbitario, dolor en el borde infraorbitario y endoftalmos
TC axial y coronal
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d) Maxilares Clasificación Le Fort:
1) Le Fort I: atraviesan el maxilar horizontalmente a la altura del borde piriforme
2) Le Fort II: afectan la unión nasofrontal, apófisis nasal del maxilar, parte media del borde orbitario inferior y cruzan el maxilar anterior
3) Le Fort III: desunión total del esqueleto facial desde la base del cráneo
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Las fracturas de la mitad de la cara afectan al cigoma y al maxilar y a menudo producen una perdida de la altura y simetría de la cara
La altura de la cara es mantenida por: Pilar nasomaxilar Pilar cigomaticomaxilar Pilar pterigomaxilar
La proyección anterior se mantiene por: Mandibula Paladar Los bordes de las orbitas y Borde frontal
Las fracturas de la cara se reparan con el fin de devolver la altura, la proyección y la simetría facial
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Extremidades inferiorestraumatismos
El objetivo terapéutico es el restablecimiento de la deambulacion normal
La principal preocupación deberá ser asegurar el aporte vascular a la extremidad afectada.
El tejido desnaturalizado deberá desbridarse de forma conservadora.
La perdida extensa de partes blandas puede precisar la reconstrucción usando colgajos musculares o musculocutaneos locales para cubrir el hueso
El trauma de la pierna es mas complejo debido a la escases de tejido adyacente a la tibia
Las heridas de los pies pueden cerrarse a menudo con colgajos locales.
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Cabeza y cuelloparálisis del nervio facial
El N. facial es responsable de la inervación de los mm de la expresión facial.
Hay 5 ramas del nervio facial: Temporal Cigomática Bucal Mandibular cervical.
las causas mas frecuentes de parálisis facial es la parálisis de Bell .
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Reconstrucción de la mama
El CA de mama es una neoplasias malignas frecuente en las mujeres.
La reconstrucción inmediata postmastectomia es segura, pero cuando se planea una radioterapia hay que prever los efectos adversos de la radiación :
1)distorsión del colgajo debido a la necrosis grasa
2)contractura y cicatrización de la piel de recubrimiento
3) la contractura del implante capsular
La forma mas simple de reconstrucción de la mama es la expansión tisular seguida de la colocación de implantes mamarios permanentes.
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El montículo mamario se puede crear con colgajos musculocutaneos del recto abdominal transverso o del dorsal ancho.
La reconstrucción del pezón con colgajos locales después de terminar la reconstrucción del montículo mamario.
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Cirugía estética de la mama
Las mamas pueden reducirse, ampliarse o elevarse.
Macromastia: son mamas anormalmente grandes, puede producir dorsalgias, y el dolor en el cuello.
Mamoplastia de reducción: es la cirugía de reducción de la mama que incluye el movimiento del pezón y la areola a una posición conocida como punto de Pitanguy
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Macromastia
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Cuando hay ginecomastia se puede tratar con una simple liposucción y resección glandular mínima.
Micromastia: mamas anormalmente pequeñas el cual se corrige mediante implante con una bolsa de silicona llena de suero salino estéril.
Ptosis mamaria: es el hundimiento de las mamas por debajo de la altura del borde submamario generalmente asociado a la edad y la lactancia.
La ptosis mamaria se corrige con la mastopexia que es restaurar la posición,en relación con el borde submamario.
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Micromastia
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Salinos Silicón
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Reconstrucción de la pared abdominal
La pared abdominal es una estructura compleja y reforzada por una organización precisa de músculos y fascia.
Los defectos en la pared abdominal son frecuentes y pueden incluir un componente herniario
Con frecuencia se utilizan materiales protésicos como politetrafluoroetileno y polipropileno para cubrir algunos defectos de la pared abdominal
Los defectos abdominales inferiores se pueden cerrar con un colgajo del tensor de la fascia lata o del recto femoral.
Para promover una cicatrización sin problemas y el mantenimiento de la integridad de la reparación puede ser preciso el uso de una faja o ropa compresiva y evitar las actividades extenuantes.
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Ulceras por presión
Grupos en riesgo: Px con lesiones medulares con parálisis Ancianos Px en UCI
La prevencion se basa en: Alivio de la presion mediante colchones
especializados y cojines para silla de ruedas Cambios posicionales manuales del paciente La piel se debe mantener limpia y seca
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Aparecen generalmente sobre las zonas que soportan presión:
región occipital del cráneo Codos Talones crestas iliacas trocánteres mayores tuberosidades isquiáticas el sacro.
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la presión de 32 mmHg
•Se producen por una isquemia tisular secundaria a una presión prolongada
presion de 40 a 60 mmHg
•En decúbito supino se produce sobre el occipucio, el sacro y el talón.
La presión de 100mmHg
•En posición sedente se presenta sobre la tuberosidad isquiáticas.
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Clasificación de las ulceras por presión
Grado I (eritema de la
piel)
Grado II (ulceración con
necrosis del tejido
subcutáneo)
Grado III (necrosis que afecta al mm adyacente)
Grado IV (hueso o
articulación afectados)
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tratamiento
En un inicio se debe desbridar el tejido no viable.
Se realiza estudios microbiológicos. Tratamiento con antibióticos. Proporcionar colchones o almohadones
que disminuyan la presión. Pedir al cuidador que mueva al px
cada 2 horas. Cierre quirúrgico
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Ulceras por estasis venosa, isquémicas y diabéticas.
Las ulceras por estasis venosas se producen por hipertensión venosa que normalmente se debe a incompetencia valvular
Característicamente se presentan sobre el maléolo medial, no son dolorosas pero causan prurito además de edema e hiperpigmentacion.
El tx pretende aumenta el retorno venoso y corregir el edema
El desbridamiento tisular quirúrgico o enzimático no invasivo sirve para facilitar la cicatrización de la herida.
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Ulceras isquémicas Ulceras diabéticas
Se deben a oclusión arterial
Son dolorosas, tienen un aspecto en sacabocados, mínimo edema y no presentan cambios de pigmentación.
Suelen localizarse en la parte medial de los dedos gordo y quinto y en el dorso del pie
Normalmente se deben a una perdida de la sensibilidad protectora
La neuropatía periférica diabética es frecuente en las manos y plantas pies, sobre las cabezas de los metatarsianos o el talón.
Normalmente el edema es leve y no hay cambios de pigmentación
Se debe desbridar con cuidado el tejido necrótico y administrar antibióticos tópicos.
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Abdominoplastia
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Blefaroplastia
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Rinoplastia
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Liposucción
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Vaginoplastia
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GRACIAS POR SU ATENCION
No veré llegar la muerte con temor ni impaciencia sino como el ultimo acto de un drama previsto en el que e cumplido con la misión de mi destino