Post on 24-Jan-2016
Cirugía ultraradical en cáncer de ovarioavanzado
Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de Ginecología Oncológica
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Universidad de Chile
Cáncer de ovario avanzado
• Citorredución primaria de máximo esfuerzo como factor pronóstico.
Griffiths CT. Natl Cancer Inst Monogr 1975. Aure JC. Obste Gynecol 1971. Smith JP. Am J Obstet Gynecol 1979.
• Por cada 10% en el incremento de la citorreducción aumenta en un 5.5% la supervivencia.
Bristow RE. J Clin Oncol 2002.
Cáncer de ovario avanzadoCirugía del abdomen superior
Experiencia del Memorial Sloan-Kettering luego del 2001:
- Incremento en la citorreducción óptima (78% vs. 40% P < 0.001)
- Sin diferencias en SLE, SG y quimiosensibilidad vs. grupo cirugía óptima y abdomen superior no bulky.
- Diferencia con grupo de cirugía subóptima (P< 0.001)
Eisenhauer EL. Gynecol Oncol 2006. 37 Annual Meeting SGO 2006.
Cáncer de ovario avanzadoCirugía del abdomen superior
Cáncer de ovario avanzadoCirugía del abdomen superior
Citorreducción primaria vs intervalo
Primario Intervalo N=102 N=98
Citorreducción % 54 86 p=0.001
AJOG 195:568,2006.
Neoadyuvancia encáncer de ovario avanzado.
Ventajas• Citorreducción completa en la gran mayoría de
pacientes.
• Menor morbilidad quirúrgica.
• Se eliminan pacientes con quimioresistencia.
EORTC-GCG
Citorreducción subóptimaMasa residual > 1 cm
(n=278)
3 ciclos de PC
Progresión Remisión completa
Remisión parcial Enfermedad estable
Off study Random
Cirugía No cirugía
3 ciclos de PC
Van der Burg ME. N England J Med 1995.
End Points: PFSSurvival
GOG 152
Citorreducción subóptimaMasa residual > 1 cm
(n=425)
3 ciclos de PT
Progresión Remisión completa
Remisión parcial Enfermedad estable
Off study Random
Cirugía No cirugía
3 ciclos de PT
Rose PG. Proc ASCO 2002.
End Points: PFSSurvival
Pacientes en EORTC/ GOG 152
EORTC IDS GOG 152Quimioterapia PC PTEtapa IV 21% 6%Performance status > 2 17% 7%Masa residual post cirugía
1-2 6% 12%2-5 30% 56%5-10 38% 23%>10 26% 9%
Van der Burg ME. N England J Med 1995.Rose PG. Proc ASCO 2002.
Beneficio de NACT n %
Enfermedad masiva del abdomen superior
249 64,7
Estadio IV (Se excluye metastasis Pleural)
226 58,7
Condiciones médicas 214 55,6
Metástasis en porta hepatis 193 50,1
Metástasis diafragma 135 35,1
Infiltración intestinal con necesidad de resección
126 32,7
Ascitis 114 17,4
Metástasis esplénica 58 51,1
Valores extremos de CA-125 40 10,4
Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012
Casos NACT en Estadio IIIC-IV
ESGO SGO
< 10% 30% 60%
> 40% 39,7% 4%
Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012
342 pacientes durante el período
316 pacientes elegibles
285 o 90% PDS
203 o 71% citorreducción
óptima
82 o 29% citorreducción
subóptima
31 o 10% NACT
26 mal performance o rechaza cirugía
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
PDS en MSKCC PDS EORTC 55971
Edad mediana (rango) 60 (25-88) 62 (25-86)
Estadio FIGO IV 36 (13%) 77 (22,9%)
CA 125 mediana preop 610 (16-14512) 1130 (16-27185)
Cirugía abdomen superior 93 (33%) N/A
Masa residual ≤ 1 cm 203 (71%) 131(41,6%)
Complicaciones Grado 5 2 (0,7%) 8 (2.5%)
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
Estudio GOG 172 GOG 158 GOG 158 AGO-OVAR 3 AGO-OVAR 5 AGO-OVAR 7
Regimen IV
Cis 75 mg/m2
Pac 135 mg/m2
Cis 75mg/m2
Pac 135 mg/m2
Carbo AUC 7.5Pac 135 mg/m2
Carbo AUC 6Pac 185 mg/m2
Carbo AUC 5Pac 175 mg/m2
Carbo AUC 5Pac 175 mg/m2
Pacientes 210 400 392 176 290 285
PFS Mediana meses
18.3 19.4 20.7 22.8 22.8 25.1
OSMediana meses
49.7 46.7 57.4 56.9 52.5 54.6
Armstrong DK. N Engl J Med 2006Ozols RF. J Clin Oncol 2003du Bois A. J Natl Cancer Inst 2003du Bois A, J Clin Oncol 2006Pfisterer J. Proc Am Soc Clin Oncol 2005
Du Bois A. Cancer 2009
Du Bois A. Cancer 2009
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ov
Objetivo: • Describir la supervivencia de pacientes con COAv
sometidas a QMT neoadyuvante vs cirugía primaria.• Marzo de 2008-Junio de 2010 ( 27.2 meses de
seguimiento)
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado
CAOV32
CCP
46% (11)
QMT neoady
54% (13)
Progresión
38% (5)
Cirugía Intervalo
62% (8)
No Tratamiento
ECOG > 3
7
Arab C. Congreso SCHIGO 2010.
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado
Variables CCP(n=11)
QMT neoadyuvante(n=8)
Edad (mediana) 49 58
Cirugía óptima (R<1) 91% (10) 88% (7)
Linfadenectomía 100% 38%
Estancia (mediana en días)
7 4
Morbilidad postop (%) 27 (3) 25 (2)
Mortalidad postop (< 28 días)
0 1
Arab C. Congreso SCHIGO 2010.
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado
Variables CCP(n=11)
QMT neoadyuvante(n=8)
P-valor
Supervivencia 87% [IC95 :39 a 98] 60% [IC 95: 13 a 88] p>0,05
Esperanza de vida (meses)
24 18
Quimiosensibilidad 78% [IC 95:40 a 97] 89% [IC 95:52 a 99] p>0,05
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado
• No hay evidencia para plantear diferencias en la supervivencia del COAv tratado con QMT neoadyuvante o cirugía primaria.
0.6
25
0.8
6P
rob
ab
ilid
ad
de
so
bre
vid
a
12 24 27.2Tiempo en meses
Cirugía primaria Quimioterapia neoadyudante
según Cirugía primaria y/o Quimioterapia neoadyudanteCurva de Kaplan-Meier en Cáncer de ovario avanzado
39
50
100
75
24
Po
rcen
taje
39,5Meses
2008 a 2011 2002 a 2006
Supervivencia en cáncer de ovario avanzado
Tasa de eventos esperados
2002-2006 2008-2011
Casos 29 33
Tiempo (meses) 60 30
Tasa (casos/mes) 0,48 [0.3-0.7] 1.1 [0.8- 1.6]
P valor 0.013
Cáncer de ovario avanzadoHospital Santiago Oriente
Casos Tiempo Percentil 50(meses)
Eventos % IC 95%
2002-2006 30 16 27 90 74-97
Neoady 4 15 4 100 45-100
Cirugía primaria
26 16 23 88 70-97
2008-2011 26 27 16 62 43-78
Neoady 16 17 11 69 44-86
Cirugía primaria
10 47 5 50 24-76
Indicación de Quimioterapia neoadyuvante
• Pacientes en malas condiciones generales (>80 años) con imposibilidad de realizar esfuerzo quirúrgico máximo.
• Metástasis intrahepáticas múltiples o > de 2 cm.
• Enfermedad extra-abdominal > 2 cm excepto en linfonodos supraclaviculares e inguinales.
• Enfermedad intra-abdominal > 2 cm a nivel del porta hepatis o arteria mesentérica superior.
• Extensa invasión de la serosa intestinal con necesidad de resección intestinal > 1.5 m.
Vergote I. Int J Gynecol Cancer 2008.
Pre-look laparoscópico 47% (15)
Arab C. Congreso SCHOG 2009.
Armstrong D. N Engl J Med 2006
GOG 172
429
Terapia IV
215
Cisplatino IV 75 mg/m2
Paclitaxel IV 135 mg/m2
Terapia IP
214
Día 1: Paclitaxel IV 135 mg/m2
Día 2: Cisplatino IP 100 mg/m2
Día 8: Paclitaxel IP 60 mg/m2
Estadios III
Cirugía primaria
R≤1
Variable Rama IV Rama IP RR (IC 95) P Value
PFS 18.3 23.8 0.80 (0.64-1) 0.05
OS 49.7 65.6 0.75 (0.58-0.97) 0.03
Armstrong D. N Engl J Med 2006