Post on 09-Apr-2017
Principio de cirugía oncológica
La cirugía oncológica es la aplicación de los principios quirúrgicos a la solución de problemas tumorales.
Los cirujanos de cualquier especialidad que traten a pacientes con cáncer deben conocer y estar preparados para conseguir lo siguiente:
Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones
adecuado estadiaje
extirpación radical
Técnica de extirpación de órganos
terapia de varias modalidades
técnicas de reconstrucción actualizadas
extirpación paliativas
cirugía de las metástasis
CIRUGÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CÁNCER
• Los cirujanos, los radiólogos y los internistas, s desempeñan un papel fundamental en el diagnostico del cáncer.
• Muchos son detectados por medio de técnicas de imágen o procedimiento endoscópico; sin embargo la biopsia suele ser necesaria para establecer el diagnostico.
BIOPSIA • Termino que se utiliza para describir el proceso de extirpación quirúrgica del tejido para su estudio
histopatológico. El procedimiento se lleva acabo como método mas exacto para establecer el diagnostico definitivo por lo general antes de iniciar un tratamiento.
BIOPSIA DE AGUJA FINA
Dentro de la biopsias que se realizan tenemos
Biopsia con aguja fina
Se realiza por aspirado con aguja fina esta se ha convertido en la técnica mas utilizada para diagnosticar cáncer.
En esta biopsia se introduce una aguja fina:
(Calibre 21 a 23) en el tejido o lesión sospechosa. La aguja puede guiarse por fluoroscopia o ecografía para estar seguro de que la muestra que se obtiene es del lugar exacto.
Se aspira una porción diminuta de tejido hacia el interior de la punta de la aguja expulsándola hacia un porta aguja de vidrio, secándola y tiñéndola rápidamente. Se estudia entonces la citología del tejido aspirado.
IMPORTANCIA…• Es una técnica sencilla (se puede realizar rápidamente de forma ambulatoria y con anestesia local).
• Mayor aceptación por parte del paciente.
• Menor riesgo de retraso cicatrización
• Diagnostico rápido
• Bajo costo
BIOPSIA ABIERTA DE EXTIRPACIÓN Y DE INCISIÓN
ELEMENTOS A TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE HACER UNA BIOPSIA
No hay que extirpar por completo las lesiones a no ser que esta valla hacer eliminada definitivamente.
La incisión debe realizarse de manera que no comprometa la recesión ni la reconstrucción, esto se debe tomar en cuenta para preservar miembros y órganos.
Cualquier biopsia debe realizarse con el mínimo de afectación posible del tejido normal, solo para no afectar la región tisular
La muestra obtenida debe ser del tejido sospechoso y a acompañada de un informe detallado del patólogo.
Cuando se realiza una biopsia de cuello abierto, tanto el paciente como el cirujano deben estar preparados.
Cirugía en la estadificación del cáncer
¿QUÉ ES ESTADIFICACIÓN?
La estadificación describe la gravedad del cáncer que aqueja a una persona basándose en el tamaño o en la
extensión del tumor original (primario) y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo o no.
LOS TUMORES SÓLIDOS SE CLASIFICAN :
De acuerdo con el tamaño de la neoplasia primaria T Con la presencia de ganglio metastasico N existencias metástasis
TNM
TUMOR PRIMARIO GANGLIOS LINFATICOS METASTASIS DISTANTE
T1-T4 N0-N3 M0-M1
• TUMOR PRIMARIO (T)
TX No es posible evaluar un tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces se llama cáncer pre-invasor)
T1, T2, T3, T4 Tamaño o extensión del tumor primario
• GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No existe complicación de ganglios linfáticos
N1, N2, N3 Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los ganglios linfáticos)
• METÁSTASIS DISTANTE (M)
MX No es posible evaluar una metástasis distante
M0 No hay metástasis distante
M1 Presencia de metástasis distante
LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA A ESTOS NIVELES SE COMBINAN EN ESTADIOS I – IV PREDECIR LA TASA DE SUPERVIVENCIA
ETAPAS O ESTADIOS DEFINICIÓN
Etapa 0 Carcinoma in situ: cáncer inicial que esta presente solo en la capa de la célula que se inicio.
Etapa I Etapa IIEtapa III
los números mas altos indican enfermedad mas extensas; tamaño mayor del tumor y/o diseminación del cáncer a GL vecinos y/o a otros órganos adyacentes al tumor.
Etapa IV El cáncer se ha diseminado a otros órganos.
El sistema se revisa con regularidad y se reajusta según las mejoras, el comportamiento tumoral y los cambios terapéuticos. Los tumores solo se clasifican en el momento de su presentación ( TNM), y a veces en análisis patológicos ( pTNM).
EXISTEN IV CLASIFICACIONES POR ESTADIOS Clasificación clínica : denominado cTNM se basa en la evidencia
clínica incluida pruebas radiológicas y hallazgos quirúrgicos, así como toda la información disponible ante el primer tratamiento definitivo.
Clasificación Patológica: pTNM que incluye los estadios T y N proporcionados por la valoración patológica del tumor extirpado, así como el estadio preoperatorio en cuanto a metástasis.
Clasificación tras tratamiento: rTNM, utilizada después de un intervalo libre de enfermedad cuando se planea una nueva fase terapéutica; este se convina en el estadio primario del paciente.
Clasificación post-tauptosia: aTNM, se lleva acabo tras el fallecimiento del paciente
Terapia adyuvante
Tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica.
En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica de un tumor sólido primario lleva consigo la resección del mismo en bloque, junto con los ganglios linfáticos que lo drenan. Este principio fue descrito por primera vez durante el siglo XVIII; sin embargo, sólo el desarrollo de la anestesia con éter permitió realizar tal extirpación. A finales del siglo XIX, Halsted desarrolló la mastectomía radical para la resección de grandes tumores en la mama, y en 1894 publicó los resultados tras haber intervenido a 50 mujeres.
CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO.
Llevó a cabo extirpaciones radicales de mama y del pectoral mayor, con escisión en bloques de la fascia del recto anterior del abdomen, del serrato, del subescapular, del dorsal ancho y del redondo mayor, así como de la piel de la mama. Esta técnica redujo la recidiva local de cerca de 60% al 6%, lo que revolucionó el tratamiento del cáncer de mama.
Halsted propuso que el cáncer de mamase diseminaba de forma ordenada: de la mama a los ganglios linfáticos regionales, y desde allí al resto del organismo. Esta situación se ha denominado el modelo halstediano de la progresión tumoral.
Durante la primera mitad del siglo XX, a medida que la anestesia mejoraba y la mortalidad quirúrgica disminuía, la mayoría de los pacientes eran detectados con enfermedad local avanzada. No existía la quimioterapia y la radioterapia era muy primitiva, por lo que la única oportunidad de curación del paciente pasaba por la cirugía.
Durante la mayor parte del siglo XX, el modelo halstediano permaneció sin cambios. A principios de la década de 1980, Fisher y cols. Describieron una hipótesis alternativa.
Sugerían que el cáncer de mama se convierte en enfermedad sistémica en un estadio preclínico en su progresión, y que el tratamiento agresivo a nivel local y regional no mejora la supervivencia. Ellos y otros situaron en la vanguardia de la cirugía oncológica actual a los abordajes que preservaban parte de la mama, haciendo énfasis en el tratamiento multidisciplinario del tumor:
• La cirugía amplia ha sido reemplazada por la radioterapia para controlar la enfermedad local y regional.
• La disección axilar completa en el cáncer de mama ha sido sustituida por la biopsia del ganglio centinela para identificar a las pacientes sin enfermedad a este nivel y que no necesitan de la extirpación ganglionar.
ACTITUD ANTE LAS LESIONES BENIGNAS.
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se centra en extirpa la menor cantidad posible de tejido para poder resolver el trastorno y que deje al paciente en condiciones casi normales. Por el contrario, en el caso del cáncer, se trata de resecar la mayor cantidad posible de tejido afectado, o potencialmente afectado, intentando mantener la función normal del resto. Por ejemplo en las intervenciones de diverticulitis, se extirpa el intestino afectado, pero no el mesenterio, mientras que el cáncer de colon se extirpa todo.
TERAPIA MÚLTIPLE.
Para la mayoría de los tumores sólidos, el hecho de no extirpar los ganglios linfáticos regionales, o de no abarcar por completo el tumor primario durante la intervención, representa la principal causa evitable de recidiva. La radioterapia y la quimioterapia constituyen una poderosa respuesta frente al cáncer; sin embargo, el uso de ambos tratamientos adyuvantes no puede compensar los efectos deletéreos de una cirugía insuficiente.
La terapia múltiple se ha convertido en el abordaje más aceptado para muchos tumores sólidos. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para determinar la mejor manera de combinar la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a la hora de concebir nuevos protocolos de investigación, es importante recordar la contribución relativa a la curación del cáncer de cada una de las formas de terapia.
URGENCIAS QUIRÚRGICAS
• El cirujano se enfrenta a menudo a situaciones urgentes en relación con el paciente oncológico. Las que se producen por los tumores sólidos son diferentes de las derivadas de las neoplasias hematológicas.
URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LOS PACIENTES CON LINFOMA O LEUCEMIA
Estos pacientes presentan a menudo problemas relacionados con la neutropenia:
Una neutropenia prolongada sitúa al paciente en una situación de riesgo de sepsis a partir de mínimas lesiones, como una fisura anal o una infección cutánea.
Los problemas inflamatorios perirrectales pueden no evolucionar a abscesos mientras los pacientes siguen con leucopenia.
La tiflitis también se asocia con neutropenia prolongada.
Los pacientes neutropenicos pueden desarrollar apendicitis, colecistitis y diverticulitis.
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TUMORES
• Entre las urgencias oncológicas se encuentran las obstrucciones intestinales, las obstrucciones urinarias agudas, las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, las parálisis derivadas de tumores medulares y las hemorragias gastrointestinales agudas que requieren intervención endoscópica o quirúrgica.
• A continuación se presenta un resumen de las urgencias oncológicas que precisan tratamiento.
• Obstrucción intestinal:• Las adherencias son las causas más comunes de obstrucción intestinal.
• Hemoptisis masiva:• Es frecuente en pacientes con cáncer de pulmón primario, hay que realizar diagnostico diferencial, ya
que puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las infecciones fúngicas y en los abscesos pulmonares. Se debe evitar la aspiración hemática hacia el pulmón sano.
• Obstrucción de vías aéreas:• Si se observa estridor, hay que sospechar la presencia de un tumor en la laringe o en la tráquea.
También puede existir una parálisis de una cuerda vocal que estenose la vía aérea y que requiera de atención inmediata.
• Rotura arterial:• La exposición crónica de las arterias en una herida abierta lleva al riesgo de rotura espontanea.
Este riesgo de una complicación tan desastrosa se incrementa en los vasos irradiados previamente o en las heridas contaminadas, por ejemplo por saliva o por una fistula.
PREOPERATORIOS • VALORAR Y CONFIRMAR EL BUEN ESTADO FISICO DEL PACIENTE
PARA LA CIRUGIA.
• ESTUDIAR EL TUMOR.
• DETERMINAR LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS (CURATIVOS Y PALIATIVOS).
• DETERMINAR EL RIESGO TERAPEUTICO.
• OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
POSTOPERATORIO
LOS SEGUNDOS TUMORES SON FRECUENTES EN LOS PACIENTES CURADOS E CANCER DE MAMA,COLON,CABEZA/CUELLO Y PULMON.
LA FRECUENCIA DE VISITAS HA DE SER PROPORCIONAL AL RIESGO DE RESIDIVAS Y SE DEBE PRESTAR ATENCION A LAS LOCALIDADES SUCEPTIBLES DE TRATAMIENTO
CÁNCER • Manifestación local de enfermedad sistémica:
Más Biología que anatomía
Cirugías menos agresivas
Halsted, enfermedad locoregional
Fisher, enfermedad sistémica
Terapias adyuvantes sistémicas
MBE • Impacto investigación científica:
Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados
Anecdotalismo reemplazado por la ciencia
Abandono de vaciamientos ganglionares radicales
Mayor morbimortalidad
No mejoran SG
Sirven para estadificación, inferir pronóstico
Orientan tratamiento adyuvante
MBE • Impacto investigación científica:
Melanoma cutáneo:
Antes 5 cm margen libre tridimensional
Defecto mínimo 10 cm
Necesidad de colgajos o injertos
Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario
Sarcomas de extremidades:
RLA + RT reemplazo amputación
Cáncer de mama:
BGC equivalente VGA
ONCOLOGÍA CLÍNICA Y RT• Fundamental para ↓ agresividad quirúrgica
MRM = tumorectomía + RT
QT y RT pre ó post CX. → conservación órganos
Tumores embrionarios QT reemplazó la Cx.
QT neoadyuvante: salva órganos en 30%
QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en Ca recto y esófago
Sarcomas tasa amputación 5%; antes 90%
GANGLIOS LINFÁTICOS• Antes cirugía oncológica = cirugía ganglionar
• Hoy, Cx radical de ganglios no modifican SG
• Tratamiento locoregional no altera pronóstico
• Ganglios (+) predictores de factores de riesgo
• Cirujanos oncólogos:
Herbívoros, agresivos biológicamente
Carnívoros, agresivos quirúrgicamente
GANGLIOS LINFÁTICOS• Ganglio centinela (GC):
1º ganglio adonde drena órgano comprometido
GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionar
Evita morbimortalidad de VG
Disminuye costos
• Vaciamiento de cuello:
Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente afectados
Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v, yugular interna
GANGLIOS LINFÁTICOS• Concepto moderno cirugía oncológica:
Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico
Cirugías menores, anatómicas:
Mayor significado en cantidad y calidad de vida
Oncoplástica de mama:
Conserva mama
BGC, si está indicado
Conserva estética, en un solo acto quirúrgico
SG igual
GANGLIOS LINFÁTICOS• Cirugías oncológicas menos extensas:
Mejor racionalización de costos
Menor tiempo quirúrgico
Menos UCI
Menos transfusiones
Menor mano de obra clínica
Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias
Cirugías ambulatorias, casi todas las de:
Mama, tiroides
Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales, cuello
CÁNCER TEMPRANO• Carcinomas in situ:
Fase no invasiva
Fase ideal de detección
Cirugías menores, son suficientes
Ninguna terapia adyuvante
Curación es posible
CÁNCER TEMPRANO• Detección temprana:
En cáncer de estomago, en Japón:
70% en fase temprana
Cirugías endoscópicas mínimas
Disección y resección endoscópica de la mucosa
Cáncer de mama, EUA:
35% fase temprana
Lumpectomía, sin VGA, ni QT
Cáncer de cérvix:
Citología → erradicación con solo histerectomía simple
TECNOLOGÍA • Ha permitido disminuir tamaño de cirugía:
BACAF, revolucionó manejo de tumores
Procedimiento sencillo y costo-eficiente
Cirugías siempre con biopsia preoperatoria
Rendimiento de 95%, en mama y tiroides
Permite planeación de la cirugía
Paciente libremente accede o no a la cirugía propuesta
Biopsia incisional con aguja tru-cut (core biopsy)
Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ
TECNOLOGÍA • Laparoscopia:
Diagnóstica y terapéutica
Cirugía gastrointestinal:
Mandatoria laparoscopia preoperatoria
Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque identifica carcinomatosis peritoneal incipiente
En cáncer de colon, tratamiento de elección
Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:
Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas
TECNOLOGÍA • Instrumentos de grapado automático:
Permite procedimientos más expeditos
Menor tiempo quirúrgico
Menor contaminación
Mayor salvamento de órganos:
Cáncer de recto, evita colostomía
Ca esófago distal, evita toracotomía y/o cervicotomía
Electrobisturí; ligasure, bisturí armónico
↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes
METÁSTASIS • Metastasectomía:
a la orden del día en estos tiempos
Acompañada de mejores drogas oncológicas
Mejores técnicas quirúrgicas
Mejor conocimiento enfermedad metastásica
EC IV resección metástasis (R0) + QT → SG 30%
Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:
Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas
Cerebrales únicas en Ca mama
CIRUGÍA PROFILÁCTICA• Papel fundamental en prevención cáncer:
Cirugía reductora del riesgo
Factores de riesgo, especialmente genéticos:
Ca colon, tiroides, mama
Colectomías totales
Tiroidectomías totales
Mastectomías
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA • Cirugía conservadora no modifica SG:
Preserva órgano y su función
• Cirugía oncoplástica además:
Conserva la misma forma natural del órgano
Principios: oncológicos + reconstrucción plástica
Mejor calidad de vida
Ca mama en donde más se ha desarrollado
Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel
Mastectomía ahorradora piel y CAP
colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO• Trabajo en equipo: forma mas costo/eficiente
• Incluye:
Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo
Cirujano oncólogo
Algiólogo, sicólogo, trabajador social
• Discutir:
Orden de tratamiento
tipo de radioterapia
Mejor droga oncológica
Mejor cirugía o no cirugía
Mejor tratamiento paliativo
MALAS NOTICIAS• Parte integral del manejo oncológico:
Informar pronóstico, paciente y familia
Probabilidades de SG
Consecuencias funcionales de la cirugía
• Como debe trasmitirse esta información:
Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente
Estimular al paciente y familia
Aceptación con mejor disposición (mente positiva), los diferentes tratamientos oncológicos
MALAS NOTICIAS• Epidemiología clínica (clinimetría):
Riesgo relativo
Riesgo absoluto
SG a 5 ó 10 años
Mortalidad operatoria
NNT; NND
Probabilidades de complicación
• Ejemplos:
Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay complicaciones
No utilizar palabras imprecisas, vagas:
Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.
Utilizar nomogramas
CIRUGÍAS INNECESARIAS• Algunos creen Cx oncológica viola principio hipocrático: primero no hacer daño:
• Intervenciones agresivas
• Grandes aperturas de cavidades
• Grandes heridas
• Producen incapacidad y dolor
• Individualizar al paciente quirúrgico:
Tumor quístico de cabeza del páncreas:
80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida
40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso
Evitaría obstrucción biliar colangitis
CIRUGÍAS INNECESARIAS• Individualizar al paciente quirúrgico:
Tumores benignos hepáticos:
No Cx cuando son asintomáticos
Cx son de alta morbimortalidad
Desenlaces fatales o complicaciones alto costo
Bocios asintomáticos:
Parálisis cuerda vocal
Patología benigna de mama:
Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad
ESTADIFICACIÓN • TNM:
Cuatro estadíos: I – IV
I mejor pronóstico
IV enfermedad metastásica, peor pronóstico
I SG 5 años 90%
IV SG 5 años 10 – 15%
• Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios
ESTADIFICACIÓN • Patólogo:
Mejor diagnóstico histopatológico
Diferenciación, agresividad, comportamiento biológico
Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor
Compromiso de serosa en el intestino
• Definir:
Cirugía curativa o paliativa
Requerimiento de terapias adyuvantes
ESTADIFICACIÓN • Ca colon o riñón es un estado II ó III requiere:
Conocer compromiso ganglionar:
II GL (-): no necesita terapias adyuvantes
III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante
• Ca mama:
Para estadificar como Tis:
Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico
No requiere QT
SG 10 años 90%, en la práctica está curado
PALIACIÓN • Paliar es aliviar sin curar
• La cirugía papel trascendental en paliación:
Lo hace de la mejor manera
Morbimortalidad es baja
Ca gastrointestinal mayor uso:
Mejor paliación la resección (selección del paciente)
En: obstruidos, sangrantes y perforados
Ca inoperable de páncreas:
Derivación biliar y gástrica
Evita colangitis y permite alimentación
PALIACIÓN • Requisitos para cirugía paliativa:
Paciente debe tolerar el procedimiento
Supervivencia esperada debe ser > 3 meses
Cirugía debe tener morbimortalidad baja
Cirugía no ser de alta complejidad