E. C . R OD R IGU EZ - M ER CHA N

J E F E D E S E C C I Ó N ,

D E PA R TA M E N T O D E C I R U G Í A O R T O P É D I C A Y

T R A U M AT O L O G Í A ,

H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O L A PA Z ,

M A D R I D .

CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN

PERSONAS CON HEMOFILIA

INDICE DE LA PRESENTACIÓN

1. INTRODUCCIÓN

2. CONCEPTOS BÁSICOS

2. CIRUGÍA ARTICULAR

4. CONCLUSIONES

1. INTRODUCCIÓN

El 90% de las hemorragias de las personas con hemofilia

tienen lugar en el aparato locomotor: ARTICULACIONES

(tobillos, rodillas, codos) y MÚSCULOS.

Dichas hemorragias acaban causando serios problemas

músculo-esqueléticos desde los primeros años de la vida.

Papel del Traumatólogo

Aliviar (no curar) los problemas del aparato locomotor que

las personas con hemofilia sufren.

En el contexto de un equipo multidisciplinario (hematólogos,

rehabilitadores, farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas,

enfermeras, etc).

Objetivos de esta presentación

Analizar los múltiples problemas que las personas

con hemofilia sufren en su aparato locomotor.

Describir lo que los cirujanos ortopédicos podemos

hacer para ayudarles, usando nuestros métodos

quirúrgicos (invasivos).

2. CONCEPTOS BÁSICOS

Para evitar los sangrados lo mejor es la profilaxis

(primaria, secundaria, versus tratamiento a demanda).

Evacuación de las hemartrosis (artrocentesis): alivia el

dolor y previene la artropatía. Indicada en casos agudos

y voluminosos.

Artrocentesis

Siempre bajo

control hematológico

Consecuencias de las hemartrosis

Las hemartrosis van acompañadas de un dolor intenso y de una

contractura en flexión antiálgica, inicialmente reversible.

La sangre intra-articular altera la síntesis de preoteoglicanos de los

condrocitos (células del cartílago), causando su muerte (apoptosis).

Sinovitis

Al intentar la sinovial reabsorber la sangre se hipertrofia, se

torna muy vascularizada y sangra fácilmente (produciendo

finalmente un círculo vicioso de hemartrosis-sinovitis-

hemartrosis).

HAY QUE INTENTAR ROMPERLO.

Sinovitis: poco dolor

Confirmar sinovitis

ECOGRAFÍA

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

ECOGRAFÍA CODO. Vista longitudinal de la cabeza radial mostrando

hemartros (flecha) y marcada sinovitis (cabeza de flecha)

Resonancia Magnética Nuclear

Contractura en flexión antiálgica

(al principio reversible, finalmente irreversible)

Artropatía bilateral de rodilla

Rodilla sana

(cadáver de

adulto joven

no hemofílico).

Rodilla con grave

artropatía hemofílica

(34 años de edad).

Radiología simple

Radiografía normal

Artropatía hemofílica

bilateral de rodilla

(34 años de edad)

Hematoma muscular (vista anterior)

Mismo hematoma (vista posterior)

PELIGRO: Pseudotumor hemofílico

(hematoma muscular cronificado)

Pseudotumor extraído quirúrgicamente

con resultado satisfactorio

PELIGRO: Síndrome compartimental (Volkmann)

Síndrome compartimental (pie equino)

SINOVITIS (SINOVECTOMÍAS)

PRÓTESIS DE RODILLA

3. CIRUGÍA ARTICULAR

MEDICA: RADIOSINOVECTOMÍA VERSUS SINOVECTOMÍA QUÍMICA.

QUIRÚRGICA: ARTROSCÓPICA VERSUS A CIELO ABIERTO

SINOVITIS: SINOVECTOMÍA

Radiosinovectomía

La frecuencia de sangrado disminuye un 70%.

Nosotros usamos Yttrium-90 en rodillas y Rhenium-186 en

codos y tobillos. Hemos realizado hasta ahora más 500

radiosinovectomías (de 1 a 3 por paciente, con 6 meses de

intervalo). Complicaciones: 1%.

Dosis de radioisótopos

RODILLAS: 90Y (185 Megabecquerels).

CODOS : 186Rh (56-74 MBq).

TOBILLOS: 186Rh (74 MBq).

Poder de penetración terapéutico (PPT)

ISÓTOPO 32P 90Y 186Rh

Vida media radiactiva

(días)

14.3 2.8 3.8

Radiación Beta Beta Beta

PPT(mm) 2.2 2.8 1

Fosfato sódico de betametasona/

Acetato de betametasona

Rhenium-186

Tendón del tibial anterior

Maleolo interno

Sinovectomía química

(rifampicina, oxitetraciclina)

Requiere múltiples inyecciones semanales, dolorosas.

Nosotros consideramos esto un gran inconveniente,

especialmente en niños (nunca la hemos usado, no la

consideramos adecuada).

Radiosinovectomía vs sinovectomía artroscópica:

resultados similares

Para nosotros la radiosinovectomía es la primera opción para

el tratamiento de la sinovitis. Coste de unos 3.000 euros por

inyección.

Segunda línea terapéutica: Sinovectomía artroscópica (60.000

euros).

Sinovectomía artroscópica

Tras el fracaso de 3

radiosinovectomías

con 6 meses de intervalo

entre ellas.

Hasta ahora

solo un 6% de los

pacientes han requerido

esta técnica.

Dos pequeñas incisiones

(pero es cirugía mayor)

Las PTR son eficaces en el tratamiento de la artropatía hemofílica

grave, aunque con un mayor riesgo de infección que en pacientes con

artrosis (media de 1-2% en artrosis vs 7% en hemofilia en la

bibliografía).

• Los pacientes VIH+, VHC+ y aquellos con inhibidor también pueden

ser operados.

• Nuestra tasa de supervivencia a los 10 años de media es del 95%.

Nuestra tasa de infección del 6%.

Prótesis total de rodilla (PTR)

Ejemplo: caso típico (VIH+/VHC+)

Sinovitis y artropatía

Prueba y prótesis

Cemento/PTR implantada

Radiografías postoperatorias

Infección protésica (7% versus 1-2% en población

artrósica): dos operaciones para resolverla

1ª operación: Extraer componentes y colocar

espaciador articulado

Espaciador colocado

Rx tras 1ª operación

Rodilla al inicio de la 2ª operación

Final de 2ª operación

Rx postoperatoria

Algunos pacientes están infectados por el VIH y por

el virus de la hepatitis C (VHC)

La infección por VIH aumenta el riesgo de infección

postoperatoria del paciente.

Riesgo de infección del “equipo quirúrgico” por VIH y por

VHC.

CUATRO ÚLTIMAS DIAPOSITIVAS

4. CONCLUSIONES

Conclusiones (1)

Ningún país tiene un gran número de casos: unos 2.500 hemofílicos

en España.

La Paz es un Centro de reconocido prestigio nacional e internacional

en el tratamiento de la hemofilia.

La hemofilia destruye las articulaciones a una edad muy joven, pues

la profilaxis no es 100% eficaz (actualmente solo disponible en el

20% de los países del mundo).

Conclusiones (2)

El equipo multidisciplinario nos permiten realizar intervenciones

quirúrgicas ortopédicas en las personas con hemofilia con un alto

grado de seguridad, incluso en los casos más difíciles (inhibidores,

HIV+, HCV+).

Nosotros afortunadamente lo tenemos.

Conclusiones (3)

El apoyo institucional es fundamental (dado el alto coste del

tratamiento de la hemofilia).

La estrecha colaboración entre Cirugía Ortopédica, Hematología,

Rehabilitación, Farmacia, Enfermería y otras especialidades nos

permite mejorar notablemente la calidad de vida de las personas con

hemofilia de nuestro país.

Conclusiones (4) - FINAL

Las personas con hemofilia tienen un mayor riesgo de sangrado y de

infección que el resto de pacientes.

Sus intervenciones quirúrgicas conllevan una alta dificultad técnica.

Todo ello implica un mayor riesgo de complicaciones y de malos

resultados.