Eficacia y seguridad de un programa de ejercicio físico en pacientes con cirrosis

compensada. Estudio piloto

Maria Josep Nadal, Helena Bascuñana, Carmen Ruber, Ana Cerezuela, Germán Soriano, Mª Teresa Torrades, Eva Roman

Atrofia muscular

Encefalopatíahepática

Ascitis

Inflamación

Insuficienciarenal

Varices esofágicas

Astenia

Deterioro calidad de vida

Malnutrición

CIRROSISInsuficiencia hepática

Hipertensión portal

Hiperamoniemia

Estrés oxidativo

Infecciones

Limitación funcional

Caídas y fracturas

Introducción I

Los pacientes con cirrosis presentan con frecuencia:

• disminución de la masa muscular • escasa tolerancia al esfuerzo• deterioro de la calidad de vida

Andersen, Hepatology 1998Pieber, J Rehabil Med 2006Les, Eur J Gastroenterol Hepatol 2010

Estos parámetros podrían mejorar con el ejercicio físico

Cruz-Jentoft, Age and Ageing 2010

Introducción II

El ejercicio puede producir efectos indeseables en algunos pacientes con cirrosis:

• favorecer la hemorragia por varices esofágicas• deterioro de la función renal

Bandi, Hepatology 1998Saló, Hepatology 1997

El ejercicio en los pacientes cirróticos podría modificar:

• amoniemia• respuesta inflamatoria• estrés oxidativo

Sinniah, J Clin Pathol 1970Mounier, Eur J Clin Nutr 2006O’Connor, Clin Pharmacol Ther 2010

Ejercicio en pacientes cirroticos:PROS :

– Aumenta la masa muscular– Disminuye la amoniemia – Disminuye la encefalopatia– Aumenta la capacidad física – Previene las caidas – Aumenta la calidad de vida

CONTRAS:– Aumento de la presión portal– Hemorragia por varices– Deterioro de la función renal– Aumento del estrés oxidativo

Objetivos:

1. Analizar si un programa de ejercicio físico moderado aumenta la masa muscular, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes con cirrosis

2. Evaluar la seguridad del ejercicio en estos pacientes

3. Estudiar los efectos del ejercicio sobre la amoniemia, la respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo en los pacientes cirróticos

Pacientes y métodos I

Criterios de inclusión: pacientes con cirrosis compensada

Criterios de exclusión: • Cirrosis descompensada (< 1 mes)• Hemorragia por varices esofágicas (< 3 meses) • Varices esofágicas G II-III sin profilaxis• Child-Pugh C• Hepatocarcinoma u otra enfermedad neoplásica• Limitaciones funcionales• Comorbilidades severas• Enolismo activo (< 1 año)

Los pacientes se aleatorizaron en dos Grupos:

- Grupo ejercicio: 12 semanas (1h/ 3 veces semana)

- Grupo control

Todos los pacientes recibieron suplementos de leucina 10 g/d

Pacientes y métodos I

Evaluaciones basales y a los 3 meses:

• Exploración física• Analítica y ecografía abdominal• Tolerancia al esfuerzo:

test de la marcha y de los escalones• Encefalopatía hepática mínima:

PHES y CFF• Calidad de vida: SF-36• Respuesta inflamatoria• Estrés oxidativo: malondialdehido (MDA)

Pacientes y métodos II

Parámetros antropométricosMedidas antropométricas

Ø tríceps

Ø cuadriceps superior

Ø cuadriceps medioØ cuadriceps inferior

Valoración neurológica funcional

Balance muscular

Balance articular

Peso y talla

Tolerancia al esfuerzo

Test de la marcha(metros en 6 min)

Test de las escaleras(escalones en 2 min)

Hasta ahora no se han realizado estudios de ejercicios en pacientes cirróticos

Programa de ejercicio:

• Sesiones de 1 hora, 3 veces/semana 3 meses• Ejercicios de capacidad submáxima (baja intensidad y larga

duración): bicicleta estática y tapiz rodante• Ejercicios de brazos

contra resistencia • Ejercicios de coordinación,

equilibrio y relajación

Métodos estadísticos:

• Test de Fisher, Mann-Whitney y Wilcoxon

Pacientes y métodos III

n= 20

Grupo ejercicion=10

Grupo controln=10

Resultados

Grupo ejercicio n=8 Grupo control n= 9

n=2<50% de sesiones

n=1retirada

voluntaria

Características basalesEjercicio (n=8) Control (n=9)

Edad (años) 61.8±3.6 (46-72) 61.8±3.4 (43-75)

Sexo (hombre / mujer) 5/3 7/2

Etiología (alcohol / virus) 6/2 7/2

Antecedente ascitis 8 9

Antecedente encefalopatía 0 2

Antecedente hemorragia varices 2 1

Varices esofágicas G I/G II/G III 2/0/1 6/0/0

Betabloqueantes 4 3

Diuréticos 3 4

Child-Pugh A/B 7/1 7/2

Bilirrubina (µmol/L) 24.5±3.9 20.3±4.4

Albúmina (g/L) 37.9±1.3 40.2±1.6

INR 1.19±0.03 1.12±0.04

Creatinina (µmol/L) 69.6±5.9 79.8±6.7

Índice de masa corporal (kg/m2) 27.1±1.8 27.1±1.8

Test de la marcha (metros en 6 min.) 321±36 318±30

p NS

Parámetros antropométricos IEjercicio (n=8) Control (n=9)

Basal 3 meses Basal 3 meses

Peso (kg) 73.6±5.9 75.6±6.2* 76.1±6.3 75.6±6.3

Índice de masa corporal (kg/m2)

27.1±1.8 28.0±2.0** 27.1±1.8 27.0±1.5

Plieguesubcutáneotricipital (mm)

19.5±2.2 19.8±2.1 11.2±2.4 10.6±2.3

Perímetrobrazo (cm)

28.2±1.9 28.5±1.8 26.7±1.3 27.1±1.5

*p=0.03, **p=0.05

3 5

4 0

4 5

50

55

6 0

6 5

p NS

p=0.02

Perímetro del cuadriceps (cm)

basal 3 m basal 3 m basal 3 m

Ejercicio

Cuadricepssuperior

Cuadricepsmedio

Cuadricepsinferior

Cuadricepssuperior

Cuadricepsmedio

Cuadricepsinferior

basal 3 m basal 3 m basal 3 m

Control

Parámetros antropométricos II

0

5 0

10 0

15 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0

4 0 0

4 5 0

5 0 0

p=0.001

metros en 6 minutos

basal 3 m basal 3 m

Ejercicio Control

p NS

Tolerancia al esfuerzoTest de la marcha

0

2 0

4 0

6 0

8 0

10 0

12 0

14 0

16 0

18 0

p=0.02

escalones en 2 minutos

basal 3 m basal 3 m

Ejercicio Control

p NS

Test de los escalones

Calidad de vida IEjercicio

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

10 0

b asal 3 meses

Función física

Rol físico

Dolor

Salud general

Vitalidad

Función social

Rol emocional

Saludmental

p=0.04p=0.01

p=0.04

SF-36

Calidad de vida IIControl

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

9 0

10 0

basal 3 meses

p NS

Función física

Rol físico

Dolor

Salud general

Vitalidad

Función social

Rol emocional

Saludmental

SF-36

Creatinina (µmol/L)

0

20

40

60

80

100

120ejercicio control

basal 3 meses

Función renal

p NS

p=0.03

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

ejercicio controlPHES

0

20

40

60

80

100

120

ejercicio control

basal 3 meses basal 3 meses

p NS p NS

30

35

40

45

50

55

60

ejercicio control

p NS

CFF (Hz)

basal 3 meses

Amonio (µmol/L)

Amoniemia, PHES y CFF

MDA (µmol/L)

01234567

ejercicio control

basal 3 meses 0

4

8

12

16

20

ejercicio control

basal 3 meses

IL-6 (pg/mL)PCR (mg/L)

Respuesta inflamatoria y estrés oxidativo

p NS

p=0.05p NS

Todas las determinaciones de TNFα e IL-10 fueron <10 pg/mL

0

0,04

0,08

0,12

0,16

0,2

ejercicio control

basal 3 meses

p NS

Complicaciones

basal 3 meses 6 meses

ejercicio vs control

Ejercicion=8

_ 1 hepatocarcinoma1 infección respiratoria

Control n=9

_ 1 hemorragia por varices1 shock séptico de origen

urinario1 ingreso por fiebre

p NS

Conclusiones

1. Ejercicio moderado en pacientes con cirrosis compensada es seguro

2. Aumenta la masa muscular

3. Mejora la tolerancia al esfuerzo

4. Mejora la calidad de vida

Conclusiones

Son necesarios más estudios con un mayor número de pacientes para:

1. Confirmar los resultados de este estudio piloto

2. Evaluar la masa muscular con técnicas de imagen

3. Confirmar la seguridad

4. Profundizar en los efectos del ejercicio en los pacientes cirróticos, especialmente sobre el sistema inmunológico

GRÀCIES