1....../......./200....

Emisor:

2

Revisión Técnica:

Conductor: Lic. Coducir: Categoría:

Adicionales

Lava Parabrisas

Cubiertas

Apto para Transitar: SI - NO

ANEXO

Listados de control(Página 1 de 1)

Firma y Aclaración

Inspector

Giro

BIEN MAL

Balizas

Corte de Batería

OBSERVACIONES

Área Yacimiento: Marca:

Luces Altas

Bajas

Estacionamiento

Limpia Parabrisas

VEHÍCULOS LIVIANOSESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

N° Interno:

Dominio: Tarea Asignada:

UU EEFecha

VEHÍCULO

Pérdidas Aceite

Contratista:

Frenos

Interiores

Retroceso

Bocina

Velocímetro

Calefacción

Caño de Escape

Silenciador

Freno de Mano

Amortiguadores

Frenos

Parabrisas

Ventanillas

Espejos retrovisores

Pérdidas Combustible

Cierre Puertas

Dirección

Tren Delantero

Rueda de Auxilio

Barra de Remolque

Botiquín Primeros Auxilios

Documentación Conductor

Asientos

Cinturones de Seguridad

Apoya Cabezas

Herramientas

Arrestallamas

Crique

Matafuegos

Estado y Apecto General

Soporte de Seguridad Cardan

Conductor

Seguro:

Curso de Manejo Defensivo:

Observaciones:

Firma y Aclaración

Código: 0113-AN-01Complementa Revisión 0del proc. 0113-PR-DIR-00-AO