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La calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia delos usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto públicocomo privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptan-
do diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tie-
nen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferen-
tes, todos están enfocados a la mejora de la calidad.
Los modelos actuales de gestión de la calidad que se apli-
can en las organizaciones sanitarias están influenciados por
el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del To-
tal Quality Management (TQM) o gestión de la calidad total,
en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishi-
kawa3, Crosby4).
En 1989, aparece la primera adaptación en atención sani-
taria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous
Quality Improvement de Berwick 5), que permitió teorizar un
nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades declientes y profesionales que contempla una forma de gestión
que implica un cambio en toda la organización para conse-
guir el nivel más alto de calidad, la excelencia.
En la actualidad, no hay un modelo de gestión de calidad
único de aplicación en el sector sanitario. Los modelos de
calidad de referencia son el de la EFQM (European Founda-
tion for Quality Model), la Norma ISO (International Orga-
nization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Com-
mission on Accreditation of Healthcare Organizations).
Modelos de gestión dela calidad: de la autorización
a la excelencia, pasando por la
acreditación y la certificación
En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organiza-
ciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos:
autorización, certificación, acreditación y excelencia.
Cualquier empresa, servicio u organización antes de em-
pezar a funcionar como tal, debe obtener una autorización
(de carácter obligatorio), acorde con las normas que rigen su
funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se
puede obtener una certificación o acreditación (obligatoria
según el tipo de organización y país). En la actualidad, esta
situación es voluntaria en atención primaria y le permite do-
tar de prestigio y rigor a su actividad.
La certificación emite un documento por el que se legitima
el sistema de aseguramiento de la calidad de una organización,
demostrando que cumple las normas y exigencias correspon-
dientes a su actividad. La acreditación es un proceso externo,
independiente, con unos estándares públicos, que establece un
reconocimiento con unos niveles mínimo, óptimo y excelente.
Los conceptos de acreditación y certificación son diferen-
tes: la acreditación puede definirse como la evaluación del
nivel de calidad de una organización mediante la utilización
de estándares preestablecidos, y la certificación como el
conjunto de actividades que tiene como resultado final laemisión de un documento en el que se certifica que la orga-
nización cumple plenamente con las exigencias de la norma
correspondiente a su actividad.
En general, en España, las diferentes comunidades autó-
nomas han iniciado la acreditación de sus instituciones sani-
tarias mediante distintos modelos. Así, Galicia ha publicado
un libro de estándares de acreditación de hospitales enfoca-
do a los servicios o áreas de atención (anatomía patológica,
diagnóstico por la imagen)6. Cataluña apuesta por un nuevo
sistema de acreditación hospitalario basado en el modelo
EFQM, que combina estándares de Joint Commission e
ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditaciónpropio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarro-
llo de los centros8. Andalucía ha optado por constituir su
propia agencia de calidad, que establece los requisitos de ca-
lidad para sus centros y unidades, determinando estándares y
niveles de acreditación9. Y así, encontramos diferentes nive-
les de desarrollo en las restantes comunidades.
¿Qué modelo escoger? Imagínese usted que es el director de un equipo de atención
primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-
Comparativa de tres modelos de gestiónde calidad: EFQM, ISO, JCAHO
Josep Davins MirallesDirector de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. ICS. Barcelona. España.
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Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
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mienta de gestión de la calidad, pero no sabe cuál. Igual que
cuando nos compramos un coche preguntamos por las pres-
taciones y características técnicas del vehículo, este artículo
pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existen-
tes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector
en la respuesta a la pregunta: ¿cuál de los modelos de ges-
tión de la calidad es el más adecuado para el EAP?
¿Dónde nacen los 3 modelos? En 1947 se fundó en Ginebra la International Organization
for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramien-
to y la garantía de los sistemas de calidad de las organizacio-
nes, mediante la elaboración de las denominadas normas
ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden
demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y
documentados, conocidos por toda la organización y someti-
dos a un seguimiento periódico y continuo. Las normas ISO
han evolucionado durante los años adaptándose a los cam-
bios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000
se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994)
en su filosofía basada en los principios de excelencia.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-
ganizations (JCAHO) fue fundada en el año 1951, fruto de
la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Cole-
gio Americano de Médicos, la Asociación Americana de
Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Es una orga-
nización independiente, sin ánimo de lucro, dedicada a la
mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones
sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evalúa, acredita,aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los
centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los princi-
pios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a
evaluar la calidad asistencial11. La acreditación mediante los
estándares de la JCAHO fue introducida en España por la
Fundación Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de
implantar un sistema de acreditación muy extendido en hos-
pitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran expe-
riencia en acreditación de organizaciones sanitarias13.
La European Foundation for Quality Management (EFQM)
fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM,
Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su ca-lidad, frente a las competitivas empresas japonesas y america-
nas14. Para ello, desde su creación, promueve un modelo de
TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.
¿Qué me aseguran los 3 modelos? Los modelos de gestión de la calidad tienen en común algu-
nos aspectos: han sido creados para la mejora de los resulta-
dos de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a
través de la aplicación del ciclo PDCA1 (plan, do, check, ac-
tion), están relacionados con la calidad (a distintos niveles,
con distintos significados en el concepto), requieren el com-
promiso de la dirección, están orientados al cliente y pueden
ser utilizados por las organizaciones como herramientas con
un doble propósito: para que realicen una autoevaluación
(análisis de situación que permita conocer su situación de par-
tida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a
evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).
¿Cómo se estructura cada modelo? EFQM
El modelo EFQM se basa en que la satisfacción de clientes y
empleados y el impacto en la sociedad se consiguen median-
te un liderazgo que impulse la política y la estrategia, las
personas de la organización, las alianzas y recursos y los
procesos hacia la consecución de la excelencia en los resul-
tados de la organización. El modelo EFQM es un marco de
trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se
dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el
progreso de una organización hacia la excelencia, ya que
permite comparar la realidad de la organización con una si-
tuación teóricamente excelente. De esta comparación surgen
puntos fuertes y áreas de mejora.
Los principios de excelencia en los que se basa el modelo
son: orientación a resultados; orientación al cliente; lideraz-
go y coherencia; gestión por procesos y hechos; desarrollo e
implicación de las personas; proceso continuo de aprendiza-
je, innovación y mejora; desarrollo de alianzas; responsabili-
dad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1):
agentes facilitadores (lo que la organización hace y cómo lohace) y resultados (lo que la organización logra).
Cada uno de estos criterios tiene una ponderación que se
reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada blo-
que). Los criterios que más pesan son los resultados en los
clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo.
En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema
lógico de evaluación que se denomina REDER, y que está in-
tegrado por resultados, enfoque despliegue, evaluación y revi-
sión. Los elementos enfoque, despliegue, evaluación y revisión
se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilita-
dores), mientras que el elemento resultados se emplea para
evaluar criterios del grupo de resultados.
TABLA 1. Criterios del modelo EFQM
Criterios Agentes (lo que Criterios Resultados (lo quela organización hace) la organización consigue)
1. Liderazgo 6. Resultados en clientes
2. Política y Estrategia 7. Resultados en las personas
3. Personal 8. Resultados en la sociedad
4. Alianzas y Recursos 9. Resultados clave
5. Procesos
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JCAHO
El modelo JCAHO está basado en un proceso de evaluación
externa independiente e imparcial, con estándares profesio-
nales internacionales (16 países han colaborado en su apro-
bación) específicos del sistema sanitario, basada en el juicio
entre pares, y que requiere una evaluación continuada (cada3 años) y una puesta al día regular, introduciendo temas in-
novadores.
Los estándares se centran en dos áreas que se detallan en
la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de
la organización.
Para cada uno de estos criterios se definen unos objeti-
vos y unos estándares que deben cumplirse. Al terminar el
proceso de evaluación la JCAHO informa y recomienda
áreas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y
culturales de los diferentes países. El modelo de acredita-
ción sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no
servicios.
ISO
La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un im-
portante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al
adoptar los principios de gestión de la calidad, principios co-
herentes con los promulgados por los otros modelos. Las
normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3).El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una
solicitud formal a la entidad de certificación, que realiza un
presupuesto; aceptación del presupuesto; estudio por parte
de la certificadora de la documentación de su sistema de
gestión de la calidad; visita previa de auditoría, para conocer
la empresa y resolver dudas; envío del plan de auditoria a la
organización, indicando fechas, equipo auditor y planning
previsto; aprobación por parte de la organización del plan de
auditoría; realización de la auditoría de certificación; redac-
ción del informe de auditoría, donde se indican las desvia-
ciones detectadas; la organización corrige las desviaciones
detectadas y presenta la solución de las mismas a la certifi-
cadora, y concesión del certificado por parte de la certifica-
dora.
Con el cumplimiento de las normas ISO a través de audi-
torías, las organizaciones obtienen un certificado expedido
por una organización con competencia para realizar dicha
actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que
estar acreditadas para ello por una entidad. En España, la
Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), organización
auspiciada por la Administración, tiene la misión de acredi-
tar, en el ámbito nacional y a través de un sistema conforme
a normas internacionales, la competencia técnica de las enti-dades certificadoras (inspectoras).
¿Qué diferencias hayentre los 3 modelos?
Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestión
de la calidad, es importante conocer los principales elemen-
tos diferenciadores entre ellos.
El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su crea-
ción, que se ha desarrollado para materializar los principios
de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrolla-
da por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemasde calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una
parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo
JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la
evaluación de organizaciones sanitarias.
Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier orga-
nización, aunque el modelo EFQM es más completo.
Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofía
de partida común (basados en TQM), la Norma ISO tiene
aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enun-
ciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el
modelo EFQM pretende llegar a un método para medir el
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TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO
Funciones centradas en el paciente
1. Acceso y continuidad
2. Derecho del paciente y familiares
3. Evaluación del paciente
4. Asistencia de pacientes
5. Educación de pacientes
Funciones de la organización
6. Gestión y mejora de la calidad de la asistencia
7. Prevención y control de las infecciones
8. Dirección y liderazgo
9. Entorno y seguridad
10. Cuantificación y formación de los profesionales
11. Gestión de la Información
TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000
Las normas ISO se estructuran en 8 puntos
1. Objetivo y campo de aplicación
2. Normas para la consulta
3. Términos y definición
4. Sistema de gestión de la calidad
5. Responsabilidad de la dirección
6. Gestión de recursos
7. Realización del producto
8. Medición, análisis y mejora
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grado de avance de una organización (obtiene una puntua-
ción que permite ver la evolución de la organización y per-
mite su comparación con otras).
Por otro lado, el modelo EFQM considera en su desplie-
gue a todas las partes interesadas de una organización (clien-
tes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad),
mientras que la ISO únicamente se centra en el cliente.El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre am-
bos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditación espe-
cífico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas
se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales
de la práctica clínica y de la organización. Los conceptos y
el lenguaje empleados por el modelo son más cercanos a los
profesionales clínicos, lo que ayuda a motivarlos e incorpo-
rarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo
que aporta especial interés en aspectos como la prevención
de riesgos, la seguridad, la educación los principios éticos y
el respeto por los derechos del paciente.
El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un
modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoe-
valuación de la organización. La orma ISO y el modelo
JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cum-
plimiento.
¿Cuál de los modelos tiene mayor alcance?
El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance
más amplio de los tres, ya que permite la evaluación de or-
ganizaciones grandes y pequeñas, del sector público o delsector privado. La Norma ISO tiene un alcance más restrin-
gido, ya que se centra únicamente en algunos aspectos del
modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El
modelo JCAHO evalúa globalmente la calidad de las organi-
zaciones sanitarias, a través del análisis de las funciones de
la organización y las funciones centradas en el paciente, y
no permite la evaluación de estructuras inferiores (servicios,
unidades, departamentos, etc.).
¿Qué reconocimiento otorga
cada modelo? El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 mode-
los de gestión de calidad difiere en un aspecto fundamental.
La JCAHO otorga una acreditación, la Norma ISO un certi-
ficado y el modelo EFQM un premio.
La JCAHO otorga como reconocimiento final la acredita-
ción de la organización. En el modelo JCAHO, tras la eva-
luación de la organización sanitaria se comprueba que ésta
cumple con los estándares internacionales de calidad en la
atención sanitaria y en la gestión de la organización. En caso
de cumplimiento, se procede a la acreditación durante un pe-
ríodo de 3 años con revisión permanente (actualización cada
2 años con introducción de temas innovadores y adaptándo-
se a factores legales y culturales de los distintos países).
El modelo ISO distingue a la institución mediante su cer-
tificación.
El proceso de certificación de sistemas de AENOR15 (en-
tidad española que emite los certificados ISO) incluye un
análisis de la documentación aportada, una visita previa yuna auditoría del sistema de gestión, tras la cual se evalúa el
cumplimiento de los requisitos, determinándose 4 niveles:
cumplimiento, observación, no conformidad menor, no con-
formidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se
debe establecer un plan de acciones correctoras, que poste-
riormente serán evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cum-
plen los requisitos de certificación, se procede a la concesión
del certificado por el organismo de certificación acreditado
por la ENAC, que en España es AENOR. Tras la obtención
de la certificación, la organización debe someterse a audito-
rías de seguimiento anuales y auditorías periódicas de reno-
vación, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua
en las organizaciones.
En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de
certificación ni acreditación, sino la materialización de la fi-
losofía del TQM, aunque hay modelos de acreditación que
se basan en el EFQM.
El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia
que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad
(nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la
excelencia (enfoque estructurado que permite identificar
puntos fuertes y áreas de mejora y reconoce el éxito de los
esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y lasbuenas prácticas) y el compromiso con la excelencia (desti-
nado a organizaciones que inician su camino hacia la exce-
lencia).
¿Qué inconvenientes presentacada modelo?
La dificultad principal para la implantación del modelo de la
JCAHO en España es que estas normas se establecieron para
el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos as-
pectos diferentes del español. Además, es un modelo dema-
siado hospitalario, hace poco hincapié en los resultados y noexige auditorías internas. El modelo de acreditación de la
JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los nive-
les inferiores (servicios, departamentos o centros de salud).
La problemática más importante del modelo EFQM es
que aplicarlo significa una revisión exhaustiva de la organi-
zación, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que
la autoevaluación puede resultar farragosa y compleja para
un EAP. Además, en atención primaria suele ser escasa la
experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologías
para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena como
lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la
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autoevaluación, tiene el inconveniente de la falta de expe-
riencia de los profesionales que se autoevalúan. Es necesario
acompañar el modelo de una estrategia de implantación: se-
lección adecuada de los profesionales implicados en la auto-
evaluación (del EAP y de la administración), técnicos de
apoyo metodológico y logístico, formación, mecanismos de
implicación del profesional, sistemas de información y trata-miento de datos.
La principal característica de la ISO 9000 es que sirve pa-
ra demostrar a terceros la calidad del sistema con las corres-
pondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El pro-
blema surge por la importancia comercial que supone obte-
ner la certificación del sistema, lo que ha llevado a la
proliferación de consultorías y a la “fiebre” por la obtención
del certificado, olvidando muchas veces los principios de la
calidad que dan sentido a la norma. En el «mercado» de las
certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obteniéndose
organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso
sí, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer,
hacer lo que está escrito y registrar lo que se ha hecho, no
asegura el resultado excelente. Está más orientado a proce-
sos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje
empresarial, y es poco adaptable a servicios clínicos.
Conclusión: ¿qué modelo escoger? La elección correspondería al modelo EFQM, por ser más
completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la
satisfacción de todos los grupos de interés, por su determi-
nación de puntos fuertes y áreas de mejora, su autoevalua-ción interna y, por tanto, la necesaria implicación de todos
los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su
aplicación, es necesaria su adaptación a las organizaciones
sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante pa-
ra la evaluación de procesos (laboratorio, atención al usua-
rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El
modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que más se adapta a
las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de
que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la
institución (servicios médicos, departamentos de salud) y su
orientación es hospitalaria.
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308 FMC. 2007;14(6):304-8