Post on 01-Nov-2018
- Causalidad en Medicinay en Epidemiología.
CAUSALIDAD Y RIESGO
y en Epidemiología.- Enfoque de Riesgo- Asociación Estadística- Riesgo. Factor de Riesgo- Medición del Riesgo
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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA :
“ESTUDIO DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Y DE SUS DETERMINANTESDETERMINANTES EN LA POBLACIÓN”
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Causa (conceptos)
� Evento que inicia o permite –sólo o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto.eventos que resultan en un efecto.
� Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo.
� Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto.
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Causalidad en Enfermedades Infecciosas
Menor complejidad en determinar la relación causa – efecto.la relación causa – efecto.
Paradigma de la unicausalidad
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Causalidad en Enfermedades Crónico – Degenerativas
� Hipótesis multicausal
� La enfermedad se explica en función � La enfermedad se explica en función de conjuntos de factores de riesgo (características que aumentan la probabilidad de que se presente una enfermedad)
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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA
EN CLÍNICA: ETIOLOGÍA, ETIOPATO-GENIA, FISIOPATOGENIA
EN EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES ASOCIADOS A FENÓMENOS DE SALUD (ENFERMEDAD, MUERTE, PROBLEMAS DE SALUD, TERAPÉUTICA, ETC.)
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Elementos de la relación causal
� Un elemento inicial o causa� Un elemento final o efecto
Una relación entre ambos� Una relación entre ambos
V. I . V. D.
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La variable antecedente (variable independiente) puede ser:
� NECESARIA: SIEMPRE QUE ESTÉ PRESENTE LA VARIABLE DEPENDIENTE (V. D.) ESTARÁ PRESENTE LA VARIABLE INDEPENDIENTE (V. I.)
� SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.
� NO NECESARIA Y SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; PERO ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA
� NO NECESARIA Y NO SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. NO ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; Y ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA
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ALGUNOS PROBLEMAS
CRECIENTE Y ERRONEA UTILIZACION
DEL CONCEPTO DE RIESGO:
- ASUMIR QUE LOS FACTORES DE - ASUMIR QUE LOS FACTORES DE RIESGO SON SIEMPRE CAUSAS EN EL SENTIDO SU USO EN MEDICINA
- CONSIDERAR SUFICIENTE SU VALORACION CUALITATIVA
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FACTOR DE RIESGO
� Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que está asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud (enfermedad o muerte) o un evento relacionado a la salud
� Por definición corresponde a una categoría de una variable
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TIPOS DEFACTORES DE RIESGO
� SEGÚN NATURALEZA DE LA VARIABLE: BIOLÓGICA, AMBIENTAL, PSICO-SOCIAL, ECONÓMICO, ETC.SOCIAL, ECONÓMICO, ETC.
� SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD:� - MODIFICABLES� - NO MODIFICABLES
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ENFOQUE DE RIESGO
� Estrategia de salud pública
� Categoriza a la población según niveles
de riesgo
� Intervenciones “focalizadas”
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POBREZAPOBREZAPOBREZAPOBREZA
EMBARAZO EN EMBARAZO EN
ADOLESCENTESADOLESCENTES
DAÑODAÑO
DAÑODAÑO
FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO
EL FACTOR DE RIESGO EN UNA CADENA CAUSAL
BAJO PESO AL BAJO PESO AL
NACERNACER
MUERTE EN EL MUERTE EN EL
PRIMER AÑO PRIMER AÑO
DAÑODAÑO
FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO
ASOCIACIÓN ESTADÍSTICAASOCIACIÓN ESTADÍSTICARELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) RELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) ENTRE DOS VARIABLES CON UNA ENTRE DOS VARIABLES CON UNA FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE PODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZARPODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZAR
VARIABLE “A”
RELACIÓNDE TIPO
CUANTITATIVA
VARIABLE “B”15
CRITERIOS PARA ASIGNAR CAUSALIDAD
(AUSTIN BRADFORD HILL - 1965)
1) INTENSIDAD (ASOCIACION ESTAD. FUERTE)2) SECUENCIA TEMPORAL3) CONSISTENCIA4) VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA)4) VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA)5) COHERENCIA (CONOCIMIENTO CIENTÍFICO)6) GRADIENTE BIOLÓGICO (DOSIS - RESPUESTA)7) ESPECIFICIDAD8) EXPERIMENTO9) ANALOGÍA
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SÓLO 1 Y 6 SE VALORAN CUANTITATIVAMENTE. EL RESTO SE APLICA SEGÚN CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA Y POR LÓGICA
MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍAMEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA
�DE OCURRENCIA DEL FENÓMENO◦ Miden la intensidad de ocurrencia del fenómeno en
los grupos mediante valores representativos (p.ej.,promedios) y frecuencias (p.ej., tasas)
�DE ASOCIACIÓN�DE ASOCIACIÓN◦ Analiza la relación entre un factor y el fenómeno en
estudio; comparando dos o más grupos(medidas de “asociación estadística”)
� MEDICIÓN DE LA INFLUENCIA DEL AZAR◦ Para hacer generalizaciones de una muestra al
universo (“inferencia estadística” ; “ p< ”)
RIESGO ABSOLUTOEJEMPLO:
- Durante el año 2009 los hospitales de laCiudad de Corrientes produjeron 40683egresos de los cuales 1210 fueron pordefunción.defunción.T.M.H.: (1210/40683) x 100 = 3.0%
- En el mismo año los hospitales delinterior de la provincia produjeron 44466egresos de los que 1210 fueron pordefunción.T.M.H.: (1210/44466) x 100 = 1.6%
RIESGO RELATIVO
Relación (cociente) entre ambos riesgos absolutos. En el ejemplo:
3,0% / 1,6% = 1,883,0% / 1,6% = 1,88
INTERPRETACIÓN: ???
RR > 1; RR = 1; RR < 1
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FUERZA DE LA ASOCIACIÓN:SE USAN MEDIDAS DE RIESGO
H.T.A.H.T.A.NoNo
H.T.A.H.T.A. TotalesTotales
SEDENSEDEN--TARIOSTARIOS
3030 7070 100100
RR = RExp / RnoExp
R Exp = 30 / 100 = 0,30
RnoExp = 10 /100 = 0,10TARIOSTARIOS
aa bbNONO
SEDENSEDEN--TARIOSTARIOS
cc1010
dd9090 100100
TotalesTotales 4040 160160 200200
RnoExp = 10 /100 = 0,10
RR = 0,30 / O,10 = 3,0
ODDS RATIO:
(a x d) / (c x b)
(30 x 90) / (10 x 70) = 3,9
OTRAS MEDIDAS DE RIESGO
� RIESGO ATRIBUIBLE : Diferencia entre los riesgos. Representa el “exceso de riesgo” atribuible a la exposición:
� 30, 0 % - 10,0 % = 20,0 %
� RIESGO ATRIBUIBLE % o (F.E.R.E.) :Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de los expuestos. En el ejemplo:
� (20, 0 % / 30,0 %) * 100 = 66,7 %
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Interpretación gráfica de las medidas de riesgo
%40 30 % RR = 30% / 10% = 3
RA = 30% - 10% = 20 %
R. Abs. Exp
No Exp
NO EXP EXP
%30
20
10
0
10 %
RA = 30% - 10% = 20 %
FERE= (20% / 30%) *100 =
66,7 %
POBLA
20 %R. Abs.Pobla.
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OTRAS MEDIDAS DE RIESGO(MEDIDAS DE IMPACTO)
� RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL :Diferencia entre el riesgo de los expuestos y el de la población. Representa el “exceso de riesgo” en la población atribuible a la exposición:población atribuible a la exposición:
� 30, 0 % - 20,0 % = 10,0 %
� RIESGO ATRIBUIBLE Po. % o (F.E.R.Po.) :Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de en la población general. En el ejemplo:
� (10, 0 % / 20,0 %) * 100 = 50,0 %27
Interpretación gráfica de las medi-das de riesgo en la población
%40
20 %
RA Po = RPo – R no Exp
20 % - 10% = 10 %
NO EXP
%30
20
10
0
10 %
20 % - 10% = 10 %
FE R Po =
(RA Po /R Po) * 100 =
(10 % / 20 %) * 100 =
50 %
POBLA 28
OTRO EJEMPLO EN EL OTRO EJEMPLO EN EL CÁLCULO DEL RIESGOCÁLCULO DEL RIESGO
�� LosLos estudiosestudios dede RR.. DollDoll yy AA.. HillHill (Inglaterra,(Inglaterra,19471947 enen adelante)adelante) mostraronmostraron asociacionesasociacionesimportantesimportantes entreentre hábitohábito dede fumarfumar yy mortalidadmortalidadporpor cáncercáncer.. EnEn 19511951 iniciaroniniciaron unun seguimientoseguimientodede todostodos loslos médicosmédicos registradosregistrados enen elel PaísPaís yydede todostodos loslos médicosmédicos registradosregistrados enen elel PaísPaís yyobtuvieronobtuvieron informacióninformación sobresobre característicascaracterísticas deldelhábitohábito dede fumarfumar yy recuperaronrecuperaron laslas anotacionesanotacionesdede laslas defuncionesdefunciones enen loslos añosaños siguientessiguientes.. AlAlcabocabo dede diezdiez añosaños observaronobservaron laslas siguientessiguientestasastasas dede cáncercáncer dede pulmónpulmón::
DOLL y HILL (DOLL y HILL (InglIngl. 1951. 1951--19611961))
�� Tasas por cáncer de Tasas por cáncer de pulmonpulmon x 1.000x 1.000
�� Fumadores: Fumadores: 0,730,73�� No fumadoresNo fumadores 0,070,07
�� Fumador de 25 y + /d: 2,27Fumador de 25 y + /d: 2,27�� “ “ “ 1 “ “ “ 1 –– 14 /d:14 /d: 0,540,54�� ExfumadoresExfumadores: : : : 0,240,24� Calcule RR (riesgo relativo) y RA (riesgo atribuible y coteje
sus resultados con los que están cubiertos en la próxima diapositiva)
DOLL y HILL (DOLL y HILL (InglIngl. 1951. 1951--19611961))
MEDIDAS DE RIESGOMEDIDAS DE RIESGO (Tasas por mil)(Tasas por mil)
�� Fumadores/ No fumadores:Fumadores/ No fumadores:RR= 0,73 / 0,07 = RR= 0,73 / 0,07 = 10,410,4 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 0,66= 0,66
Fumadores 25 y + / fumadores 1 Fumadores 25 y + / fumadores 1 -- 14:14:�� Fumadores 25 y + / fumadores 1 Fumadores 25 y + / fumadores 1 -- 14:14:RR=2,27 / 0,54 = RR=2,27 / 0,54 = 4,24,2 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 1,73= 1,73
�� Fumadores 25 + / Fumadores 25 + / ExfumadoresExfumadores::RR=2,27 / 0,24 = RR=2,27 / 0,24 = 9,59,5 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 2,23= 2,23
65
70
75
80E
sper
anza
de
Vid
a al
Nac
er
TASA DE ALFABETIZACIÓN Y ESP. DE VIDA24 PAÍSES SELECCIONADOS- 1997
OTRA VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LA ASOCIACIÓN
CORRELACIÓN (DATOS CUANTITATIVOS)
30
35
40
45
50
55
60
30 40 50 60 70 80 90 100
Esp
eran
za d
e V
ida
al N
acer
Tasa de alfabetización en adultos
Uso Clínico del Riesgo
Riesgo anual de muerte por enf. coronaria, entre aldultos con PAD entre 90 y 94 mm = 1.31 ‰
Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre adultos con PAD menor a 90 mm = 0.97 ‰
RR = 1.35RAt= 1.31 ‰ - 0.97 ‰ = 0.34 ‰
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Otra forma de ver lo mismo:
Hipertenso leve: tiene 998,69 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año.
Normotenso: tiene 999.03 probabilidades Normotenso: tiene 999.03 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año.
Se “ahorrarían” 0,34 muertes anuales por cada 1000 hipertensos controlados
¿Cuál será el interés para el paciente en cumplir con un “programa de control”?
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