Post on 29-Nov-2015
ESPOCHMedicina.
NEUROLOGÍA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
CASO CLÍNICO
1. DATOS DE FILIACIÓN
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL:PÉRDIDA DE PESO: negativo
Fecha real: negativoFecha aparente: negativoCuantificación: negativoCausa: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: ningunoTratamiento: ningunoExámenes: ningunoRelación con los medicamentos: ningunoEvolución: ningunoEstado actual: ninguno
ASTENIA: negativoFecha real: negativoFecha aparente: negativoCausa: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoTratamiento: ningunoExámenes: ningunoRelación con los medicamentos: ningunoEvolución: ningunaEstado actual: negativo
ALZA TÉRMICA: negativo Fecha real: negativo Fecha aparente: negativo Forma de comienzo: negativo Causa aparente: negativo Síntomas acompañantes: negativo Cuantificación: negativo Horario: negativo Periodicidad: negativo Evolución: negativo Relación con los medicamentos:
negativo Estado actual: negativo Tratamiento: negativo Exámenes: negativo
PIEL Y ANEXOS O FANERAS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
CARDIOCIRCULATORIO:CARDIO:
Precordalgia: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoIntensidad: negativo
Relación con decúbitos y actitud: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativoPalpitaciones: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoRitmo: negativoFrecuencia: negativoPeriodicidad: negativoRelación entre el comienzo y el fin: negativoSíntomas acompañantes: negativoLimitación funcional para los grandes esfuerzos: negativoMolestia funcional para esfuerzos moderados: negativoMolestia funcional considerable, incluso en reposo: negativoCIRCULATORIO:
Edema: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo
Claudicación Intermitente: negativoDolor en trayecto vascular: negativo
RESPIRATORIO:
Dolor Torácico: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoCausa: negativoDolor referido: negativoIntensidad: negativoTipo de dolor: negativoPunta de costado: negativoSordo: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoSíntomas acompañantes: negativoRelación con decúbitos y actitud:negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativo
Disnea: negativo Disnea de esfuerzo: negativoDisnea decúbito: negativo Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativo Síntomas acompañantes:Evolución: negativoEstado Actual: negativoOrtopnea: negativoDisnea paroxística nocturna: negativo Disnea Inspiratoria: negativoDisnea Espiratoria: negativo
Cianosis: negativoTipo de cianosis: negativoDiscreta: negativoModerada: negativoIntensa: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado Actual: negativo
TOS: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativo
Forma de comienzo: negativoIntensidad: negativoFrecuencia: negativoHorario: negativoHumedad: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativoExpectoración: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo
Forma de comienzo: negativoFrecuencia: negativoHorario: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativoViscosidad: negativoEvolución: negativoEstado Actual: negativo
HEMOPTISIS: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativo
Forma de comienzo: negativoCantidad: negativoFrecuencia: negativoColor: negativoAspecto: negativo
VÓMICA: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativoHorario: negativo
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
DOLOR ABDOMINAL: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoSíntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativoPeriodicidad: negativoFactores desencadenantes o
agravantes: negativoRelación con el vómito: negativoRelación con la orina: negativoRelación con la deposición:
negativoRelación con actitudes y decúbitos:
negativoRelación con los medicamentos:
negativoTratamiento: negativoExámenes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
GASTRO:Halitosis: negativoDisfagia: negativo
Progresiva: negativo
Líquida: negativoBrusca: negativoSólidos: negativoTotal: negativoParadoxal:
negativoOdinofagia: negativoPirosis: negativoRegurgitación: negativoTialismo: negativo
Náusea: negativo
Fecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativo
Relación con los medicamentos:
Factores desencadenantes o agravantes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
Vómito: negativo
Contenido: negativoColor: negativoOlor: negativoSabor: negativoVolumen: negativoFrecuencia: negativoRelación con la comida: negativoRelación con nausea: negativo
Hematemesis: negativo
Roja: negativoNegra: negativo
Acidismo: negativo
Fecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
Aerofagia: negativoEructos: negativoTrastornos del apetito: negativo
Anorexia: negativoBulimia: negativo
Hipo: negativoMericismo y Rumiación: negativo
GASTROINTESTINAL:
INTESTINAL: Diarrea: negativo
Efectivamente es diarrea: negativoConsistencia de heces: negativoFrecuencia: negativoRitmo Diario: negativoRelación con las comidas: negativoProbable sitio de origen: negativoCantidad: negativoColor: negativoOlor: negativo
Estreñimiento: negativoRitmo de evacuaciones: negativoCantidad de cada evacuación y total diario: negativoCaracterísticas generales de las heces: negativoConsistencia: negativoColor: negativo
Melenas: negativoColor: negativoOlor: negativoVolumen: negativoProbable altura de la hemorragia: negativo
Enterorragia: negativoProctorragia: negativoMeteorismo: negativoTenesmo: negativoCaracterísticas físicas de las heces:
Color: marrónOlor: mal olorConsistencia: duraCantidad: normal
Pujo: negativoDolor Anorrectal: negativo
Fecha real: negativoFecha aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoTipo: negativoRelación con la deposición: negativo
Prurito Anal: negativo
GASTROINTESTINAL:
HÍGADO Y VÍAS BILIARES: NEGATIVODolor:
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoPesantez: negativo
Cólico: Síntomas acompañantes: negativo Relación con los alimentos: negativoPeriodicidad: negativoFactores desencadenantes o agravantes: negativo Relación con el vómito: negativoRelación con la deposición: negativoRelación con actitudes y decúbitos: negativo Relación con los medicamentos: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
Ictericia: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSíntomas acompañantes: negativoRelación con los medicamentos: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
Prurito: negativoHemorragias: negativoDispepsia: negativoAcolia: negativoColuria: negativo
Bazo:Pesantez en Hipocondrio izquierdo: negativo
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:URINARIO: NORMAL Volumen urinario: 1200 ml / dia
Poliuria: negativoFecha Real: negativo
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Oliguria: negativoFecha Real: negativo
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativo
Evolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Anuria: negativoFecha Real: negativo
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativo
Síntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Ritmo y Frecuencia urinarios: 4 v/d Polaquiuria: negativo
Fecha Real: negativo
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Disuria: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo
Forma de comienzo: negativoCausa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativo
Evolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Características físicas de la orina: Color: amarillo Aspecto: claro Olor: normal Sedimento: ninguno
GENITOURINARIO:
Características del chorro:Grosor: negativo
Fecha Real: negativo
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativo
Causa aparente: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoRelación con los medicamentos: negativoEstado actual: negativoTratamiento: negativoExámenes: negativo
Fuerza: normal
Fecha Real: normal Fecha Aparente: normal Forma de comienzo: normal Causa aparente: normal Síntomas acompañantes: normal Evolución: normal Relación con los medicamentos: normal Estado actual: normal Tratamiento: normal Exámenes: normal
Retención urinaria: negativoTenesmo Vesical: negativoIncontinencia: negativoEnuresis: negativo
Genital: Secreción: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoColor: negativoOlor: negativo
Prurito: negativoFecha Real: negativoFecha Aparente: negativoColor: negativoOlor: negativo
GENITOURINARIO:
ANOPERINEAL:
Prurito anal: negativoDolor anal: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoSitio: negativoIrradiación: negativoTipo: negativoRelación con la deposición: negativoPaquetes vasculares: negativo
ENDOCRINOMETABÓLICO
Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: negativoCambios en el color de la piel y mucosas: negativoCantidad y disposición del pelo: de acuerdo con el sexo y la edad.Percepción de la temperatura ambiental: normalSudor: negativoTemblores: negativoSed: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativo
HEMOLINFÁTICO:Hemo: Glóbulos Rojos:
Palidez: negativoFecha real: negativoFecha aparente: negativoForma de comienzo: negativoLocalización: negativoRelación con los medicamentos: negativo
Evolución: negativoEstado actual: negativo
Rubicundez: negativo Glóbulos Blancos: normal
Susceptibilidad a las infecciones: negativo Plaquetas: normal
Hemorragia: negativoLugar: negativoDuración: negativoCantidad: negativo
Linfáticos: negativoEdema: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo
Ganglios: negativoAdenomegalia: negativo
Fecha Real: negativoFecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoSitio: negativoSíntomas acompañantes: negativoEvolución: negativoMedicación: negativoEstado Actual: negativo
OSTEOMUSCULAR
Tumefacción articular: negativoImpotencia funcional: negativoMotilidad articular: negativoRuidos articulares: negativoBloqueo funcional: negativoContracturas musculares: negativoMialgia: negativoArtralgia: negativo
NEUROLÓGICO
3. LENGUAJE:Afasia: negativo
Broca o no fluente: negativoWernicke o fluente: negativo
4. PRAXIA:Apraxia: negativo
Ideatoria: negativoMotora: negativoIdeomotriz: negativo
5. FACIES:FISIOLÓGICA: normal
Simetría facial: normalCambios en la disposición general del rostro: negativoArmonía: normalExpresión: normal
PATOLÓGICAS: negativoParálisis facial: negativoCorea: negativoHemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativo
6.-ACTITUD: FISIOLÓGICA:
Decúbito: dorsal activoDe pie: negativo
Sentado: negativo PATOLÓGICAS:negativo Meningitis: negativo
En gatillo de fusil: negativo Tétanos: negativo
Opistotonos: negativoEmprostotonos: negativoPleurostotonos: negativo
Corea: negativo Movimientos desordenados involuntarios: negativoHemiparesia: lo referido en enfermedad actualParkinson: negativoTabetica: negativoParaplejia espástica: negativo
Signo de tijera: negativoActitud vestibular: negativoMano: negativoCaída: negativoSimio otocologo o plegaria: negativoEn garra: negativo Pie: negativo
Equino: negativoVarum: negativo
7. EQUILIBRIO: Estático: negativo
Romberg: negativoBarany: negativo
Dinámico: no valoradoMarcha: no valoradoBarany: no valorado
8. MOTRICIDAD:7.Voluntaria: normal
Movimientos: normalPlejía: negativo
Velocidad: normalBradicinesia: negativoHipercinesia: negativo
Fuerza: Coordinación: normal
Alteraciones: negativoDismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo
Pasiva: Tono Muscular: negativo
Hipertonía: negativoHipotonía: negativoAtonía: negativoDistonía: negativo
Automática:Respiración:
Cheyne – Stokes: negativoHiperventilación Neurogénica Central: negativoApneústica o Kussmaul: negativoEn salvas o Biot: negativoAtáxica: negativo
Palabra / Habla:Disfonía: negativoAfonía: negativoDisartria: negativo
Mímica: normalHipomimia: negativoHipermimia: negativo
Deglución: normalEstructuras:
Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal
Mandíbula: normalEsófago: normal
Masticación: normalEstructuras: normal
Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal
Mandíbula: normalEsófago: normal
Marcha: no valoradaRitmo: no valoradoDirección: no valoradoMirada: no valoradoBase de sustentación: no valoradoPosición piernas: no valoradoPosición brazos: no valoradoMarcha con los ojos cerrados: no valorada Detención brusca: no valoradaGiro y media vuelta: no valorada
Involuntaria:Espontánea: normal
Temblor: negativoCrisis: negativoTics: negativoEspasmos: negativoBalismos: negativoAtetosis: negativoCorea: negativoMioclonías: negativoCalambres: negativo
Refleja: normalReflejos: normal
Tónicos: normalClónicos: normalMucocutáneos: normal
FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normalCutáneo abdominal: normal
PATOLÓGICO: Babynski: negativpPalmo mentoniano: negativo
Sincinesias: negativoCoordinación: negativoImitación: negativoGlobal: negativo
Clonos: negativoPie: negativoRodilla: negativoMano: negativo
Trepidaciones: negativoAutomatismo: negativo
9. SensibilidadSubjetiva:
Cefalea: positivo, lo referido en la enfermedad actualFecha Real negativo:
Fecha Aparente: negativoForma de comienzo: negativoIntensidad: negativoCausa: negativoLocalización: negativoIrradiación: negativoTipo de dolor: negativoSíntomas acompañantes: negativoPeriodicidad: negativoEvolución: negativoEstado actual: negativo
Neuralgia: negativo Parestesia: negativoCausalgia: negativoDolor fantasma: negativo
Objetiva:Superficial:
Táctil: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo
Térmica: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo
Dolorosa: normalAnalgesia: negativoHipoalgesia: negativoHiperalgesia: negativoDisistesias: negativo
Profunda: Propioceptiva: normal Barestesia: normalBarognosia: normalPalestesia: normalBatiestesia: normalEstereognosia: normalSensibilidad Dolorosa Profunda:
normalSensibilidad Visceral: normal
10. Perturbaciones o alteraciones tróficas
Músculos:Atrofia Muscular: negativo
Articulaciones:Deformaciones: negativoImpotencia funcional: negativoRigidez articular: negativoMovimiento articular pasivo: negativoMovimiento articular activo: negativoCrujidos articulares: negativo
Piel:Úlceras perforantes: negativo
11. Disturbios neurovegetativos
Tensión Arterial: normalVértigo: negativoParestesia de la región precordial: negativoPulso Alterno: negativoClaudicación intermitente: negativoCefalea: negativoTinitus: negativo
Sudoración: normalAnhidrosis: negativoBromhidrosis: negativoCromohidrosis: negativoHiperhidrosis: negativo
Líbido: normalIncapacidad genital: negativoHipoerotismo: negativoHipererotismo: negativo
12. Pares cranealesI Olfatorio:
Anosmia: negativoHipoosmia: negativoParosmia: negativoCacosmia: negativo
Objetiva: negativoSubjetiva: negativo
II Óptico:Agudeza visual: negativo
Lejos: negativoCerca: normalLectura: normal
Visión de colores: normal Campo visual: normal
III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal
Contracción de la pupila: normalMotricidad extrínseca: normal
Recto: normalSuperior: normalMedio: normalInferior: normal
Oblicuo menor: normalElevador del párpado: normal
IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal
Abajo: normalAfuera: normal
V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normalPuntos dolorosos: negativo
Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausenteMentoniano: ausente
Motilidad masetero:Tono: normalMovimientos: normal
Reflejos: normalCorneal: presenteEstornutatorio: presenteFaríngeo: presenteMaseterino: presente
VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal
Estrabismo interno: negativoDiplopía: negativo
VII Facial:FISIOLÓGICO: normal
Simetría Facial: normalMotora: normalSensitiva: normal
PATOLÓGICO: negativoParálisis Facial: negativoAsimetría Facial: negativoQueda de comisura: negativoLagoftalmos: negativoSigno de Bell: negativoParesia frontal: negativoBorramiento arruga frontal: negativoBorramiento surco nasogeniano: negativoSigno de Souques: negativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativoHipostesia del Trago: negativo
VIII Cócleo-Vestibular:
Audición: negativoAcusia: negativoHipoacusia: negativoParacusia: negativo
Ruidos subjetivos: negativoTinitus: negativo
Mareo: positivoSubjetivo: negativoObjetivo: positivo
Inestabilidad Postural: positivo
IX Glosofaríngeo:Papilas gustativas: normal
Sabor dulce: normalSabor amargo: normalSabor salado: normalSabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normalX Neumogástrico:
Velo del paladar: normalSituación: normalMovilidad: normal
Deglución: normalSigno de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normalVoz: normalCuerdas vocales: normales
XI Espinal:Motricidad del trapecio: normal
Movilidad del hombro: normalMotilidad del esternocleidomastoideo: normal
Movilidad del cuello: normal
XII: Hipogloso:Movilidad de la lengua: normalFlexión: normalExtensión: normalLateral: normal
5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLINICOS:o Epilepsia: negativoo Hipertensión Arterial: negativoo Diabetes: Negativoo Cáncer Gástrico: negativo
QUIRÚRGICOS:o Apendicectomía: negativo.o Colecistectomía: negativo
6. HÁBITOS:
o Alimentario: 3 v/do Miccional: 4 v/do Defecatorio: 2 v/do Alcoholismo: positivo desde los 20 años dos veces por semana hasta llegar a la embriagues ultima hace un mes o Tabaquismo: negativoo Drogas: negativo
1. SIGNOS VITALES
o´Tensión Arterial: 110/60 mmHg o Temperatura Bucal: 36,5 ºCo Frecuencia Cardíaca: 75x´o Frecuencia Respiratoria: 17 x´o Pulso: 75x
2. ESTADO GENERALo Apariencia General: Regularo Estado Nutricional: Buenoo Peso: 52 Kgo Talla: 1,55 cmo Índice de Masa Corporal: 21.64 o Actitud: Decúbito Dorsalo Tipo: Asténica
3. PIEL Y ANEXOS•Piel:
Color:Palidez: negativoRubicundez: negativoCianosis: negativoIctericia: negativoMelanosis: negativoDespigmentación: negativo
•Temperatura: conservada•Elasticidad: conservada•Turgencia: conservada•Aspecto: normal•Humedad: normal•Úlceras: negativo
•Pelo:•Color: negro•Textura: normal•Brillo: normal•Implantación: convexa hacia delante•Resistencia: normal
•Uñas: •Aspecto: normal•Forma: regular•Tamaño: normal•Brillo: normal•Implantación: resistente•Color: rosadas
3. PIEL Y ANEXOS
4. CABEZA
1. Cráneo:o Forma: Normocefálicoo Puntos dolorosos: positivo
Frontal: ausenteTemporal: presenteParietal: ausenteOccipital: ausente
2. Cara:o Facies:
Febril: negativoCianótica: negativoRenal: negativoAcromegálica: negativoHipertiroidea: negativoMixedematosa: negativoSíndrome de Cushing: negativo Alcohólica: negativoLeonina: negativoTetánica: negativo
4. CABEZA
Córnea: normalForma: normalLisura: normalBrillantez: normal
Cejas:Ubicación: normalCola de la ceja: ausente
Escleras: transparentePupilas:
Color: negraForma: irregularTamaño: 3mm aproximadamenteSituación: centralesNúmero: una en cada globo
ocular Hippus fisiológico: normalReflejo a la luz: normalReflejo consensual: normalReflejo a la acomodación: normalAcomodación: normal
4. CABEZA
oOídos:Pabellones Auriculares:
Forma: normalTamaño: normalImplantación: normal
Conducto Auditivo Externo:Permeabilidad: normalMembrana Timpánica: no valorada
Mango del martillo: no valoradaMembrana de Sharpnel:Ombligo: Triangulo LuminosoNivel de Líquido:
oNariz:Pirámide Nasal:
Implantación: normalForma: normalTamaño: normal
Fosas Nasales: permeablesCornetes: normalCarrillos: normal
4. CABEZA
oBoca:Mucosas Orales:
Humedad: semihumedaColor: rosada
Labios:Color: rosadosComisura labial: simétricaForma: normalTamaño: normal
Lengua:Humedad: semihumedaTamaño:
Macroglosia: negativoMicroglosia: negativo
Color: blanquecinaAspecto:
Saburral: positivoEscrotal: negativoGeográfica: negativo
Movilidad: normal
4. CABEZA
Piezas Dentarias: Completas: negativoIncompletas: positivoPrótesis: negativo
Amígdalas:Aspecto: normalVolumen: normalColor: rosadas
Paladar: normal Fisiológico: normal
Paladar duro: normalPaladar blando: normalVelo del paladar: normal
Movilidad: normalÚvula: normal
Patológico: negativoPaladar ojival: negativoPaladar Hendido: negativo
Orofaringe: no congestivaForma: normal
Color: rosado
4. CABEZA
5. CUELLO:
Movilidad: normalAdenomegalia: negativoIngurgitación Yugular: negativoTiroides: normal
Tamaño: 0A Consistencia: normalMovilidad: normalNodulaciones: negativo
6. TÓRAX:
1. Caja Torácica:Inspección:
Forma: normalPalpación:
Elasticidad: normal 2. Pulmones:
Inspección: Movimientos respiratorios visibles Tiraje: negativo
Intercostal: negativoSupraclavicular: negativoSubcostal: negativo
Palpación:Expansibilidad pulmonar: conservadaFrémito: conservado
Auscultación:Murmullo vesicular: conservadoEstertores: negativo
Secos:Roncus: negativoSibilancias: negativo
Húmedos:Crepitantes: negativoSubcrepitantes: negativoBurbujeo: negativo
Soplo tubárico: negativoPectoriloquia: negativo
Percusión:Claridad Pulmonar: normalMatidez Pulmonar: negativo Submatidez Pulmonar: negativoTimpanismo: negativoHipersonoridad: negativo
6. TÓRAX:
3. Corazón:
Vértice: negativoSístole: negativo
Diástole: negativoIntensidad: negativo
0-4/4: negativo0-6/6: negativo
Irradiación: negativoArriba: negativoAtrás: negativoIzquierda: negativoDerecha: negativo
Tono: negativoAlto: negativoBajo: negativo
Timbre: negativoEn olla de vapor: negativoMusical: negativoÁspero: negativoPío de Gaviota: negativoDiamante: negativoBanda: negativoLocomotora: negativoAspirativo: negativoRetumbo: negativoCreciente: negativoDecreciente: negativoSonido miserable: negativo
3. Corazón:
Duración: negativo
Corta: negativo
Larga: negativo
Maniobras: negativo
Maniobras Rivero Carvallo: negativo
Maniobras Azoulay: negativo
Maniobras de Pachione negativo
•Frote pericárdico: negativo
Percusión:
Área Precordial: Establecida
Ápex: 5to espacio intercostal línea medioclavicular izquierda
Limite hepato-pulmonar: 4to espacio intercostal línea medioclavicular derecha
Delineación de la silueta diafragmática: desde 5to espacio intercostal línea
medioclavicular izquierda al 4to espacio intercostal línea medioclavicular
derecha
Delimitación del borde derecho de la silueta cardiaca: 3er espacio intercostal
línea paraesternal derecha
Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: 2do espacio intercostal
línea paraesternal izquierda
3. Corazón:
6. ABDOMEN
Inspección:Forma: normalRedes venosas colaterales: negativoEstrías: negativo
Palpación:Superficial:
Tensión Abdominal:Hipertonía: negativoHipotonía: negativo
Sensibilidad: normalHiperestesia cutánea: negativo
Espesor de la pared: negativoDepósito graso: negativo
Profunda:Puntos Dolorosos: negativo
Solar: negativoEpigástrico: negativoVesicular: negativoApendicular: negativo
Punto de Mc. Burney: negativo Punto de Lanz: negativo
Renoureterales Anteriores: negativoUreterales: negativo
Superior:Medio:Inferior:
Suprapúbico: negativoCenteno: negativoUmbilical: negativoPuntos Pancreáticos: negativo
Cabeza: negativoCuerpo: negativoCola: negativo
6. ABDOMEN
Vísceras:Estómago: negativo
Maniobra de Glennard: negativo Maniobra de Leven: negativo
Intestino: negativoTécnica de Haussman: negativo
Hígado y vesícula: negativoManiobra de Brugsch: negativoManiobra de Mathiev: negativoManiobra de Devoto: negativoManiobra de Chauffard: negativoManiobra de Murphy: negativo
Bazo: negativoPalpación en medio decúbito lateral derecho: negativoPalpación en posición sentada o de pie: negativo
Riñón: negativoManiobra de Guyon: negativoManiobra de Israel: negativoManiobra de Goelt: negativoManiobra de Belington: negativo
Apéndice: negativoManiobra de Haussman: negativoManiobra de Mac Kessack: negativo
6. ABDOMEN
Auscultación:Ruidos hidroaéreos intestino: normalBorborismo: negativoSilencio abdominal: negativoSigno de la gota de agua: negativoSonidos metálicos: negativo
Percusión:Cámara Aérea Gástrica: normalTimpanismo: normal
Intestino: normalEstómago: normal
Matidez: normal Hígado: normalBazo: normal
6. ABDOMEN
7. LUMBAR
Inspección: normalForma: normal
Palpación: normalVértebras: normal
Apófisis Espinosas Vallex Medio: normalEspacios Interespinosos Vallex Interespinoso: normalCanales Vertebrales Vallex Lateral: normal
Músculos:Tono muscular: normal
Puntos dolorosos: negativoLumbares Superior: negativoLumbares Medio: negativoLumbares Inferior: negativoRenoureteral Posterior: negativo
Percusión: Puño percusión: negativo
Directa: negativoIndirecta: negativo
Irradiación: negativoAnterior: negativoLateral: negativo
8. ANOPERINEAL: (no valorado)
Inspección:Coloración: no valoradoÚlceras: no valoradoFístulas: no valoradoFisuras: no valoradoPaquetes Vasculares: no valorado
Palpación:Tacto Rectal: no valoradoEsfínter: no valorado
Tono: no valoradoEstenosis: no valoradoAtonía: no valorado
Mucosa Rectal:Fístulas: no valoradoTumores: no valoradoAbscesos: no valoradoCuerpos Extraños: no valorado
Examen de los órganos vecinos:Fondo de saco rectovesical: no valoradoFondo de saco rectovaginal: no valoradoVejiga: no valoradoExtremo inferior de los uréteres: no valorado
Examen del dedo del guante: no valorado
9. INGUINOGENITAL
Inspección:Órganos Genitales Externos: normal
Vello: implantación de acuerdo al sexoAnomalías anatómicas: negativoLesiones de piel y mucosa: negativo
SUPERIORES:
Inspección: Forma: simétricosLongitud: normalPalpación: Dolor: negativoEdema: negativoLocalización: negativoDirección: negativoGrado: negativo
10. EXTREMIDADES
INFERIORES:Inspección: Forma: simétricosLongitud: normalPalpación: Dolor: negativoPulsos distales poplíteos, tibiales anteriores y posteriores, pedio: conservadosEdema: negativoLocalización: negativoDirección: negativoGrado: negativo
1. Psíquico:Nivel: Disminuido Lo referido en enfermedad
actualGLASGOW 14/15
11. EXAMEN NEUROLÓGICO
•MEJOR RESPUESTA OCULAR 4----Abre los ojos espontáneamente 3----Abre los ojos al estímulo verbal2----Abre los ojos al estímulo doloroso
1----No hay apertura ocular
•MEJOR RESPUESTA VERBAL
5----Orientado y conversa 4----Desorientado y conversa 3----Palabras inapropiadas 2----Sonidos incomprensibles 1----No hay respuesta verbal
•MEJOR RESPUESTA MOTORA
6----Obedece órdenes 5----Localiza el dolor 4----Retirada en flexión 3----Flexión anormal (rigidez de decorticación) 2----Extensión anormal (rigidez de descerebración) 1----No hay respuesta motora
Confusión: negativoDesorientación: positivoIdeas delirantes: negativoAgitación Psicomotriz: negativo
2. Sueño: Horario: 21h00-6h00
Insomnio: negativoInicial: negativoTerminal: negativoIntermedio: negativoIntermitente: negativoTotal: negativo
Hipersomnia: negativoDiurna: negativoNocturna: negativoTotal: negativo
Trastornos Conductuales del sueño: negativoSonambulismo: negativoTerror nocturno: negativoParasomnia: negativo
Alucionaciones hipnagónicas: negativoPremoniciones:negativo
Crisis Nocturnas: negativoApnea del Sueño: negativo
3. Lenguaje:Afasia: positivo
Broca o no fluente: negativoWernicke o fluente: negativo
4. Praxia:Apraxia: positivo
Ideatoria: negativoMotora: positivoIdeomotriz: negativo
5. Facies:FISIOLÓGICA:
Simetría facial: normalCambios en la disposición general del
rostro: negativoArmonía: normalExpresión: normal
PATOLÓGICAS: negativoFacies neurológicas: negativoParálisis facial: negativoCorea: negativoHemorragia cerebral: negativoParkinson: negativoTétanos: negativoTumores cerebrales: negativoHidrocefalea congénita: negativo
6. Actitud: FISIOLÓGICA: normal
Decúbito: dorsal activoDe pie: normalSentado: normal
PATOLÓGICAS: normalMeningitis: negativo
En gatillo de fusil: negativoTétanos: negativo
Opistotonos: negativoEmprostotonos: negativoPleurostotonos: negativo
Corea: negativo
Movimientos desordenados involuntarios: negativoHemiparesia: negativoParkinson: negativoTabetica: negativoParaplejia espástica: negativo
Signo de tijera: negativoActitud vestibular: negativo
Mano: negativoCaída: negativoSimio otocologo o plegaria: negativoEn garra: negativo
Pie: negativoEquino: negativoVarum: negativo
7. Equilibrio: Estático: Positivo
Romberg:positivoBarany: positivo
Dinámico: No valoradaMarcha: Barany:
8. Motricidad:
Voluntaria: normalMovimientos: normalPlejía: negativo
Velocidad: positivoBradicinesia: positivoHipercinesia: negativo
Fuerza: 3/5Maniobra de Oposición: negativoManiobra Prensiles: negativoManiobra Deficitaria: negativo
Coordinación: normalManiobra:
Dedo-dedo: negativoDedo-nariz: negativoTalón-rodilla: negativo
Alteraciones:Dismetría: negativoHipermetría: negativoDescomposición: negativoDisinergia: negativo
Pasiva: normalTono Muscular: normal
Hipertonía: negativoHipotonía: negativoAtonía: negativoDistonía: negativo
Automática:Respiración:
Cheyne – Stokes: negativoHiperventilación Neurogénica Central: negativoApneústica o Kussmaul: negativoEn salvas o Biot: negativoAtáxica: negativo
Palabra / Habla:Disfonía: negativoAfonía: negativoDisartria: negativo
Mímica: normalHipomimia: negativoHipermimia: negativo
8. Motricidad:
Deglución: normalEstructuras:
Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal
Mandíbula: normalEsófago: normal
Masticación: normalEstructuras:
Boca: normalDientes: normalLabios: normalLengua: normal
Mandíbula: normalEsófago: normal
Marcha: No valoradaRitmo:Dirección:Mirada:
Base de sustentación:Posición piernas:Posición brazos:Marcha con los ojos cerrados: sin valorar Detención brusca: sin valorarGiro y media vuelta: sin valorar
8. Motricidad:
Involuntaria:Espontánea: normal
Temblor: negativoCrisis: negativoTics: negativoEspasmos: negativoBalismos: negativoAtetosis: negativoCorea: negativoMioclonías: negativoCalambres: negativo
Refleja: normalReflejos: normal
Tónicos: normalClónicos: normalMucocutáneos: normal
FISIOLÓGICO:Cutáneo plantar: normalCutáneo abdominal: normal
PATOLÓGICO: Babynski:PositivoPalmo mentoniano: negativo
Sincinesias: negativoCoordinación: negativoImitación: negativoGlobal: negativo
Clonos: negativoPie: negativoRodilla: negativoMano: negativo
Trepidaciones: negativoAutomatismo: negativo
8. Motricidad:
Subjetiva:Cefalea: lo referido en enfermedad actualNeuralgia: negativo Parestesia: negativoCausalgia: negativoDolor fantasma: negativo
Objetiva:Superficial:
Táctil: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativo
Térmica: normalHipostesia: negativoAnestesia: negativoHipertesia: negativoDolorosa: normalAnalgesia: negativoHipoalgesia: negativoHiperalgesia: negativoDisistesias: negativo
Profunda:
Propioceptiva: normal Barestesia: normalBarognosia: normalPalestesia: normalBatiestesia: normalEstereognosia: normalSensibilidad Dolorosa Profunda: normalSensibilidad Visceral: normal
9. Sensibilidad
10.Perturbaciones o alteraciones tróficasMúsculos:
Atrofia Muscular: negativoArticulaciones:
Deformaciones: negativoImpotencia funcional: positivoRigidez articular: negativoMovimiento articular pasivo: negativoMovimiento articular activo: negativoCrujidos articulares: negativo
Piel:Úlceras perforantes: negativo
11. Disturbios neurovegetativosTensión Arterial: normal
Vértigo: negativoParestesia de la región precordial: negativoPulso Alterno: negativoClaudicación intermitente: negativoCefalea: negativoTinitus: negativo
Sudoración: normalAnhidrosis: negativoBromhidrosis: negativoCromohidrosis: negativoHiperhidrosis: negativo
Líbido: normalIncapacidad genital: negativoHipoerotismo: negativoHipererotismo: negativo
12.Pares craneales
o I Olfatorio:Anosmia: negativoHipoosmia: negativoParosmia: negativoCacosmia: negativo
Objetiva: negativoSubjetiva: negativo
o II Óptico:Agudeza visual:
Lejos: negativoCerca: normalLectura: normal
Visión de colores: normal Campo visual: normal
12. III Motor Ocular Común:Motricidad intrínseca: normal
Contracción de la pupila: normalMotricidad extrínseca: normal
Recto: normalSuperior: normalMedio: normalInferior: normal
Oblicuo menor: normalElevador del párpado: normal
o IV Patético:Motricidad del Oblicuo mayor: normal
Abajo: normalAfuera: normal
o V Trigémino:Sensibilidad de la cara: normalPuntos dolorosos: negativo
Supraorbitario: ausenteInfraorbitario: ausenteMentoniano: ausente
Motilidad masetero:Tono: normalMovimientos: normal
Reflejos: normalCorneal: presenteEstornutatorio: presenteFaríngeo: presenteMaseterino: presente
12.Pares craneales
o VI Motor Ocular Externo:Motricidad del recto externo extrínseca: normal
Estrabismo interno: negativoDiplopía: negativo
o VII Facial:FISIOLÓGICO: normal
Simetría Facial: normalMotora: normalSensitiva: normal
PATOLÓGICO: negativoParálisis Facial: negativoAsimetría Facial: negativoQueda de comisura: negativoLagoftalmos: negativoSigno de Bell: negativoParesia frontal: negativoBorramiento arruga frontal: negativoBorramiento surco nasogeniano: negativoSigno de Souques: negativoParesia del Cutáneo del Cuello: negativoHipostesia del Trago: negativo
12.Pares craneales
oVIII Cócleo-Vestibular:
Audición:Acusia: negativoHipoacusia: negativoParacusia: negativoRuidos subjetivos: negativo
Tinitus: negativoMareo: lo referido en enfermedad actual
Subjetivo: negativoObjetivo: positivo
Inestabilidad Postural: positivo
12.Pares craneales
o IX GLOSOFARÍNGEO:Papilas gustativas: normal
Sabor dulce: normalSabor amargo: normalSabor salado: normalSabor ácido: normal
Movilidad de la lengua: normalo X NEUMOGÁSTRICO:
Velo del paladar: normalSituación: normalMovilidad: normal
Deglución: normal Signo de la manzana de Adán: negativo
Laringe: normalVoz: normalCuerdas vocales: normales
o XI ESPINAL:Motricidad del trapecio: normal
Movilidad del hombro: normalMotilidad del esternocleidomastoideo: normal
Movilidad del cuello: normal
o XII: HIPOGLOSO:Movilidad de la lengua: normalFlexión: normalExtensión: normalLateral: normal
12.Pares craneales
13. FONDO DE OJO: No valorado
Papila óptica: No valoradoEdema de papila: No valoradoArterias y venas: No valoradoMácula: No valoradoRetina: No valoradoRetinopatía: No valoradoPeriferia del fondo de ojo: No
valorado
SÍNDROME NEUROLÓGICO Desorientación
Cefalea
Mareo objetivoPerdida del nivel de conciencia
Bradicinesia
SINDROME DERMATOLOGICO
Equimosis temporal derecha
EL SÍNDROME DERMATOLÓGICO ES DEPENDIENTE DEL SÍNDROME NEUROLÓGICO
EL SÍNDROME DERMATOLÓGICO ES DEPENDIENTE DEL SÍNDROME NEUROLÓGICO
TIPO IMPRESIÓN CARACTERISTICASEnfermedad Cerebrovascular
Descartado Puede ser de causa emocional.factores de riesgo demostrados son la hipertensión arterial y la diabetes mellitusExisten trastornos de la coagulaciónEdema
Meningitis / encefalitis
Descartado ENCEFALITIS es de causa viral, bacteriana o parasitaria se acompaña agitación psicomotriz. Confusión, alza térmica, irritabilidad, temblor, alucinaciones.MENINGITIS se caracteriza por presentar rigidez nucal, alza térmica, cefalea.Se acompaña de otras manifestaciones como fotofobia, fonofobia, vomito en proyectil, irritabilidad.
Tumor cerebral Descartado Es una patología crónica que presenta sintomatología progresiva cefalea tipo pesantez, hipersomnia, ceguera, diplopía, afasia, alteraciones de la conducta, alteraciones mentales.
Hemorragia Subaracnoidea
Descartado Síntomas y signos aparecen de forma brusca como cefalea intensa de localización occipital acompañado de nausea y vómito, fotofobia, rigidez nucal , hipertensión o hipotensión, taquicardia, fiebre.
Hematoma Epidural Crónico
Descartado Evoluciona con mayor rapidez, paciente se encuentra inconsciente
Hematoma Subdural Agudo
Descartado Producen síntomas al cabo de minutos u horas tras el traumatismo. Un tercio de pacientes presenta un intervalo lucido antes de que aparezca
el coma Con frecuencia presentan ceguera unilateral y midriasis.
HEMATOMA EPIDURAL AGUDO
ACEPTADO El 60 % presentan pérdida de conciencia inicial. Este tipo de hematoma es más frecuente en adultos jóvenes y puede desarrollarse en ausencia de fractura de cráneo, especialmente en personas con enfermedades que cursen con perdida del equilibrio y la inestabilidad postural el alcoholismo puede también influir en la adquisición de este tipo de trauma.
Medidas Generales:
1. Dieta Blanda2. Control de Signos Vitales. 3. Reposo relativo4. Semifowler5. Control de ingesta estricto
Hidratación y medicación:1. S.S 0.9% 1000 cc pasar 80 cc c/h2. Nootropil 1gr IV c /8h3. Reagin 500 mg IV c/8h4. Ketorolaco 30 gr. IV c/8h5. Metoclopramida 10 mg IV c/8H6. Complejo B 3cc IM QD
Exámenes Complementarios1. Biometría Hemática2. Química Sanguínea 3. EMO + GRAM.4. Coproparasitario5. TAC.
PRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL
LEUCOCITOS(WBC) 9.4 5-10 x 10^ 9/1
HEMOGLOBINA(HCG) 11.6 13 – 17 gr/dl
HEMATOCRITO(HCT) 38.7 40 - 52 %
VOLUMEN CORP. MEDIO (MCV) 86 80 - 92 fl
CORP. MEDIA HEMOG.(MCH) 27.6 27 – 31 pg
CORP. MEDIA DE HEMO (MCHC) 34.8 32 – 36 gr / dl
DIAMETRO GLOB. MEDIO (RDW) 14.8 10 – 15 %
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO (MPV) 8.5 7 – 11 fl
MONOCITOS 0.65 0.15 – 0.7 x 10^ 9/l
LINFOSITOS 2.51 1.3 – 4.0 x 10^ 9/l
NEUTROFILOS 5.11 2.5 – 7.5 x 10^ 9/l
PLAQUETAS 498 150 – 450 x 10^ 9/l
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 4.89 4.8 – 5.8 x 10^ 9/l
MONOCITOS % 3.5 3 – 7 %
LINFOSITOS % 26.7 25 – 40 %
NEUTROFILOS % 65.8 50 – 75 %
ANCHO DISTRIB. PLAQUETA (PVW) 46.0 40.0 – 50.0 %
CARACTERISTICAS
RESULTADO MUESTRA RESULTADO
MUESTRA RESULTADO
Color Amarrillo Hematíes 0-2 x c Bacterias +
Aspecto Transparente Leucocitos 2-4 x c Piocitos Negativo
Densidad 1.010 Células Epiteliales
1-3 x C Uratos Amorfos Negativo
Ph 6 Cilindros Hialinos
Negativo Fosfato Amorfo Negativo
Proteínas Negativo Cilindros Hemáticos
Negativo Oxalacetato Amonio
Negativo
Glucosa Negativo Cilindros Granulosos
Negativo Oxalacetato Calcio
Negativo
Acetona Negativo Cilindros Leucocitos
Negativo Fosfato de Calcio
Negativo
Hb Negativo Cilindros Aéreos
Negativo Fosfato Simple Negativo
Bilirrubina Negativo Moco Escaso Uratoamoniaco Negativo
Urebilinógeno Normal Espermatozoides
Negativo
Leucos Negativo Esporas de hongos
Negativo
Nitritos Negativo Trichomonas
Negativo
ANALISIS RESULTADO
BACILOS GRAM NEGATIVOS De 8 – 12 x c
BACILOS GRAM NEGATIVOS De 4 – 6 x c
PRUEBA RESULTADO
VALOR REFERENCIAL
GUCOSA BASAL 87 75 – 100 mg/dl
ALBUMINA 2.9 1.8 - 5.1 mg/dl
UREA 60 10 – 50 mg/dl
CREATININA 2.3 0.6 – 1.2 mg/dl
PROTEINAS TOTALES 6.1 6.6- 8.7 mg/dl
Na+ 130 132 mg/dl
K+ 4.5 4 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA 0.18 Hasta 0.20 mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.75 Hasta 0.80 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL 0.65 Hasta 1.00 mg/dl
T.G.O. 33 Hasta 35 U/L
T.G.P 40 Hasta 41 U/L
T.T.P 30.8
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 9 0 – 33 U/L
ALANINA AMINOTRANSFERASA 10 0 – 33 U/L
FOSFATASA ALCALINA 96 0 – 279 U/L
GGT 14 8 – 61 U/L