Post on 21-Feb-2017
HISTORIA CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA
C.D. K. VERASTEGUI
I. ANAMNESIS
1.1 Filiación:
Paciente : S.H.G.V.
Edad : 07 años
Genero : Masculino
Peso : 27 Kg
Talla : 131cm
Sexo : Masculino
Procedencia : Huancayo
Fecha de Nacimiento : 01 – 12 – 2006
Inicio de Tratamiento : 13 – 09 - 2014
Motivo de Consulta:
Madre refiere : «quiero que los dientes de mi hijo estén
sanos y bonitos»
1.2 Antecedentes:
A.- Pre natales: Controles pre natales: 04 Producto de cuarta gestación Parto eutósico.
B. - Natales:• Parto eutósico a término.• Peso al nacer 3.150 Kg.• Llanto inmediato
C. - Post natales:• Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses• Lactancia mixta hasta 20 meses.• Inmunizaciones completas• Desarrollo psicomotor adecuado para la edad, inicio de habla a los
18 meses y a caminar a los 14meses.
D. - Historia Odontológica: • Fue atendido en un consultorio particular, donde le
realizaron obturaciones dentarias y exodoncia de piezas dentarias deciduas, la experiencia fue desagradable.
E. - Antecedentes familiares:• Padres vivos aparentemente sanos• Tiene 3 hermanos mayores, el tercero ha sufrido de
Leucemia tipo III, con tratamiento de quimioterapia.
1.3. Enfermedad Actual
• La madre refiere que ha notado que los dientes de su hijo se han empezado a deteriorar, por eso quieren que estén
sanos ya que hace algún tiempo atrás a empezado a cambiar los dientes deciduos por dientes permanentes, y estos dientes
le han empezado a salir un poco desviados.
Peso : 27. 000 Kg. Talla: 1.31 cm
2.1. - EXAMEN CLÍNICO GENERAL
• Ectoscopia : ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.• Piel y anexos : Piel hidratada, elástica, Cicatriz lineal
tipo queloide de aprox. 0.8mm en región geniana del lado derecho
• T.C.S.C. : Bien distribuido.• Linfáticos : No adenopatías
2.2. - EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL• Conducta: Positiva
II. EXAMEN CLÍNICO
2.3.-EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
2.3.1. - EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
• Forma de cráneo : Mesocéfalo• Forma de cara : Mesofacial• Simetría facial : Simétrica• Músculos faciales : Sin alteración aparente• ATM : Sin alteración aparente• Perfil antero posterior : Convexo• Perfil Vertical : Normodivergente• Competencia labial : Labios competentes• Fonación : Aparentemente Normal • Deglución : Típica• Respiración : Nasal• Hábitos : No presenta
2.3.2. - EXAMEN CLINICO INTRAORAL2.3.2.1 .Tejidos blandos:
• Labios : Hidratados, turgentes, no lesiones• Vestíbulo : Hidratado sin alteración
evidente• Encías : Encía marginal inflamada, a
nivel • de las piezas: 12, 22.• Frenillos : Inserción media.• Paladar duro : Aparentemente Normal• Paladar blando : Aparentemente Normal• Orofaringe : No congestiva.• Lengua : Aparentemente Normal• Piso de boca : Carúnculas permeables.
Tipo de dentición Mixta primera fase
Dientes presentes en el arco superior. Pzas: 16,55,54,53.52,11,21,62,63,64,65,26
Forma de arco superior. Cuadrado
CondiciónManchas blancas en piezas dentarias 1.6 – 2-6Foas profundas en pzas dentarias 1.6 – 2-6Caries limitada a esmalte en pzas. 5.5 - 6-5
Otras alteraciones Giroversión de pza. 2.1
2.3.2.2. Tejidos Duros:
Tipo de dentición Mixta primera fase
Dientes presentes en el arco inferior. Pzas: 36,75,74,73,32,31,41,42,84,85,46
Forma de arco inferior. Parabólico
CondiciónObturaciones con ionómero Pzas: 74 (O), 84 (O)Caries en Dentina Pzas: 7.5 (o), 8.5 (0).Fosas y fisuras profundas: 36, 46.
Otras alteraciones Piezas dentarias 3.2 – 4.2 lingualizadasFalta de espacio sector anterior
CECE
FP FP
2.3.2.3. Odontograma:
AM AM AMAM
AM AMIV
MB R
IV IV
FP FP
MB
CD CD
2.3.2.4. Oclusión:a. Relación molar derecha : Clase I
b. Relación molar izquierda : Clase I
c. Relación canina derecha : Clase I
d. Relación canina izquierda : Clase I
e. Línea media : Inferior desviada a la derecha1mm
f. Over bite : No registrable
g. Over jet : No registrable
h. Otras alteraciones : Giroversíón pza. 1.1 Lingualización pzas: 3.2
– 4.2
Vista lateral derecha. Se observa Relación molar derecha: clase IRelación canina derecha: Clase I
Vista lateral izquierda. Se observa Relación molar izquierda: clase I
Relación canina izquierda: clase III
Línea media Inferior desviada a la derecha 1mm
Otras alteraciones Pzas. 1.1 y 2.1 en proceso de erupción
2.3.2.5. .Higiene Bucal : Regular
2.3.2.6. Saliva : Serosa
ESTADO GENERAL:
Paciente de género masculino de 7 años 9 meses de edad en ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.
TEJIDOS BLANDOS:
Inflamación gingival asociada a placa bacteriana a nivel de las pzas: 12, 22.
TEJIDOS DUROS.
Fosas y fisuras profundas Pzas : 1.6, 2.6, 3.6, 4.6 Hipomineralización Pzas : 1.1 – 2.1 – 1.6 – 2.6 – 3.6 - 4.6 Caries limitada al esmalte Pzas : 5.5 (0), 6.5 (0) Caries Dentina Pzas : 7.5 (O), 8.5 (O) Oclusión : Maloclusión Clase I , malposición dentaria anteroinferior asociada a falta de espacio
Conducta : Positiva
RIESGO Y/O ACTIVIDAD DE CARIES. Actividad de caries : Con actividad
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
4.1. Modelos de estudio
4.4.1. Análisis de modelos 4.4.2. Análisis de dentición mixta de Moyers.
4.2. Set fotográfico
4.3 Radiografías periapicales
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RMD CLASE I RMI CLASE I
RCD CLASE I RCI CLASE I
CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN SEGÚN ANGLE:Maloclusión clase I
MORDIDA CRUZADA No presenta
4.4. MODELO DE ESTUDIO:4.4.1. Análisis de los modelos:
Superior
Inferior
Forma de arco
Cuadrado Parabólico
Tipo de arco Alineado Desalineado
Distancia intermolar
38mm 34mm
Simetría transversal
Simétrico Simétrico
Giroverciones
Lingualización de pzas 4.2 – 3.2
Modelo de estudio, vista oclusal inferior
Modelo de estudio, vista oclusal superior
Tipo Facial Mesofacial
Simetría de la Cara
Simétrica
Constitución Leptosómico
Tercio inferior
Conservado
Labios Competentes
4.5. ANALISIS FOTOGRAFICO :
FOTOGRAFIA FRONTAL
Cantidad de gíngiva expuesta
No expone,
Arco de la sonrisa
Recto
Presencia de correderas bucales (espacios negativos)
Ausentes
Simetría Simétrico
FOTOGRAFIA DE SONRISA
Tipo Facial Mesofacial
Tipo de Perfil total
Convexo
Crecimiento Normodivergente
Competencia Labial
Competentes
FOTOGRAFIA DE PERFIL
ESTADO GENERAL: Paciente de género masculino de 7 años 9
meses de edad en ABEG, AREN, ABEH, LOTEP,
ESTADO ESTOMATOLÓGICO: Paciente con dentición mixta primera fase,
simétrica, perfil convexo, labios competentes.
V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Tejidos BlandosGingivitis marginal localizada, asociada a placa bacteriana a nivel de las pzas: 12, 22.
TejidosDuros
Fosas y fisuras profundas Pzas : 36,46
Hipomineralización Pzas: 1.1 – 2.1 – 1.6 – 2.6 – 3.6 - 4.6
Caries limitada al esmalte pzas : 36(V),46(V)
OclusiónMaloclusión clase III de Angle con mordida cruzada anterior.Patrón esqueletal clase III (retrusión maxilar y mayor crecimiento mandibular)
Conducta Positiva
Riesgo y/o actividad de caries
Con actividad
OBJETIVOS:
Preservar las estructuras dentarias Corregir el apiñamiento Dentario
Fase educativa:o Motivación a la paciente sobre prevención en salud
bucal.
Fase preventiva:
o Fisioterapia oral: Técnica de cepillado transversal.o Profilaxis con escobilla de Robinsono Aplicación de fluoruro de Sodio al 2%o Aplicación de sellantes de fosas y fisuras (Helioseal
F)
VI. PLAN DE TRATAMIENTO
Fase curativa:o Restauración de las pzas 5.5 – 6.5 – 7.5 . 8.5 con
ionómero de vidrioo Exodoncia de piezas 7.3 – 8.3.
Fase de mantenimiento:o Aplicación de fluoruro de Sodio al 2% cada dos
meses, reevaluar riesgo de caries.o I/C ORTODONCIA
VII. PRONOSTICO:
Favorable del tratamiento odontológico
VII. PRONOSTICO