Post on 30-Jan-2016
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CASO CLÍNICO
Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año de medicina
internaUNAB FOSCAL
CASO CLÍNICO
• Nombre: YCRG• Edad: 20 años• Sexo: Hombre • Procedencia: Bucaramanga, Santander• Residencia: Bucaramanga, Santander• Ocupación: Soldado• Fecha de ingreso: 11 de Julio de 2012• Informante: Paciente
IDENTIFICACIÓN
CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta:“Me duele el abdomen”
• Enfermedad actual:Paciente de 20 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de instauración paulatina tipo punzada, localizado a nivel de mesogastrio, sin exacerbantes o atenuantes identificados. Concomitantemente episodios de emesis de contenido alimentario.
CASO CLÍNICO
• Patológicos:- Lupus eritematoso sistémico- Síndrome antifosfolípidos secundario- Trombosis venosa profunda miembro
inferior izquierdo (2011)
ANTECEDENTES
CASO CLÍNICO
• Farmacológicos:- Warfarina 5 mg VO cada día
(Permanente)- Prednisolona 10 mg VO cada día
(Permanente)
ANTECEDENTES
CASO CLÍNICO
Alerta. Signos vitales: TA:135/76mmHg FC: 78 lpm FR:16 rpm SatO2: Temp: 36.8°
Cabeza y cuelloConjuntivas hipocrómicas, pupilas isocóricas, adecuada respuesta a estimulo luminoso, mucosa oral húmeda, sin lesiones, no adenopatías o masas en cuello.
EXAMEN FÍSICO
CASO CLÍNICO
AbdomenRuidos intestinales positivos, blando, depresible, dolor a la palpación profunda en mesogastrio e hipocondrio izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. Se delimita bazo entre 10mo espacio intercostal y reborde costal izquierdo sobre eje de línea media axilar. No se palpa polo inferior. No masas palpables.
EXAMEN FÍSICO
CASO CLÍNICO
IMÁGENES Y PARACLÍNICOS
HbHtoVCMHCMCHCMRDWLeucNeutLinfPlaq
9.1 gr/dL26.8%82 flt29 pg
31 pg/dL14.17210
cel/mm3
80%12%
32.000
HEMOGRAMA
TP: 13.4 seg (13 seg)TPT: 27.5 seg (28.5
seg)Creatinina: 0.91
mg/dLBUN: 9.7 mg/dLPCR: 16 mg/dLLDH: 455 UI/L
Coombs directo: Positivo
AST: 25 U/LALT: 29 U/L
Bilirrubinas totales: 1.9 mg/dL
Indirecta: 1.7 mg/dLDirecta:0,2 mg/Dl
Reticulocitos: 4.1%
Hallazgos compatibles con
hamartoma esplénico.
Dilataciones venosas con
cavernoma en bazo.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
IPR: 1.59
VARIABILIDAD DE RESPUESTA ERITROPOYÉTICA
37% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen
inicialmente IPR < 2
CASO CLÍNICO
ANGIOTAC ABDOMEN
TROMBOSIS DE LA VENA ESPLÉNICA CON CAVERNOMA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Trombosis venosa en sitio inusual– Trombosis venosa crónica esplénica.
• Síndrome de Evans– Anemia hemolítica autoinmune– Trombocitopenia severa.
• Lupus eritematoso sistémico • Síndrome antifosfolípidos
secundario
TROMBOSIS VENOSA CRÓNICA DEL SISTEMA PORTAL
• Trombosis de sitio inusual.
• Factores de riesgo para desarrollo de trombosis venosa del sistema portal.
• Presentación clínica.
LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS
• Afecta aproximadamente al 20% de los pacientes jóvenes debutando con eventos trombóticos.
• La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en ausencia de síntomas se encuentra relacionada a un mayor riesgo de trombosis.
• Se recomienda que en pacientes con LES y anticoagulante lúpico positivo o aislamiento persistente de anticuerpo anticardiolipina a títulos medios-altos se inicie tromboprofilaxis primaria con hidroxicloroquina (GRADE 1B) y bajas dosis de aspirina (GRADE 2B)
LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS
HR: 0.28 IC : 0.08 a 0.90
LUPUS-SAF Y RIESGO DE TROMBOSIS
CASO CLÍNICO
Se presenta en junta médica , ante contraindicación de anticoagulación por trombocitopenia se indica instauración de filtro de vena cava inferior.
Inicio de rituximab e inmunoglobulina anti-D con intención de optimizar conteo plaquetario para inicio de anticoagulación plena antes de cumplirse tiempo de máximo uso de filtro de vena cava inferior.
CONCEPTO HEMATOLOGIA
LA MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
Evento tromboembólicos100/100.000 individuos-año
2/3 trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar
Recurrencia0.6 – 1.5/100.000 individuos-año
Sangrado0.9 – 4.6/100.000Individuos-año
FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR
FILTROS DE VENA CAVA
• 1846: Émbolos pulmonares son producto de trombos en extremidades inferiores
– Virchow y Trousseau.• 1930: Ligadura de vena femoral
- Homans. Ligadura de VCI – DeBakey.• 1970: Filtro sombrilla Mobin-Uddin.Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
FILTROS DE VENA CAVA
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
1973Kimray -
Greenfield
Filtro en nido de pájaro
Filtro Nitinol TrapEase
Filtro Simon Nitinol
Filtro Gunther Tulip
Filtro VenaTech
¿QUÉ TAN EFICACES SON EN LA
PREVENCIÓN DE TEP?
EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
Christine L. Hanna, Michael B. Streiffb.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism. doi:10.1016/j.blre.2004.08.002
EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
Valor P: < 0.01
EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
En adición a una terapia con heparina, el uso de filtros permanente inicialmente reduce la ocurrencia de embolia pulmonar sin complicaciones mayores. Sin embargo no se observo efecto sobre la mortalidad inmediata o a largo plazo. El efecto inicial del filtro se contrarresta con un incremento significante en la recurrencia de trombosis venosa profunda que se desarrolla en el lugar de ubicación del filtro.
EVIDENCIA EN PREVENCIÓN DE TEP
¿CUANDO CONSIDERAR UN FILTRO DE VENA
CAVA INFERIOR?
• Los filtros de vena cava se encuentran indicados para prevenir embolia pulmonar en pacientes con tromboembolismo venoso que tienen una contraindicación para anticoagulación. (Grade B, Nivel III)
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
INDICACIONES POTENCIALES
Falla en la anticoagulación
Tromboembolectomía pulmonar
Profilaxis en pacientes con trauma y alto riesgo de TEP
Trombos extensos libremente flotantes a nivel iliofemoral
Trombolisis en trombos ileo-cava
INDICACIONES CON EVIDENCIA EN
CONTRA
Pacientes con cáncer
Pacientes con EPOC
Pacientes con pobre reserva
cardiopulmonar
Mujeres embarzadas
Pacientes con transplante de órgano
Historia de sangrado gastrointestinal
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
• Evaluar posibles causas de falla terapéutica.
• Aumentar rango terapéutico ?
Falla anticoagulación
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
• 3.8% de los pacientes tratados persisten con el embolo o generan episodios subclínicos de TEP.
Tromboembolectomía pulmonar
No existe evidencia que soporte su uso
• 58% de los pacientes con trauma hospitalizados generan evidencia venográfica de TVP.
Trauma y riesgo de TEP
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
24 estudios incluidos
Los estudios recolectados
carecen de calidad en el desarrollo e
información
Uso profiláctico en pacientes con alto riesgo. Evidencia CLASE I
• Trombos flotantes = > Riesgo de eventos tromboembólicos
• 2 estudios retrospectivos.
• 1 prospectivo.
Trombos flotantes
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
No riesgo aumentado de evento embólicos
No existe evidencia del uso de FVC en pacientes con trombos flotantes.
Trombolisis
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
4 casos fatales
1 sin filtro 3 con filtros
Pacientes con cáncer
INDICACIONES Y REVISIÓN DE EVIDENCIA
• Escoger el sitio del procedimiento depende de la anatomía del paciente.
• Cavograma.
• Abordaje: Vena yugular interna derecha o vena femoral derecha.
CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO
John Chung, Richard J.T. Owen. Using inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism. Can Fam Physician 2008;54:49-55
¿TEMPORAL O PERMANTE?
REMOVIBLE
• The Tempo filter.
• The Prolyser filter.
• The Protect infusion catheter.
• The Gunther temporary filter.
• The Antheor TB & TC filters.
VENTAJAS
• Fácil inserción y retiro.
FILTROS TEMPORALES
DESVENTAJAS
• Incremento de la incidencia de complicaciones infecciosas.
• Potencialmente menor protección para embolia pulmonar.
• Requerimiento posterior de filtros de vena cava permanentes.
DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA
DURACIÓN DEL FILTRO DE VENA CAVA
FILTROS REMOVIBLES
•
•
• The Bird’s Nest filter
The Gunther Tulip filter
- Único aprobado por la FDA para uso en USA.
- Recomendación de su productor: Retiro antes del 10mo día
The Nitinol Trap Ease filter - No evidencia suficiente
sobre el tiempo apropiado para retiro
- Carece de aprobación por la FDA.
Retiro: 53 días posterior a instauración.
Tiempo máximo de permanencia documentado sin complicaciones al retito: 134 días
COMPLICACIONES
• Complicaciones a corto y largo plazo.
• Ubicación inadecuada (1.3%), Hematoma (0.6%), neumotórax (0.02%), punción arteria carótida (0.04%)
• No complicaciones fatales con filtros Gunther Tulip y Nitinol TrapEase en la literatura.
COMPLICACIONES
• Complicaciones a largo plazo: Trombosis venosa profunda recurrente, migración del filtro y trombosis de vena cava inferior.
• 142 pacientes posterior a retiro de FVC
• Seguimiento de 5 a 9 años.
• Trombosis de vena cava inferior en el 22 al 33% de los pacientes. Dentro de los que presentaron TEP el 65% tenían TVC.
No diferencia en incidencia TVP entre los paciente no anticoagulados y anticoagulados
COMPLICACIONES
INQUIETUDES ADICIONALES
¿Deben los pacientes con filtro de vena
cava recibir anticoagulación
profiláctica?
¿Pueden los pacientes con filtro
de vena cava someterse a una
resonancia magnética?
FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN
• Presencia de FVC aumento de eventos trombóticos.
• Pacientes sin filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 2-3% anual.
• Pacientes con filtro: Riesgo de sangrado con anticoagulación aumenta 7-8% anual.
FILTRO DE VENA CAVA Y ANTICOAGULACIÓN
No evidencia que soporte la anticoagulación en paciente con
filtros de vena cava inferior
FILTRO DE VENA CAVA Y RMN
• No existen reportes de migración de filtro de vena cava en relación a resonancia magnética.
FILTROS DE VENA CAVA EN LA FOSCAL
CARACTERÍSTICAS DE FILTROS DE VENA CAVA USADOS EN LA FOSCAL
28.5 %71.5 %
REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL
40%
60%
Porcentaje
HombresMujeres
Media de edad: 52.7 añosMediana de edad: 63 años
REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL
0
2
4
Pacientes x Servicios
Nú
mero
de p
acie
nte
s
REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL
86%
14%
Pacientes
Contraindicación de anticoagulaciónTrombo flotante
Contraindicaciones anticoagulación
1. Trombocitopenia severa2. Sangrado mayor3. Neurocirugía reciente
REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL
28%
72%
Porcentaje
Filtros retirados Filtros no retirados
Causas de no retiro:
No seguimiento del paciente
• Tromboprofilaxis simultanea: 1 de 7 casos.
• No complicaciones a 30 días.
REGISTRO DE CASOS EN LA FOSCAL
CASO CLÍNICO
Paciente con síndrome de Evans en día 21 de rituximab, POP mediato de esplenectomía, con favorable evolución clínica, alcanzando niveles plaquetarios en rangos de seguridad. Se indica anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Al 4rto día de inicio de anticoagulación con plaquetas en 98.000 se retira filtro de vena cava inferior.
CONCEPTO HEMATOLOGIA
CONCLUSIONES
• Indicación con evidencia: Contraindicación de anticoagulación.
• El filtro debe retirarse tan pronto como se corrija contraindicación de anticoagulación.
• No anticoagulación simultanea.
CONCLUSIONES
• Duración dependiente de tipo de filtro.
• Seguimiento del paciente. Complicaciones a corto y largo plazo.
GRACIAS