Luis Jose Fernández YepezEstudiante de posgrado primer año de

Neurología ClinicaUniversidad del Sinú-Seccional

CartagenaCartagena, Colombia

08 Abril 2015

Sesión clínica

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:• Fecha de ingreso 01/03/2015 Hora:

20:46Nombre: Y.M.M.Cedula de ciudadanía: 1.102.851.***Sexo: masculinoEdad: 22 añosFecha de nacimiento: 17-12-1992Escolaridad: secundaria completaReligión: católica Raza: blanca Seguridad social: sanidad militar Ocupación: soldado regular

 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:• Fecha de ingreso 01/03/2015 Hora:

20:46Estado civil: solteroNacionalidad: ColombianaNatural: Sincelejo Procedente: Corozal-Sucre Residente: Corozal-Sucre Dirección: Batallón infantería de marina # 14Teléfono:3106440175Fuente de la historia: Y.M.M. (paciente)Confiabilidad: Buena 

MOTIVO DE CONSULTA:

"Tengo dolor de cabeza y no veo bien"

ENFERMEDAD ACTUAL:

  Paciente refiere cuadro clínico de 18 días de evolución consistente en cefalea hemicraneana izquierda, pulsátil, de intensidad 7/10 en la escala análoga del dolor, no irradiada, asociada a epifora , eritema conjuntival y disminución progresiva de la agudeza visual por el ojo izquierdo, vértigo, hipertermia no cuantificada , motivo por el cual consulta a sanidad militar en Corozal –Sucre donde manejan ambulatoriamente con acetaminofén 500mg/codeína 30mg cada 6 horas mas lagrimas artificiales sin mejoría razón por la que refieren a Oftalmología en consulta externa.

ENFERMEDAD ACTUAL:

  Valorado por oftalmólogo en consulta externa

el día 26/Febrero /2015 :• Pterigion nasal en ojo derecho GIII//

temporal en ojo izquierdo GIII.• Cornea transparente• Pupilas centrales• Cristalinos transparentes• PIO 15/16• Fundoscopia: ojo izquierdo: edema papila

marcado con hemorragias peripapilares.• Remite a HONAC para interconsulta por

neurología y manejo intrahospitalario.

ANTECEDENTES PERSONALES:Patológicos: Neuritis óptica derecha- Pterigion grado II en ojo derecho diagnosticados 29/10/2012 -visión OD 20/40 OI 20/25 recibió tratamiento con prednisolona 50mg vía oral al día por 7 días, realizaron resonancia magnética cerebral con gadolinio (01/11/2012) con reporte normal. Niega migraña, hipertensión arterial, niega diabetes mellitus.Quirúrgicos: No refiere.

Traumáticos: Niega traumas oculares.

Hospitalarios: No refiere.

Farmacológicos: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES:Infectológicos: dengue hace 10 años.Tóxicos: no refiere.Hábitos: niega tabaquismo, niega etilismo.Alérgicos: no refiere. Zoocontactos: no refiere.Transfusionales: no refiere.Psicosocial: Vivienda estatal, unidad militar , servicios públicos completos.Combe: negativo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Línea materna: Abuelo : falleció de infarto agudo del miocardio a los 98 años de edad.Abuela: Falleció accidente cerebrovascular hemorrágico a los 74 años.Tíos: No refiere.

Línea paterna: Abuelo: padece diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial .Abuela : No refiere.Tíos: No refiere.

REVISION POR SISTEMAS:Síntomas generales: niega escalofríos, niega pérdida de peso, niega anorexia, niega astenia, niega adinamia.

Sistema respiratorio: niega tos, hemoptisis, niega disnea, niega dolor torácico, niega estornudos.

Sistema cardiovascular: niega dolor precordial, niega ortopnea, niega edemas, niega palpitaciones.

REVISION POR SISTEMAS:Sistema digestivo: niega vomito, niega pirosis, niega disfagia, niega diarrea, niega estreñimiento, niega melenas, niega dolor abdominal, niega tenesmo rectal.

Sistema genitourinario: niega lumbalgia , síntomas urinarios irritativos, u obstructivos, niega hematuria, niega incontinencia urinaria y fecal, alteraciones de la sensibilidad en genitales, niega disfunción eréctil.

REVISION POR SISTEMAS:Sistema Hematológico: Grupo sanguíneo B Rh negativo ,niega palidez, niega ictericia.

Sistema endocrino: niega polidipsia, polifagia, ó polaquiuria, niega hirsutismo, niega hiperglicemias nerviosismo ó sudoración.

Sistema neurológico: afirma disminución de la visión con el ejercicio, niega diplopía , niega fotofobia, niega parestesias, niega sonofobia, niega amaurosis, niega convulsiones , niega plejias niega paresias, niega desorientación ó cambios en la conducta, niega ataxia, niega espasticidad .

REVISION POR SISTEMAS:Sistema locomotor: niega mialgias , niega artralgias, niega perdida de fuerza muscular.

●Paciente en buenas condiciones generales.

T. Arterial120/80 mmHg

F. cardiaca 84 LPM

F. respiratoria

18 RPM

Pulso84 PPM

Temperatura

36,5°C●ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso 50- kg

Talla1,66- mts

I.M.C.15,0 Kg/m2

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICOCABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: No deformidades a la palpación del cráneo, cabello bien implantado, sin zonas de alopecia conjuntivas rosadas, pterigion nasal en ojo derecho GIII// temporal en ojo izquierdo GIII escleras anictéricas, pupilas de Marcus Gunn, mucosa oral húmeda, rosada, sin evidencia de lesiones en la cavidad oral ni lengua.

EXAMEN FÍSICO

Video

EXAMEN FÍSICO

CUELLO: móvil no dolor a la movilización pasiva ni activa, no rigidez de nuca, tráquea central, tiroides no perceptible, signo Lhermitte negativo, no ingurgitación yugular, no soplos, no adenomegalias cervicales, ni supraclaviculares.

EXAMEN FÍSICOTÓRAX: simétrico, normoexpansible, no tirajes no retracciones subcostales .

CORAZÓN:. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, bien timbrados.

PULMONES: con murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, no hay agregados pulmonares.

EXAMEN FÍSICOABDOMEN: plano, peristalsis (+) sin alteraciones, blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, no globo vesical, no masas , ni visceromegalias.

GENITOURINARIO: normoconfigurados ,masculinos, sin cateterismo vesical.

EXAMEN FÍSICO

EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema, pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2 segundos. Sin hematomas ni petequias, pulsos periféricos ++/++++.

EXAMEN NEUROLÓGICO

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente alerta, consciente, lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio, lateralidad diestra, memoria declarativa y procedimental, juicio y raciocinio conservados. Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin acalculia, lenguaje sin afasias, grafía y lexias sin limitaciones.

EXAMEN NEUROLÓGICO

• PARES CRANEALES:• I olfatorio: Normal en ambas fosas

nasales.• II óptico:

• Cornea transparente• Pupilas Marcus Gunn• Cristalinos transparentes• Fundoscopia: ojo derecho: con

excavación 0,4 mm .ojo izquierdo: edema papila marcado con hemorragias peripapilares.

EXAMEN NEUROLÓGICO

• PARES CRANEALES:• III, IV y VI oculomotores(video): no

alteraciones de los movimientos oculares, pupilas de Marcus Gunn.

EXAMEN FÍSICO

• PARES CRANEALES:• V Trigémino: sensibilidad facial

conservada en todas las ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales.

• VII facial: no ptosis palpebral, simetría de surcos nasogenianos .

• VIII Auditivo: agudeza auditiva conservada, prueba de Weber, Rinne y Schwabach sin alteraciones.

EXAMEN FÍSICO• PARES CRANEALES• IX Glosofaríngeo: sin alteraciones.• X Vago: no alteraciones en tono de la

voz.• XI Espinal: movilidad y fuerza

muscular de los esternocleidomastoideos y trapecios conservadas.

• XII Hipogloso: lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada.

EXAMEN FÍSICO• MOTILIDAD:

• Trofismo: extremidades eutróficas• Tono: normal en los grupos musculares.• Fuerza muscular: fuerza 5/5 en las 4

extremidades. • Reflejos:

• Superficiales: conservados y de carácter normal.

• Profundos: ++/++++ generalizados.• Patológicos: ninguno.

EXAMEN FÍSICO

• COORDINACION: No dismetría ni disdiadococinesia.• MARCHA: No alteraciones de la marcha.

• SENSIBILIDAD: nocicepción, termocepción y tacto superficial normal. Romberg negativo.

• SIGNOS MENINGEOS: No Kernig ni Brudzinski, no signos de radiculopatías.

1. DIAGNOSTICO SINDROMATICO

1.1 SINDROME DE ALTERACION DE LA AGUDEZA VISUAL

2. DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

2.1 LESION NERVIO OPTICO

3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

3.1 ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

3.1.1 NEURITIS OPTICA

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

ANÁLISIS DE INGRESO• Se trata de paciente adulto joven en 3 década de

la vida ingresado al servicio de urgencias del HONAC con cuadro clínico de 18 días de alteración de agudeza visual en ojo izquierdo concomitante con cefalea hemicraneana izquierda, pulsátil, sin fotofobia , ni sonofobia, sin síntomas vasovagales, con fundoscopia ojo izquierdo: edema papila marcado con hemorragias peripapilares.

• Se decide entonces hospitalizar en sala general para inicio de manejo por servicio de neurología clinica (continua)

ANÁLISIS DE INGRESO

con pulsos de metilprednisolona IV por 5 días además estudios complementarios con imágenes de IRM cerebral y columna cervical , `potenciales evocados visuales posteriormente se realizara estudios con anticuerpos anti- nmo y bandas oligoclonales en LCR.

- Hospitalizar en sala general- Dieta normal - Deambulación asistida - Catéter heparinizado- Omeprazol 20 mg vía oral cada día en ayunas.- Metilprednisolona 500 mg endovenosos cada 12 horas por 5 días (pasar en 30 minutos). - Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas si fiebre o dolor. - ss./ IRM contrastada cerebral y cervical. - ss./ Potenciales evocados visuales. - ss./ Hemograma, glicemia, BUN , creatinina, ionograma sérico, TP,TPT.

- Hoja neurológica cada 4 horas.- Control de signos vitales ,anotar y avisar cambios. 

ORDENES MEDICAS :

HEMOGRAMA:FECHA 02/03/2015 VN

Hemoglobina (gr/dl) 14.1 11 a 16.5 gr/dl

Hematocrito(%) 41.4 35 a 42 %

Eritrocitos (mm3) 4.990.000 4000000 a 5400000 /mm3

PVC (um3 ) 83 80 a 97 um3

PHC (pg ) 28.3 26.5 a 33.5 pg

CHCM (gr/dl ) 34.1 31 a 38 gr/dl

Leucocitos (mm3) 13.910 5000 a 10000 /mm3

Neutrófilos % 79.6 43 a 65 %

Monocitos % 10.4 1 a 10,3 %

Linfocitos % 10.0 30 a 40 %

Plaquetas (mm3) 170.000 150000 a 450000 /mm3

FUNCION RENAL:FECHA 03/02/2015 VNBUN 18 7 a 18 mg/dl

Creatinina 0,7 0.9 a 1.3 mg/dl

GLICEMIAS:FECHA 03/02/2015 05/02/2015 VN

Glicemia 90 118 70 a 110 mg/dl

IONOGRAMAS SERICO:FECHA 02/03/2015 VN

Sodio 136,0 135 a 148 mmol/L

Potasio 3,50 3.5 a 5.1 mmol/L

Cloro 104,0 98 a 107 mmol/L

TIEMPOS DE COAGULACIÓN:FECHA 02/03/2015 VN

TP 13,9 12 segundos

TPT 24,1 26,5segundos

INR 1,17

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO

01/11/2012

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO

01/11/2012

EVOLUCIÓN04/ Marzo /2015

Estancia hospitalaria : 4 días

Se recibe reporte :

Potenciales evocados visuales

Se realiza punción lumbar

Conducta

-Se continua metilprednisolona .

-Punción lumbarLCR: gram citoquimico citológico, tinta china, cultivo, bandas oligoclonales y anti-nmo, VDRL

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES 03/04/2015

Potenciales evocados visuales: PEV anormal dado por ausencia de respuesta de la onda p100 y del complejo N1P1N2 ojo izquierdo.

Hallazgo compatible con lesión anteroquiasmática del ojo izquierdo .

REPORTE LCR 04/03/2015:

LCR :FECHA 04/03/2015 VN

VDRL LCR No reactivo No reactivo

Tinta china Negativa Negativa

BK Negativa Negativa

EVOLUCIÓN06/ Marzo /2015

Estancia hospitalaria : 6 días• RMN con lesión

altamente sospechosa de enfermedad desmielinizante de tipo esclerosis múltiple en región peri atrial izquierda, aguda.

Conducta

-Se suspende metilprednisolona

-Se decide realizar Junta medica servicio Neurología Clinica(09/03/2015)

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO

04/03/2015

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO 04/03/2015

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO

04/03/2015

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL CON GADOLINIO

04/03/2015

CONCLUSIÓN:Imagen de lesión altamente sospechosa de enfermedad desmielinizante de tipo esclerosis múltiple localizada en la región peri atrial izquierda sin realce anormal con el medio de contraste; los contornos difusos de la lesión sugieren una evolución aguda – subaguda.

RESONANCIA MAGNETICA COLUMNA CERVICAL CON GADOLINIO 04/03/2015

RESONANCIA MAGNETICA COLUMNA CERVICAL CON GADOLINIO 04/03/2015

CONCLUSIÓN:

Resonancia magnética de columna cervical con contraste dentro de limites normales.

EVOLUCIÓN09/ Marzo /2015

Estancia hospitalaria : 9 días

-Fenómeno de Uhthoff (+)

Junta medica: Esclerosis Múltiple

(EM)

Conducta

•Acetato de glatiramer ( copaxone) •Prescripción: 1 ampolla subcutánea cada día

( 20mg/ 1cc).

EVOLUCIÓN Estancia hospitalaria : 10-17 días

En espera de Copaxone por no disponibilidad en inventario la institución .

Conducta

•Pendiente acetato de glatiramer

( copaxone)-CTC.•prescripción 1 ampolla subcutánea cada día

( 20mg/ 1cc).

10/ Marzo /2015 hasta 17/03/2015

EVOLUCIÓN 18/03/2015

Estancia hospitalaria : 18 días

Se aplica acetato de glatiramer

20mg/subcutáneos diariamente.

Conducta

-Observación eventos adversos Copaxone.

EVOLUCIÓN 20/03/2015

Estancia hospitalaria : 20 días

-Buena evolución , no eventos adversos.

-Alta medica.

Conducta

-Acetato de glatiramer ampolla 20mg/1cc

subcutáneos diariamente.

-Cita en consulta externa de neurología.

ANTICUERPOS ANTI-NMO21/03/2015

NEGATIVOS

BANDAS OLIGOCLONALES 25/03/2015

BANDAS OLIGOCLONALES

Resultado : Normal

GRACIAS

ESCLEROSIS MÚLTIPLECRITERIOS MC DONALD 2010

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.2011;69(2):292-302.

ESCLEROSIS MÚLTIPLECRITERIOS MC DONALD 2010

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.2011;69(2):292-302.

ESCLEROSIS MÚLTIPLECRITERIOS MC DONALD 2010

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology.2011;69(2):292-302.