Post on 25-May-2015
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Presentado por: Joyce Kerlin Maldonado
Enfermería salud y familiar IIIHospital Regional Atlántida
(HRA)
La Ceiba Atlántida, 21 de Mayo del 2014
I. INTRODUCCI
ON
Nombre: A.E.L.N
Fecha de admisión:
2\5\2014
Diagnostico provisional : Diabetes mellitus en hiperglicemia
Diagnostico final :
Diabetes mellitus tipo 2 en hiperglicemia Pie diabético grado IV
Dermatitis seborreica en cuero cabelludo y barba
Servicio : Cirugía
Sala :
Sala de Hombres
Salida del paciente: Sigue hospitalizado
Responsabilidad Familiar:
Ninguna vive solo
Número y posición familiar:
Es el segundo de los 6 hermanos que tiene.
Ambiente: Vivienda una sola pieza
con su baño con luz eléctrica y agua
potable.
II. HISTORIA SOCIAL
Edad: 60 años
Estado Civil: Separado
Nacionalidad:Hondureña
Religión: Evangélica
III. HISTORIA MEDICA
1. DATOS SUBJETIVOS
HISTORIA DE
SALUD ANTES DE LA
HOSPITALIZACIÓN:
Padece de DM II hace 8 años, la cual ha sido mal tratada. Hace 1 año se hizo amputación del “dedo gordo del pie derecho” metatarsiano del pie derecho, “no sintió dolor”. Llego al hospital por una mordedura causada por un “roedor”, localizada en su miembro inferior izquierdo, se le dio de alta hace 2 semanas. Volvió a la emergencia por un absceso plantar de pie izquierdo, por el cual se tuvo que internar para tratarlo y desbridar
Antecedentes
Familiares La única persona que padece de
enfermedad crónica en su familia es su hermana que hace
poco en un chequeo detectó HTA.
Complicaciones: HTA,
Pie diabético con amputación de
dedos en ambos pies.
Dermatitis Seborreica
Tratamiento antes de la
hospitalización: Glibenclamida e
Insulina
Enfermedad actual:
Principales síntomas:
“Refiere que lo primero que sintió
cuando le detectaron la DM fue una sequilla y muchas ganas de
orinar” (Polidipsia y poliuria).
Apariencia General: Paciente masculino de
60 años, edad concuerda con edad
real, viste ropa intrahospitalaria, de contextura delgada, alto de estatura, de tez blanca, canoso, lucido, consciente,
colaborador, sin facies de dolor, luce
moderadamente enfermo, sin
alteraciones al hablar o expresar sus ideas.
S/V:
EXAMEN FÍSICO
P/A: 150/90 P:87 x1 T°: 37.1 R: 18x1
Cabeza y Cara: Normo cefálica, poco pelo con presencia de canas, con mala
higiene personal, sin presencia de
ectoparásitos, no se observan cicatrices,
se observa dermatitis seborreica en cuero cabelludo y barba, a la palpación no hay
presencia de ganglios linfáticos,
edema ni dolor.
Ojos: Color café oscuro,
buena implantación de cejas y pestañas, esclerótica blanca,
conjuntiva color rosa pálido, pupila normo
reactiva a la luz.
Orejas: Pabellón auricular del
mismo color de la piel, mala higiene
personal, alineación normal del pabellón con el canto externo
del ojo, conducto auditivo sin presencia
de lesiones, se observa presencia de
cerumen y mala higiene.
Boca: Labios deshidratados,
piezas dentales incompletas con
presencia de caries, mala higiene, lengua
centrada, sin presencia de lesiones,
no se observa adenopatías.
Cuello: Simétrico,
cabeza centrada,
movimientos suaves y
coordinados sin dolor, igual
fuerza de los dos lados de la
cabeza, palpación de la
glándula tiroides, ganglios
linfáticos no palpables, sin
masas.
Tórax: columna alineada, no
hay presencia de lesiones.
Pulmones: Buena extensibilidad pulmonar, sin uso de músculos accesorios,
columna con alineación normal, percusión normal
timpánica, murmullo vesicular normal sin roncus ni sibilancias,
sin masas ni cicatrices sin adenopatías
Corazón: R1 y R2 rítmico
regular e intenso, sin presencia de ruidos patológicos como
soplos, sin presencia de frote pericárdico.
Miembros
Superiores: Simétricos, sin
presencia de lesiones, uñas largas con mala
higiene, adecuada movilidad y fuerza.
Abdomen: No se observan
lesiones, ni distensión, a la
auscultación ruidos intestinales
normales, blando, depresible, sin dolor
a la palpación, sin visceromegalias.
Miembros Inferiores:
Asimétricos, amputación
transmetatarsiana de ambos miembros, con poca fuerza y
pérdida parcial de la sensibilidad.
TERAPIA
Tratamiento médico:
Fecha: 13, 14 y 15
de Mayo Curaciones
diarias S/V por turno y
aseo diario Glucometria por
turno
Medicación:
Imipenen 500 mg I.V. C/8 hrs.
Ranitidina 50 mg I.V. C/12 hrs.
Amikacina 750 mg I.V. C/12 hrs.
Enalapril 20 mg V.O C/12 hrs.
Amlodipina 5 mg V.O. C/día
Insulina cristalina por esquema
Ketoconazol tópico, aplicar en región
dermatitis C/12hrsHidrocortisona tópico en
región dermatitis C/12hrs
Como afecta esta
enfermedad las necesidades básicas del individuo:
La patología influye en la alimentación
normal del paciente, ya que no puede
comer todo tipo de alimentos o a libre demanda como lo
hacía antes de padecerla, sin
embargo no tiene problemas para
comer.
Dieta: especial para Diabético e
hipo sódica
Reposo: En cama y posición
Semifowler
Participación en la terapia:
El paciente es colaborador y
responde lo que se le pregunta
amablemente sin problemas.
Problemas de adaptación al
hospital: Refirió sentirse incomodo por
la falta de privacidad, y
problemas para dormir por los ruidos
de las demás personas.
.
Observación captada por la
estudiante durante la atención
presentada al paciente dentro del
hospital:
El paciente es tratado según su patología, se le realizan sus
cuidados integrales diarios y
procedimientos especiales
cumpliendo órdenes médicas
En cuanto al tratamiento se hace lo posible para que
tenga su medicamento a la
hora, si no hay se le solicita al familiar.
Su dieta tiene que ser para diabético, sin embargo se le sirve
dieta corriente.
Actitud de las estudiantes
frente al paciente:
Cuando las estudiantes de enfermería están en
la sala el paciente recibe atención más
personalizada, se trata en lo posible de charlar
con él, animando y educando al paciente
sobre su enfermedad y los cuidados que este debe tener para poder
gozar de una buena salud y prevenir
complicaciones futuras que puedan poner en alto riesgo su salud.
Planteamiento de la educación conforme a la situación Oral.
Orientación al hospital: Se le brindo educación sobre su enfermedad y las graves complicaciones que esta tiene
para su salud, el cómo alimentarse adecuadamente y de forma balanceada
tomando en cuenta el aspecto económico, también se le hablo sobre el cumplimiento de
sus medicamentos a la hora y la forma indicada luego de ser dado de alta. Algo muy
importante de lo cual se le hablo es el cuidado de su piel principalmente el cuidado
de sus pies tomando en cuenta la higiene personal y el evitar situaciones de peligro que lleven a otra complicación y así evitar que se
tome la determinación de amputar los miembros dañados; y los mas importante que si el toma en cuenta todos estos aspectos de
ahora en adelante el podrá gozar de una mejor calidad de vida.
Orientación a su nueva situación:
Es difícil para el hacerse a la idea que sus miembros ya no están completos y que a pesar de ser una fracción pequeña de su cuerpo, estos forman parte de él y eran necesarios para poder movilizarse con mucha libertad, como estudiantes se trato en lo posible de motivarlo y darle a conocer que no es la primera persona en esta situación y que su recuperación depende de su entusiasmo y ganas de seguir adelante ya que en comparación a otras personas su amputación le permite todavía realizar muchas actividades, y que con ayuda de una adecuada rehabilitación y los aparatos de apoyo adecuados el podrá lograr realizar la mayoría, si no es que todas sus actividades, y sobre todo transmitimos el propósito de dios con él en este mundo, aceptando positivamente esta nueva etapa, que como humanos las pruebas nos hacen más fuertes.
Actitud del paciente y de la familia frente a la enfermedad:
Aunque el demuestra estar feliz, el hecho de no tener una familia que lo apoye, ya que su esposa e hijos no están con él, la falta de empleo y lo difícil que será para
el acoplarse a su nueva condición, lo hacen tener pensamientos negativos y sin
ninguna motivación que lo impulse a seguir pese a las dificultades.
Frente a las estudiantes: A pesar de su condición el paciente es
muy atento y colaborador con nosotras en todo momento estuvo dispuesto a
contestar nuestras preguntas y de muy buena gana, en un momento nos hizo reír con sus comentarios, creemos que
le gusto mucho la intervención.
CONCLUSIONES
La Diabetes es una enfermedad que con su diagnóstico precoz y su atención oportuna por parte del personal de la salud se puede lograr prevenir las complicaciones de esta patología en el paciente.
El caso clínico se llevó a cabo satisfactoriamente ya que se contó con la colaboración tanto del paciente como del personal que labora en la sala.
En la mayoría de los casos con Diabetes las complicaciones se dan por falta de información al paciente sobre su enfermedad.
La Diabetes es una enfermedad para la que existen medidas dietéticas y de estilo de vida, además de medicamentos, lo que va aumentado a una vigilancia adecuada.
PLAN DE INTERVENCION
PROBLEMA O Dx.
OBJETIVO
INTERVENCION
EVALUACION
Alteración de la
integridad cutánea r/c mala higiene y presencia de la
enfermedad manifestado por
prurito
Mejorar la integridad
cutánea del paciente.
Administración adecuada de los
medicamentos por vía tópica.
Limpieza diaria Educar al paciente
sobre su higiene personal
Se le administraron sus medicamentos a la hora indicada, se brindaron los
cuidados higiénicos diarios
y educación continua para
mejorar su estado.
Hiperglucemia r/c
Diabetes Mellitus tipo II descompensada
Mantener la
Glicemia dentro de los rangos
normales.
Monitoreo de la
Glicemia según orden médica.
Aplicar insulina
según esquema.
Se realizaron Glucometria según orden
médica y aplicación de insulina según
esquema.
Depresión r/c estancia
en el hospital manifestado por pensamientos negativos y
expresiones verbales
Mejorar el estado
anímico del paciente.
Fomentar una
adecuada comunicación
interpersonal con sus familiares.
Se trató en lo posible de
mejorar el estado de ánimo del
paciente, mediante nuestra
compañía.
Alto riesgo de
aparición de ulceras r/c amputación.
Prevenir la
aparición de Ulceras.
Cambios de posición
cada 2 horas
Colocar rollos en talones.
Hidratación de piel
Se realizaron los cambios de posición y la
hidratación de su piel después del
baño.
GRACIAS