Post on 14-Apr-2017
UNVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
“ Yo estoy seguro de una cosa, que los lactantes afectados no tienen tanto dolor como el que aparentan o como el que sus padres creen que
tienen”
Bruce 1961
Ped. Clinic.
Historia Clínica
Identificación• Nombre: xxxx-xxxx• Edad: 1 mes 2 días• Sexo: Masculino• Raza: Mestizo • Fecha de nacimiento: 13 de marzo del 2015
Motivo de consulta
Llanto persistente
Gases constantes independientes a
la ingesta de alimentos
Enfermedad actual
Varón de 1 mes de vida que presenta, desde hace 10 días, episodios de 4 horas de duración consistentes en llanto de inicio brusco, de predominio vespertino. Ocurren casi a diario y no parecen relacionarse con el sueño ni con el hambre sin embargo los
padres refieren que al conciliar el sueño se despierta constantemente con llanto brusco y repentino. No se asocian vómitos, ni rechazo del alimento. Habitualmente
realiza deposición grumosa y diuresis por toma, con meteorismo constante independiente a la ingesta de alimentos. Está alimentado con lactancia materna exclusiva a demanda con buena técnica alimentaria y buena ganancia ponderal.
Antecedentes Personales
• Prenatales: Embarazo normal con 6 controles prenatales realizados en el centro de salud de Turubamba
• Perinatales: Parto eutócico a término (40 semanas de edad gestacional con un peso al nacimiento de 2.800 gr sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de embarazo, el producto fue obtenido en buenas condiciones, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni traumatismo durante el embarazo.
Patológicos: N/A
Familia pequeña, funcional compuesta por madre,
padre e hijo, de una buena dinámica familiar donde la madre es quien cuida de
su hijo.
Casa de cemento 2 habitaciones, con todos
los servicios básicos.
Condicion Socio-Economica
Antecedentes Familiares
Signos Vitales:T.A:76/52 mmhg
FR: 35 rsp/ min
Temp.: 37oC FC: 120
Lat/min
Peso: 4,45 kg (p48)
Talla:54 cm (p55)
Perímetro cefálico: 38 cm
(p80)
Exploración física
Exploración Física• Buen estado general, bien hidratado áfebril y perfundido. • No exantemas en piel.• Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos.• Auscultación pulmonar con buena entrada de aire bilateral sin ruidos
añadidos ni dificultad respiratoria. • Abdomen blando y depresible sin masas ni visceromegalias, sin signos
de irritación peritoneal.• Faringe y otoscopia bilateral normal. • Fontanela anterior normotensa. • Reactivo y vital, neuroconducta normal.
Lista de problemas
Llanto
Meteorismo
Irritabilidad
Padres tensos
Agrupación SindrómicaSignos y síntomas Cólico del
lactanteInvaginación intestinal
Vólvulo
Llanto excesivo +++ ++ +++Irritabilidad +++ ++ +++Fiebre --- +++ ---Shock --- + +Flexión de los muslos sobre el abdomen
+++ ++ ++
Endurecimiento abdominal +/- --- +++
Tensión corporal+/- --- ---
Melenas, hematoquezia --- ++ +++
Meteorismo +++ --- ---
Estreñimiento --- --- +++
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICACólico del lactante
Diagnóstico DiferencialCONDICION
GENERALINGESTA DE DROGAS O SOBREDOSISSíNDROME DE ABSTINECIA NEONATAL
PIELTORNIQUETE CON PELO EN DEDOS O PENE
OJOSCUERPO EXTRAÑOULCERA CORNEALEAS GLAUCOMA
OIDOSOTITIS MEDIA
CARDIOVASCULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARFALLO CARDíACO CONGESTIVO
GASTROINTESTINALESINTUSUSCEPCION, FISURA ANAL,HERNIA INGUINAL, GASTROENTERITIS, RGE
GENITOURINARIOINFECCIÓN URINARIA, ÚLCERA URETRAL, TORSION DE TESTICULO
ESQUELETICOFRACTURA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Cólico en el lactante
CIE 10(R10.4) Cólico del lactante
CÓLICO EN EL LACTANTEDefinición: Síndrome conductual, que afecta a lactantes sanos, independientemente del tipo de lactancia, autolimitado a los cuatro primeros meses de vida, que se caracteriza por llanto inconsolable de predominio vespertino e irritabilidad, y que es vivido por los padres con gran angustia y desolación.
Etiología Desconocida
Varios factores
Cólico del lactante
Llanto excesivo
-Factores gastrointestinales-Factores biológicos
-Factores psicosociales
Factores gastrointestinales• Proteínas de leche de vaca (PLV): Causa controversial de CL moderados y
severos (Paso de la PLV a través del pecho de la madre al bebé)
• Sustitución de leche artificial por hidrolizado de caseína o soja y la administración de dieta hipoalergénica a la madre mejora significativamente la sintomatología
Dos revisiones sistemáticas
clásicas Garrison, et al.
(2000) y Lucassen, et al. (1998), y otra más reciente de Hall, et al.
(2012)
Factores gastrointestinales• Intolerancia a la lactosa (escasa evidencia):
Lactosa no absorbida Substrato para lactobacilos y bifidobacterias
Acido láctico e hidrógeno (distensión abdominal)
• La adicción de lactasa a la leche artificial y a la leche materna no muestra diferencias significativas en la duración del tiempo del cólico.
Dos ensayos clínicos
aleatorizados (ECA)-1996
y 1999
Factores gastrointestinales• Intolerancia a azúcares: Evidencia escasa
• Inmadurez intestinal: Inmadurez del recién nacido para absorber completamente la lactosa de la dieta
• Dieta rica en fructuosa (mala absorción de hidratos de carbono aumentando significativamente el tiempo de llanto en el lactante)
Un ECA
gas por fermentación de las bacterias colónicas
(distención abdominal y dolor)
Factores gastrointestinales• Motilidad intestinal: Evidencia limitada
• Microflora fecal:
Un estudio de casos y control y en uno prospectivo Aumento de motilina Incrementa el vaciamiento gástrico, aumenta la peristalsis y disminuye el tiempo de transito intestinal
CL •Mayor nivel de Klebsiella, bacterias Gram negativas anaerobias y E. coli
CL •Disminución de proteobacterias y bifidobacterias
Factores biológicos• Técnicas de alimentación:
• Desregulación de la actividad motora intestinal: Movilidad intestinal presente ya en prematuros aumenta significativamente de forma paulatina durante los primeros meses (ayudado por la alimentación)
Sobre-alimentaci
ónSubalimenta
ción
Aumento de la
deglución de aire
CL
Desregulación por inmadurez CL
Factores biológicos• Aumento de serotonina: Niveles de 5-OH-
indolacético significativamente aumentados (por aclarar)• Tabaquismo materno: Tabaquismo materno durante
el embarazo está asociado a mayor riesgo de cólico del lactante
• Asociación de CL con la presencia de H.pilory en heces de recién nacidos (reciente)
Factores psicosociales• Comportamiento del niño CL
Niños tranquilos que se desarrollan en entorno saludable
Hipersensibilidad de la respuesta del niño al dolor y ante los estímulos externos, el estrés familiar, la depresión postparto y las alteraciones en la dinámica familiar
EPIDEMIOLOGÍA• Prevalencia variable (8-40%)
• No relación: edad gestacional, sexo, alimentación materna o artificial ni raza
-Falta de criterios diagnósticos-Diferencia de diseño en los
estudios-Subjetividad de las familias en la
observación del llanto prolongado
EPIDEMIOLOGÍA
Cólico del lactante -Insatisfacción de relación de los padres-Percepción de los padres sobre el estrés-Falta de confianza durante el embarazo,-Insatisfacción familiar
Cólico del
lactante
Dinámica
familiar
DATOS IMPORTANTES
• Aunque muchos observadores caracterizan cólico infantil como un problema benigno y autolimitado, cada vez hay más pruebas que indican que puede haber graves secuelas de la enfermedad, tales como:• el síndrome del bebé sacudido, • el abuso infantil • negligencia • un aumento del estrés materno • problemas de comportamiento más tarde o el rendimiento académico
más bajo
CLÍNICA• Llanto paroxístico, irritabilidad• Súbito, Sin causa aparente• Persistir durante varias horas
• Últimas horas de la tarde o noche• Contractura abdominal • Flexión de muslos sobre abdomen• Cabeza elevada• Enrojecimiento de la cara• Eliminación de gases
Distintos autores consideran normales desde 1 hora 6 minutos de media hasta 2 horas 45 minutos
CLÍNICA• WESSEL
• Criterios de Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales
Llanto que dura más de tres horas al día, más de tres días
a la semana y que persiste más de tres semanas
Lactantes de menos de cuatro meses de edad que presentan paroxismos de
irritabilidad, nerviosismo o llanto, que se inician sin causa aparente, que duran tres horas o más al día por lo menos tres días a la semana por un periodo de al menos una semana con desarrollo ponderoestatural
normal
CLÍNICA• El llanto del lactante debe cumplir 4 criterios:1. Paroxístico: cada episodio de “cólico” tiene
un principio y un final claro y sin relación con lo que el niño estaba haciendo previamente.
2. Cualitativamente diferente del llanto normal: suele ser un llanto más intenso y con tono más alto.
3. Hipertonía: se produce una contracción tónica generalizada en salvas.
4. Inconsolable: el lactante es imposible de consolar.
DIAGNÓSTICO• No existen pruebas complementarias ni estudios analíticos
Diagnostico retrospectivo
Clínica debe permanecer cierto tiempo
Por exclusión de otras causas de llanto
prolongado en el lactante
Tres semanas en los criterios clásicos de
Wessel y una semana en los criterios de ROMA III
DIAGNÓSTICO• Datos fundamentales para la anamnesis:
DIAGNÓSTICO• Datos fundamentales en la exploración:
-Exploración completa por órganos y aparatos.
-Registro de somatometría con valores de referencia para edad, sexo y edad
gestacional.
Objetivo Terapéutico
Aliviar síntomas del lactante
Tranquilizar y educar a los padres sobre esta condición benigna y autolimitada.
Hipótesis TerapéuticoLa Terapia Manipulativa ,Tratamiento materno Hipoalergenico son los mejores métodos para tratar el cólico en el lactante.
TRATAMIENTO P
Intervenciones conductuales
TRATAMIENTO P
INTERVENCIONES CONDUCTUALES
El objetivo es ayudar a los ninos a establecer un ritmo estable de sueno-vigilia reduciendo la angustia de los padres, mejorarando la salud familiar y la calidad interacción entre los padres y el niño.
MANEJO DIETÉTICO
Posible origen alérgico.
Dieta hipoalergénica(fórmulas hidrolizadas de caseínas o suero
de la leche) en infantes alimentados con fórmulas.
INFANTES AMAMANTADOS CON CÓLICO
INFANTIL
Dieta materna poco alergénica, evitando:
• Leche de vaca
• Huevos
• Nueces
• Soya
• Maní
• Trigo
• Pescado
• Se requiere al menos 2 semanas para evaluar la efectividad de la dieta materna.
• Breve interrupción de la lactancia materna y sustitución temporal con fórmulas basadas en aminoácidos
BMJ 1998; 23:1563–1569. Pediatrics 2000; 106:184–190. Acta Paediatr 2001; 90:359–360.
Masaje para cólicos MANOS QUE REPOSEN: Colocar las manos sobre el vientre del bebé y relajarse del todo, aunque el niño se mueva o llore
RUEDA HIDRÁULICA: Realizar movimientos de paleteo en el vientre del bebé, una mano tras la otra, como si estuvieras haciendo un agujero en la arena. Las manos amoldadas al vientre del bebe. No usar el borde de las manos. Realizarlo seis veces
RODILLAS ARRIBA ABAJO: Juntar las rodillas y presionar sobre el vientre medio minuto, luego estirarlas hacia afuera. Si el Bebe se resiste al estiramiento de las piernas, sacudirlas ligeramente y animar al Bebe a relajarse. Realizarlo tres veces
SOL – LUNA: Realizar seis veces este movimiento, de forma que una mano siga a la otra. La mano izquierda dibuja un círculo completo en el sentido de las agujas del reloj y comenzando por la izquierda (a las 7 horas). Cuando la mano izquierda esté abajo, la derecha dibuja una media luna desde debajo de la caja torácica, desplazándose de la derecha a la izquierda del BB, como si fuera una U invertida.
• TOQUE DE RELAJACIÓN: Ir reduciendo la presión, pasar las manos por las piernas del Bebe y utilizar los toques de relajación para facilitar la liberación de tensión y para que se relaje
EVIDENCIA 1
EVIDENCIA: Ia Grado de
recomedacion:BAño 2012
RESUMEN• El cólico infantil es un trastorno común que afecta
alrededor de uno de cada seis familias.• Aunque por lo general remite a los seis meses de edad,
hay algunas pruebas de secuelas a largo plazo para los niños y los padres.
• Terapias de manipulación, como la quiropráctica y la osteopatía, se han sugerido como las intervenciones para reducir la severidad de los síntomas.
OBJETIVOSEvaluar los resultados de los estudios diseñados para direccionar la eficacia o la efectividad de las terapias manipulativas (en concreto, la quiropráctica, la osteopatía y la manipulación craneal) para el cólico infantil en niños menores de seis meses de edad.
La Quiropráctica y la osteopatía son profesiones de la salud interesados en el diagnóstico, tratamiento y prevención de trastornos del sistema músculo-esquelético, y los efectos de estos trastornos en el sistema nervioso y la salud general.
El modelo de atención de salud es holístico, basado en la teoría de que los desajustes óseas o tensiones de tejidos blandos dentro del cuerpo pueden dar lugar a síntomas viscerales y que el bienestar depende de los esqueleto, músculos, ligamentos y tejidos conectivos que funcionan sin problemas juntos.
se centran en técnicas de palpación para diagnosticar la disfunción, a continuación, utilizar la manipulación física o ajustes, estiramientos y técnicas de movilización para mejorar el funcionamiento de las articulaciones, para aliviar la tensión muscular, mejorar el suministro sanguíneo y nervioso a los tejidos, y para ayudar propia curación del cuerpo.
Los autores concluyeron… Seis ensayos (con un total
de 325 lactantes) compararon las terapias
manipulativas con ningún tratamiento o placebo.
Las TM tuvieron un efecto significativo de horas de
llanto diario, reduciéndose en un promedio de una
hora y 12 minutos.
La mayor proporción de lactantes que recibieron TM vieron una
reducción clínicamente significativa de horas diarias de llanto (definido ya sea como reducción a menos de
dos horas por día o reducción de más del 30 % que aquellos que no
recibieron tratamiento
EVIDENCIA 2
EVIDENCIA IbAño 2011
RESUMENEl Cólico infantil es la causa del 10-20% de todas las principales visitas pediátricas, lo cual puede llevar al agotamiento de los padres y estrés de los mismos. Una revisión sistemática se realizó para examinar si el cambio en la dieta proporciona una terapia eficaz para cólico infantil. Seis bases de datos se buscaron a partir de 1960, y 24 estudios fueron seleccionados para su inclusión.
Los bebés alimentados con leche materna, la evidencia
sugiere que la dieta materna puede ser hipoalergénica y
esto es beneficioso para reducir los síntomas de cólico.
Los alimentos a base de fórmula, los cólicos de los
bebés pueden mejorar después de cambiar de una fórmula basada en leche de
vaca a una fórmula de proteínas hidrolizadas o una
fórmula a base de soya.
DISCUSIÓN• La eliminación de los hidratos de carbono mal digeridos de la dieta del bebé
también tiene promesa para el tratamiento del cólico infantil, aunque se deben realizar estudios clínicos adicionales.
• La leche materna sigue siendo una fuente óptima para la nutrición infantil y la maduración del intestino del bebé, ya que contiene proteínas que al absorver ayuda o mejorar la inmunidad de la mucosa
• Dos estudios nivel II y cuatro estudios de menor impacto indican potencial beneficio de una dieta hipoalergénica para madres cuyos bebés lactantes tienen cólicos. Sin embargo la adhesión a una estricta dieta hipoalergénica puede ser difícil para las madres, sobre todo dentro de las comunidades de escasos recursos.
¿Tiene cólicos los bebés alimentados con fórmula, la etiología es similar a la de los bebés alimentados con leche materna?
No hay estudios que comparen cólicos en bebés amamantados exclusivamente con bebes
alimentados con fórmula
Se han identificado dos revisiones sistemáticas y diez estudios adicionales que examinan el uso de
fórmulas infantiles hidrolizadas para el tratamiento de cólico infantil, todos los cuales reportan hallazgos
positivos
¿Hay extractos dietéticos o suplementos de beneficio en el cólico?
Dos ECA nivel II han indicado mejora en
cólicos consumiendo té de hierbas.
Tratamientos alternativos como terapias de
relajación para los padres o uso de la acupuntura se ha
visto beneficioso
Sin embargo, el hecho de que el cólico se resuelve
espontáneamente alrededor de 3-4 meses se opone a los
estudios a largo plazo
ConclusionesTerapias dietéticas variadas han sido investigadas para el tratamiento del cólico infantil, involucrando tanto en cambios en la dieta materna y los cambios en las
fórmulas infantiles de leche.
Inconsistencias Metodológicas son evidentes entre los estudios. El uso de una definición universal para medir los síntomas y el uso de consistentes métodos
para el análisis de orina y heces mejoraría las pruebas.
Sin embargo, es reconocido que una dieta hipoalergénica puede ser difícil de seguir, en particular por un extenso tiempo y requiere el aporte de
nutricionistas.
En los bebés alimentados con fórmula, la base más fuerte de evidencia apoya el uso de formulas hidrolizadas; hay algo de apoyo para el uso de las fórmulas a
base de soya y no hay soporte para el uso de fibra complementadas en fórmulas
Hay evidencia débil de la eliminación de los carbohidratos de la dieta del lactante los que son mal digeridos.
EVIDENCIA 3
EVIDENCIA IIIAño 2015