CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Paciente de sexo masculino, 32 años Habitante de la calle Farmacodependiente WB + 03/Sept/2011

Consulta el 9/Junio/2012 por 1 mes de evolución de tos productiva, fiebre, disnea progresiva a medianos esfuerzos Exámen físicoIMC 17.26 Candidiasis oral. Adenopatia cervical pequeñaHepatomegalia no dolorosaAbsceso glúteo izquierdo

CASO CLÍNICO 1

Cómo debe iniciarse el estudio de éste paciente ?

CASO CLÍNICO 2 - Rx ToraxOpacidad basal iz. por compromiso

del lóbulo inferior y derrame pleural asociado.

- Baciloscopias # 3 negativas - Ecografia abdominalHepatomegalia moderada sin

macroabscesos - Hemocultivos + Salmonella

CASO CLÍNICO 2 Hb: 11.5gr Hto:34.6% Leucocitos 8.140 N: 5.372 Linf: 1.709 Plaquetas:

381.000 PCR: 1.6613/Jun/2012 drenaje de absceso glúteo. Cultivo para bacterias Negativo14/Jun/2012 biopsia ganglionar Directo para BK negativo Directo para hongos negativo Bacteria negativo.

CASO CLINICO 1LOS CULTIVOS SE DEMORAN.

QUÉ MÁS PODEMOS HACER?

CASO CLÍNICO 1

CARGA VIRAL: 2.757 COPIAS

CD4: 141CELS

CASO CLÍNICO 1

EL 15/06/2012. SE NIEGA A RECIBIR ATENCION, PIDE ALTA VOLUNTARIA, NO VUELVE.

APARECIO ESPONTAMEAMENTE EN CENTRO DIA Y PIDIO LA CONSULTA POR EL PROGRAMA ASISTIO EL 02/10/2012; DIARREA INTERMITENTE, SIN TOS, SIN FIEBRE, NO DISNEA, NO CEFALEA, SIN LESIONES EN PIEL, NO ADENOPATIAS. PESO 57.5 Kg. IMC: 20.68

CASO CLÍNICO 1SE ENCUENTRA EN LA HISTORIA: 14/06/2012 BX GANGLIO: POSITIVO para Histoplasma

capsulatum y Mycobacterium tuberculosis

ABSCESO GLÚTEO:POSITIVO PARA Histoplasma

capsulatum

CASO CLÍNICO 1◦ 1. POR EL DX DE HISTOPLASMOSIS SE

DEBE HOSPITALIZAR PARA IMPREGNAR CON ANFO B, O SE DARIA ITRACONAZOL SUSPENSIÓN A LA DOSIS DE IMPREGNACIÓN Y MANEJARLO AMBULATORIO (RECOMENDADO POR SUS ANTECEDENTES).

CASO CLÍNICO 1

◦2. TRATAMOS TODO AL TIEMPO, O CUÁL ES EL ORDEN???

◦TB, VIH, HISTOPLASMOSIS.

CASO CLÍNICO 1

3. Le podemos dar Itraconazol y Rifampicina o cual es la alternativa?

4. Disponemos de todos los medicamentos antituberculosos en el momento ?

CASO CLÍNICO 1Escogencia de TAR

El paciente tiene historia de intento suicida

Cuando inicie TAR llevará 2 semanas de tratamiento anti-TB.

CASO CLÍNICO 1ANTI-TB: Rifabutina 150 mg 3 veces por

semana Pirazinamida Isoniazida Etambutol TAR: Tenofovir/emtricitabina Raltegravir Inhibidor de proteasa ITRACONAZOL SOLUCIÓN

CASO CLINICO 2Paciente de sexo masculino, 61

años de edad. Habitante de la calle en Medellín

Consulta por 3 meses de evolución de diarrea, fiebre diaria, diaforesis nocturna y tos seca sin expectoración.

Dx TB plmonar: 22/Oct/2012Dx infección por VIH 24/Oct/2012

CASO CLINICO 2Inició terapia anti-TB el

3/Nov/2012 hospitalizado.

Esquema: RHZ 4 tabletas VO día Estreptomicina 500 mg

IM día

No se dispone de RHZE en el momento en el país

CASO CLINICO 2Remitido al Hospital La María el

7/Nov/2011por presentar mareo, incapacidad para caminar y anorexia marcada. Persiste tos seca y diaforesis nocturna.

Ex físico, paciente con pérdida del estado general PA: 90/60, FC: 94/´, FR: 20/´,

peso: 44 Kg IMC: 14.9 Candidiasis oral. Adenopatia cervical

derecha. Crépitos en ambos campos pulmonares

Edema de miembros inferiores principalmente izquierdo

CASO CLINICO 2

QUÉ PASA CON ÉSTE PACIENTE TAN RAPIDAMENTE LUEGO DE INICIAR TERAPIA ANTI-TB?

EXÁMENES QUE SE REQUIEREN PARA MEJORAR LA CONDICIÓN DEL PACIENTE.

CASO CLINICO 2LABORATORIO: 7/11/2012Hb: 10.1 gr/dL Hto: 31.8 VCM 85.3Leucocitos: 5.820, N: 4210, Linf:

1070Plaquetas: 193.000GOT: 89 (<40), GPT: 111(<41)Bilirrubina total: 0.79 (<1.2)

Directa: 0.57 (0-0.2)Albumina: 2.40 (3.5-5.2)

CASO CLINICO 2ECO-DUPLEX VENOSA DE

MIEMBROS INFERIORES: Trombosis venosa profunda

femoropoplítea izquierda TSH: 11.32 (0.5-4.3) Carga viral: 1´347.429 copias CD4: 32 (7.4%) CD8: 345

Relación 0.1

CASO CLINICO 2A su ingreso se cambia terapia

anti-TB HRZE 4 tabs VO día (7/11/2012) Anticoagulación con heparina de

bajo peso molecular Tiroxina 50 /día Cuándo iniciar WARFARINA? Cuándo iniciar TAR? Esquema de TAR?

CASO CLINICO 2LABORATORIO SEGUIMIENTO:12/Nov: GOT: 399 GPT: 184 B total:1.36 B directa; 1.29 F

alcalina:193 15/Nov: GOT: 284 GPT: 229 B total: 2.55 B directa: 2.52• 18/Nov: GOT: 77 GPT:116 B total 1.03 B directa: 0.81

CASO CLINICO 2TOXICIDAD HEPÁTICA AUMENTO DE TRANSAMINASAS < 4 veces: - 20% de los pacientes - Asintomática. Resolución expontánea

AUMENTO DE TRANSAMINASAS > 5 veces:Síntomas: náuseas, vómito, ictericiaMortalidad: 6-12% (14 de 100.000 tratamientos)Factores de riesgo: pacientes > 65 años,

alcohol, hepatopatia, embarazo, idiosincracia, dosis dependiente

CASO CLINICO 2Paciente edad avanzadaHabitante de calleRequiere anticoagulación oral por

3-6 mesesTratamiento anti-TBInicio de TAR ahora (2 semanas

de anti-TB)