Carcinoma Carcinoma broncopulmonar:broncopulmonar:

clínica y clínica y diagnósticodiagnóstico

María Caballero SotoMaría Caballero SotoResidente de Cirugía General y del Aparato DigestivoResidente de Cirugía General y del Aparato Digestivo

Hospital Universitario La Fe, ValenciaHospital Universitario La Fe, Valencia

CLÍNICACLÍNICA

• 5-15% 5-15% ASINTOMÁTICOS. ASINTOMÁTICOS.

• >85% presentará algún signo o síntoma.>85% presentará algún signo o síntoma.

• No son específicos del CB, pero su presencia No son específicos del CB, pero su presencia levantará sospechas en pacientes de riesgo.levantará sospechas en pacientes de riesgo.

• ¡Importante! buena historia clínica y exploración ¡Importante! buena historia clínica y exploración física ordenada y analítica completa: física ordenada y analítica completa: hemograma, iones, calcio, fosfatasa alcalina, hemograma, iones, calcio, fosfatasa alcalina, LDH, albúmina, AST, ALT, bilirrubina y LDH, albúmina, AST, ALT, bilirrubina y creatinina. creatinina.

CLÍNICACLÍNICA

• El cáncer de pulmón provoca signos y síntomas El cáncer de pulmón provoca signos y síntomas producidos por: producidos por: Crecimiento local. Crecimiento local.

Invasión de estructuras adyacentes. Invasión de estructuras adyacentes.

Crecimiento en ganglios regionales Crecimiento en ganglios regionales diseminación diseminación linfática. linfática.

Crecimiento en lugares distantes Crecimiento en lugares distantes diseminación diseminación hematógena. hematógena.

Efectos distantes de los productos sintetizados por el Efectos distantes de los productos sintetizados por el tumor: síndrome paraneoplásico.tumor: síndrome paraneoplásico.

CLÍNICACLÍNICA

CLÍNICACLÍNICA

CLÍNICACLÍNICA

CLÍNICACLÍNICA

• METÁSTASIS:METÁSTASIS: CerebralesCerebrales: 10% como forma de presentación del : 10% como forma de presentación del

CB. 15-20% desarrollo posterior. Cefalea, náuseas y CB. 15-20% desarrollo posterior. Cefalea, náuseas y déficits neurológicos.déficits neurológicos.

ÓseasÓseas: 20%. Dolor, fracturas patológicas, hiperCA y : 20%. Dolor, fracturas patológicas, hiperCA y FA, invasión de médula ósea con citopenias, FA, invasión de médula ósea con citopenias, compresión medular, etc.compresión medular, etc.

HepáticasHepáticas: 10-25%. Obstrucción biliar, anorexia, : 10-25%. Obstrucción biliar, anorexia, dolor…dolor…

GanglionaresGanglionares: supraclavicular (axila, ingle).: supraclavicular (axila, ingle).

SuprarrenalesSuprarrenales: asintomáticas.: asintomáticas.

CLÍNICACLÍNICA

>50% carcinoma escamoso>50% carcinoma escamoso

80% adenocarcinomas y carcinomas 80% adenocarcinomas y carcinomas de células grandesde células grandes

>95% carcinoma microcítico>95% carcinoma microcítico

CLÍNICACLÍNICA

CLÍNICACLÍNICA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SCREENINGSCREENING

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SCREENINGSCREENING

¿Se detectarían los tumores en fases más ¿Se detectarían los tumores en fases más tempranas?tempranas?

SCREENINGSCREENING

• No hay consenso en cuanto a la utilidad de identificar a No hay consenso en cuanto a la utilidad de identificar a pacientes de alto riesgo para identificar cánceres en pacientes de alto riesgo para identificar cánceres en etapa inicial. etapa inicial.

• Resultados de 5 estudios aleatorizados de screening en Resultados de 5 estudios aleatorizados de screening en el decenio de 1980 el decenio de 1980 Rx +/- citología de esputo Rx +/- citología de esputo

No influencia en la mortalidad específica en personas de alto No influencia en la mortalidad específica en personas de alto riesgo.riesgo.

Se detectaron cánceres en etapa más temprana. Se detectaron cánceres en etapa más temprana.

Base para las recomendaciones actuales de NO utilizar estos Base para las recomendaciones actuales de NO utilizar estos medios para la detección inicial del cáncer pulmonar. medios para la detección inicial del cáncer pulmonar.

SCREENINGSCREENING

• Nuevo instrumento para la detección temprana Nuevo instrumento para la detección temprana del cáncer del cáncer el TAC helicoidal de cortes finos. el TAC helicoidal de cortes finos.

• Se explora solamente el parénquima pulmonar.Se explora solamente el parénquima pulmonar.

• No es necesario utilizar contraste iv.No es necesario utilizar contraste iv.

• Ni que esté presente un médico en la Ni que esté presente un médico en la exploración. exploración.

• Rápida (lo que dura una respiración) y utiliza Rápida (lo que dura una respiración) y utiliza dosis pequeñas de radiación. dosis pequeñas de radiación.

SCREENINGSCREENING

• Estudio no aleatorizado de fumadores actuales Estudio no aleatorizado de fumadores actuales y ex fumadores del y ex fumadores del Early Lung Cancer Action Early Lung Cancer Action ProjectProject (ELCAP) demostró que: (ELCAP) demostró que:

El TAC en bajas dosis era más sensible que las El TAC en bajas dosis era más sensible que las radiografías de tórax para detectar nódulos y radiografías de tórax para detectar nódulos y cánceres pulmonares en etapas tempranas. cánceres pulmonares en etapas tempranas.

supervivencia a partir de la fecha del diagnóstico supervivencia a partir de la fecha del diagnóstico (se anticipó una supervivencia a diez años de 92% (se anticipó una supervivencia a diez años de 92% en los pacientes de NSCLC en estadio I). en los pacientes de NSCLC en estadio I).

NO se identificó disminución en el NO se identificó disminución en el

NÚMERO de casos de cáncer NÚMERO de casos de cáncer

pulmonar avanzado o MUERTES por pulmonar avanzado o MUERTES por

esta forma de neoplasia pulmonar. esta forma de neoplasia pulmonar.

SCREENINGSCREENING

• El TAC diagnostica un número mayor de cánceres de El TAC diagnostica un número mayor de cánceres de pulmón, pero no mejora la mortalidad.pulmón, pero no mejora la mortalidad.

• Sesgo de anticipación diagnóstica.Sesgo de anticipación diagnóstica.

• Sesgo de duración del lapso (los cánceres "crecen" con Sesgo de duración del lapso (los cánceres "crecen" con tanta lentitud que posiblemente no causen el tanta lentitud que posiblemente no causen el fallecimiento del enfermo). fallecimiento del enfermo).

• Diagnóstico excesivo Diagnóstico excesivo que obliga a vigilancia y que obliga a vigilancia y evaluación o medidas innecesarias (toracotomía y evaluación o medidas innecesarias (toracotomía y extirpación de pulmón) extirpación de pulmón) incremento de los costos y la incremento de los costos y la cifra de morbi-mortalidad del tratamiento.cifra de morbi-mortalidad del tratamiento.

SCREENINGSCREENING

• Estudio aleatorizado Estudio aleatorizado TAC para screening del TAC para screening del cáncer pulmonar (cáncer pulmonar (National Lung Cancer National Lung Cancer Screening TrialScreening Trial), en el que han participado ), en el que han participado 55000 personas, que aportará datos definitivos 55000 personas, que aportará datos definitivos en los próximos años sobre el screening y la en los próximos años sobre el screening y la mortalidad del cáncer de pulmón.mortalidad del cáncer de pulmón.

• Es imposible recomendar en grupos de riesgo el Es imposible recomendar en grupos de riesgo el screening sistemático con TAC en busca de screening sistemático con TAC en busca de cáncer de pulmón. cáncer de pulmón.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Rx tórax (L y PA):Rx tórax (L y PA): Suele ser la primera técnica que sugiere la Suele ser la primera técnica que sugiere la

existencia de un carcinoma broncogénico.existencia de un carcinoma broncogénico.

Aporta información sobre la extensión, la Aporta información sobre la extensión, la mejor manera de realizar el diagnóstico mejor manera de realizar el diagnóstico definitivo, y la presencia simultánea de otras definitivo, y la presencia simultánea de otras enfermedades torácicas. enfermedades torácicas.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Rx tóraxRx tórax

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Citología de esputo:Citología de esputo: 3 citologías de esputo en días consecutivos (nebulizaciones 3 citologías de esputo en días consecutivos (nebulizaciones

previas de 15-20 cc de suero salino al 3% durante 15-20 previas de 15-20 cc de suero salino al 3% durante 15-20 minutos minutos esputo inducido). esputo inducido).

Especificidad global: 0,99. Especificidad global: 0,99.

Sensibilidad general: 0,66. Difiere según consideremos Sensibilidad general: 0,66. Difiere según consideremos únicamente lesiones radiológicas centrales (0,71), periféricas únicamente lesiones radiológicas centrales (0,71), periféricas (0,49) o sólo muestras tomadas antes de realizar la (0,49) o sólo muestras tomadas antes de realizar la fibrobroncoscopia (0,22). fibrobroncoscopia (0,22).

Pacientes que presentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores Pacientes que presentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores mayores de 2,4 cm, de localización central y tipo escamoso mayores de 2,4 cm, de localización central y tipo escamoso > posibilidad de diagnóstico por citología de esputo.> posibilidad de diagnóstico por citología de esputo.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia:: Siguiente técnica a emplear en enfermos con lesión Siguiente técnica a emplear en enfermos con lesión

radiológica central.radiológica central.

Segura por sus bajas tasas de complicaciones y Segura por sus bajas tasas de complicaciones y mortalidad (0,12% y 0,04%). mortalidad (0,12% y 0,04%).

Sensibilidad: biopsias bronquiales (0,74), seguidas Sensibilidad: biopsias bronquiales (0,74), seguidas del cepillado bronquial (0,59) y los lavados del cepillado bronquial (0,59) y los lavados bronquiales (0,48). bronquiales (0,48).

Conviene tomar de tres a cinco muestras de biopsia Conviene tomar de tres a cinco muestras de biopsia y al menos dos cepillados bronquiales. y al menos dos cepillados bronquiales.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia:: La rentabilidad de la punción aspiración La rentabilidad de la punción aspiración

transbronquial muestra una sensibilidad media de transbronquial muestra una sensibilidad media de 0,56. 0,56.

Esta técnica puede resultar de gran ayuda, tanto Esta técnica puede resultar de gran ayuda, tanto para el diagnóstico de las adenopatías para el diagnóstico de las adenopatías peribronquiales, como, a nivel bronquial, cuando peribronquiales, como, a nivel bronquial, cuando encontramos compresión extrínseca con mucosa encontramos compresión extrínseca con mucosa normal o lesiones con gran contenido necrótico. normal o lesiones con gran contenido necrótico.

La sensibilidad global de todas las técnicas La sensibilidad global de todas las técnicas broncoscópicas combinadas alcanza un 0,88.broncoscópicas combinadas alcanza un 0,88.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia:: Si la localización es más periférica, la sensibilidad global de las Si la localización es más periférica, la sensibilidad global de las

técnicas se reduce al 0,69 (cepillado bronquial 0,52, biopsia técnicas se reduce al 0,69 (cepillado bronquial 0,52, biopsia transbronquial 0,46 y lavado bronquial/broncoalveolar 0,43).transbronquial 0,46 y lavado bronquial/broncoalveolar 0,43).

La punción aspirativa transbronquial posee una sensibilidad de La punción aspirativa transbronquial posee una sensibilidad de 0,67 tras la revisión de 5 estudios. 0,67 tras la revisión de 5 estudios.

La biopsia transbronquial suele añadir un riesgo significativo a La biopsia transbronquial suele añadir un riesgo significativo a la exploración la exploración hemoptisishemoptisis en un 3,7% de los enfermos y en un 3,7% de los enfermos y neumotóraxneumotórax en un 5,5%. en un 5,5%.

Los mejores resultados se han obtenido cuando estas técnicas Los mejores resultados se han obtenido cuando estas técnicas se llevan a cabo con la ayuda de un citopatólogo en la propia se llevan a cabo con la ayuda de un citopatólogo en la propia sala de trabajo, empleando radioscopia y en tumores con sala de trabajo, empleando radioscopia y en tumores con diámetro > 2 cm. diámetro > 2 cm.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Punción transtorácica (PAAF):Punción transtorácica (PAAF): Cuando el paciente presenta una lesión pulmonar Cuando el paciente presenta una lesión pulmonar

periférica, la PAAF resulta más rentable que la periférica, la PAAF resulta más rentable que la fibrobroncoscopia.fibrobroncoscopia.

Según metanálisis recientes la sensibilidad global de Según metanálisis recientes la sensibilidad global de la PAAF es de 0,90 ( si diámetro de la lesión < 2 la PAAF es de 0,90 ( si diámetro de la lesión < 2 cm). cm).

Tasa de falsos negativos = 20-30%. Tasa de falsos negativos = 20-30%.

Se realiza mediante control radioscópico o TC Se realiza mediante control radioscópico o TC (cuando las lesiones son más pequeñas, están mal (cuando las lesiones son más pequeñas, están mal definidas o cavitadas). definidas o cavitadas).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Punción transtorácica (PAAF):Punción transtorácica (PAAF): La complicación más frecuente es el La complicación más frecuente es el neumotórax neumotórax

(12-30% de los casos).(12-30% de los casos).

En pacientes sospechosos de CB, carentes de En pacientes sospechosos de CB, carentes de enfermedad regional o a distancia, que sean buenos enfermedad regional o a distancia, que sean buenos candidatos para tratamiento quirúrgico si se candidatos para tratamiento quirúrgico si se confirmase el tumor, podría obviarse la PAAF y confirmase el tumor, podría obviarse la PAAF y valorar directamente la cirugía, sobre todo si la valorar directamente la cirugía, sobre todo si la punción es técnicamente difícil.punción es técnicamente difícil.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Valoración de la citología:Valoración de la citología: Diagnóstico de certeza.Diagnóstico de certeza.

La fiabilidad de una muestra sólo citológica depende, La fiabilidad de una muestra sólo citológica depende, en parte, de la estirpe encontrada: en parte, de la estirpe encontrada:

• Cuando el resultado citológico sea de CB no microcítico, Cuando el resultado citológico sea de CB no microcítico, solamente en un 2% de los casos el estudio histológico solamente en un 2% de los casos el estudio histológico tumoral será discordante, es decir, microcítico. tumoral será discordante, es decir, microcítico.

• Pero si la citología diagnostica un carcinoma broncogénico Pero si la citología diagnostica un carcinoma broncogénico microcítico, en realidad un 9% de esos tumores son no microcítico, en realidad un 9% de esos tumores son no microcíticos. microcíticos.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Otras técnicas diagnósticas:Otras técnicas diagnósticas: En los casos sospechosos que, con las técnicas En los casos sospechosos que, con las técnicas

anteriormente referidas, no consigamos llegar a un anteriormente referidas, no consigamos llegar a un diagnóstico de certeza, será preciso indicar diagnóstico de certeza, será preciso indicar procedimientos más agresivos.procedimientos más agresivos.

Exploración quirúrgica del mediastino, toracoscopia o Exploración quirúrgica del mediastino, toracoscopia o videotoracoscopia, e incluso toracotomía. videotoracoscopia, e incluso toracotomía.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Operar es más fácil que pensar ....Operar es más fácil que pensar ....

pero, el que primero piensa y luego opera,pero, el que primero piensa y luego opera,

es más exitoso que aquel que primeroes más exitoso que aquel que primero

opera para después pensar.opera para después pensar.

S. Marulanda. S. Marulanda.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS