Cáncer de piel

Carcinoma basocelularCarcinoma epidermoide (escamoso)

Generalidades

Suelen presentarse como tumores malignos de baja agresividad.

Por tanto hay riesgo de tener una mala practica terapéutica y agravar el problema.

Epidemiologia

• Es la neoplasia maligna mas frecuente en México y el mundo, con poca mortalidad.

• En 2002 ocupo el 13% de las neoplasias malignas – 56% en mujeres (3er tumor maligno en este

genero, 1-mama, 2-CU)– 44% en hombres (es el tumor maligno mas

frecuente en este genero)

Epidemiologia

• Su porcentaje por tipo es:– El carcinoma basocelular 72.5% mujer 65.1% en

hombre.– Carcinoma epidermoide (escamoso) 16.2% mujer y

25% hombres.

• Dependiendo de la edad– 72% a los 60 años– 18.7% a los 45-59 años

• Mortalidad incluyendo el melanoma es de 1.9%

Factores de riesgo

• Resultado final de la exposición a rayos solares• Mayor entre personas de piel blanca• Zonas de piel expuestas al sol• Mayor frecuencia en personas del campo o

deportistas.• Susceptibilidad genética – Xeroderma pigmentoso, síndrome de carcinomas

basocelulares nevoides o Gorlin Goltz, albinismo y epidermolisis bulosa congénita).

Etiología

• Los rayos ultravioleta son los agentes etiológicos mas frecuentes – Actúan sobre los dimeros de dipirimidina y las

frecuentes mutaciones en los sitios que las contienen.

• Carcinógenos químicos como el arsénico• Físicos como radiaciones ionizantes• Biológicos como infección por VPH 6 y 11• Inmunes como la inflamación crónica.

Lesiones premalignas

Epidermoide • Queratosis actínica:

múltiples placas eritematosas e hiperqueratosicas pequeñas, bordes mal definidos , tienden a evolucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras.

Basocelular

• Papulosis Bowenoide y eritroplasia de Queyrat forman parte de la lesión premaligna llamada carcinoma escamoso in situ

• No tiene lesiones premalignas

Histopatología

• 70% son carcoma basocelular.• 20% carcinoma epidermoide.• 7.5% melanomas.• 2.5% otros (sarcomas, carcinomas anexiales,

neuroendocrinos o linfomas).

Histopatología

• Basocelular– Deriva del estrato de células basales epidermis y

anexos.– Cinco formas• Superficial• Nodular• Pigmentado• Morfea o esclerodeiforme• Quístico-adenoideo

Histopatología

• Epidermoide– Surge de los queratinocitos basales de la piel

• Basoescamoso (metatipico)– Contiene de los dos tipos de células de origen– Se comporta combinadamente como cualquiera

de los dos tipos o los dos a la vez.• Carcinoma verrugoso– Variante del epidermoide de fácil control

(resección completa).

Diseminación

• Basocelular es de crecimiento lento al tiempo que destruye tejidos adyacentes (hueso y cartílago).

• Su capacidad metastasica regional y a distancia es muy limitada.

• Variante morfea o esclerosante se caracteriza por márgenes poco diferenciados e infiltrantes lo cual dificulta el control local.

Manifestaciones clínicas

• 84% en área de cabeza y cuello• 7% en el tronco• 6% extremidades superiores• 3% en inferiores

Basocelular

Áreas de exposición al sol moderada (región superior del

tronco o piernas).

Epidermoide

Frecuente en áreas de exposición frecuente (brazos ,

cara y piel cabelluda).

Presentación en cabeza• 28% piel cabelluda y frente• 23% en la nariz• 19% en las mejillas• 17% pabellón auricular• 13% parpados

Anormalidades características• Basocelular: anormalidades

nodulares superficiales, borde aperlado y telangiectasias, puede ser pigmentado.

• epidermoide: lesiones ulceradas superficiales poco notorias y de pequeñas dimensiones

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

• Anomalías avanzadas– Compromiso de estructuras óseas o cartilaginosas

de la cara o bóveda craneana. Contenido de la orbita e incluso la base del cráneo

– Hipoestesia, anestesia, dolor o parálisis facial sugieren invasión perineural por el cáncer.

Invasión perineural

Epidermoide 14%

Basocelulares 1%

Manifestaciones clínicas

• El comportamiento agresivo y el antecedente de un tumor cutáneo sugieren el diagnostico correcto.

• Las metástasis a distancia son raras solo ocurren en 4% de los epidermoides.

Diagnostico

• Interrogatorio• Exploración– Inspección de piel y piel cabelluda– Palpación zonas de hipoestesias de diseminación

perineural, adenopatías metastasicas.

Orden de afección de ganglio en cáncer de piel en cara o piel cabelluda.1- parotideos

2- suboccipitales3- submastoideos4- submaxilares

5- yugulodigastricos

Diagnostico

• El diagnostico definitivo es histopatologico después de la resección completa del área afectada con márgenes macroscópicos de 0.5 cm en los bien definidos o 1cm en los que tienen bordes mal definidos.

• El patólogo indicara si los bordes están limpios de células malignas e indicara la curación de la lesión.

Diagnostico

• La BAAF se usa en metástasis de ganglios regionales

• La TC es el estudio de elección en invasión perineural

• La IRM evalúa tejidos blandos de la orbita y sistema nervioso central.

Diagnostico diferencial

• Queratoacantoma– Tumor benigno, lesión aislada elevada de 1-2cm,

de rápido crecimiento y que tiende a formar un cráter que ocupa un cuerno característico, resolución espontanea.

• Queratosis arsenical– Excrecencias múltiples y duras en palmas y plantas

mientras que la piel contigua tiene una pigmentación difusa.

Diagnostico diferencial

• Carcinomas basocelulares múltiples pigmentados – Zonas de poca exposición.

• Xeroderma pigmentoso• Síndrome de Cockayne• Tricotiodistrofia

Mutaciones en genes específicos cuyos productos interactúan en la reparación de escisión de nucleótidos.

Diagnostico diferencial

• Carcinomas cebaseos– En la piel de los parpados y la región periocular– Son agresivos con tendencia a recaídas locales y

regionales.

• Carcinoma de células de Meckel– Tumor subepidermico de rápido crecimiento con

significativa capacidad metastasica, sensible a la quimioterapia y radioterapia.

Estadificacion Sistema AJCC-UICC 2002 para carcinoma

basocelular y epidermoideTumor primario (T)

T1 <2cm en su máxima dimensión.

T2 =o>2cm pero <5cm.

T3 =o> 5cm.

T4 Tumor que invade estructuras profundas (hueso o cartílago).

Estado ganglionar (N)

Nx Ganglios linfáticos no evaluables.

N0 No existe metástasis a distancia.

N1 Existe metástasis a distancia.

Metástasis a distancia (M)

Mx Metástasis a distancia no es evaluable.

M0 No hay metástasis a distancia.

M1 Hay metástasis a distancia.

EstadificacionAgrupación por estadios

Etapa I T1N0M0

T2N0M0

Etapa II T3N0M0

Etapa III T4N0M0

Cualquier T+N1M0

Etapa IV Cualquier T+ cualquier N+ M1

Mal pronostico: tamaño creciente, tumor >4cm, localizado en cuero cabelludo, invasión de estructuras profundas= letalidad del 50%

Tratamiento

• Lesiones premalignas– Quimioterapia con 5-fluorouracilo tópico al1-5%

dos veces al día durante 4 semanas.

• Consideraciones para cirugía:– Ubicación de la lesión– Evaluación microscópica de la pieza– Grado de invasión– Estado físico del paciente– Si la lesión es primaria o recurrente.

Tratamiento

• Tempranos T1N0M0– Modalidad ablativa (intervención quirúrgica,

radioterapia, curetaje, electrodesecacion o crioterapia).

– Tx. Elección: Resección en huso con cierre primario y control transoperatorio de márgenes y lecho.• Bordes definidos, cualquier tipo menos morfea 0.5cm• Bordes mal definidos o tipo morfea 1cm

Tratamiento

• Tempranos T1N0M0– Operación micrográfica de Mohs• En lesiones que no pueden ser resecadas, con

márgenes amplios por su cercanía a estructuras difíciles de reparar, o carcinoma agresivo (morfea) son indicaciones.

– Radioterapia• Cuando la cirugía produjera secuelas estéticas graves.• Atrofia, telangiectasias e hipopigmentación.

Tratamiento

• Tumores T2 y mayores (tx combinado)– Resección quirúrgica• Completa de la lesión, lesiones grandes en pliegues de

la piel, grandes, recurrentes.• En estos la cirugía Mohs es la elección primaria.

– Radioterapia• Evitar el riesgo de recaída• Si los márgenes son positivos • >4cm con compromiso cartílago o hueso• Ganglios metastasicos postoperatorios.

Tratamiento

– Metástasis regionales• Biopsia del ganglio centinela en carcinoma

epidermoide con factores de mal pronostico, poco diferenciados con diseminación perineural• Disección ganglionar con radioterapia.

Pronostico y prevención

• Excelente con Ca. Epidermoide y caso todos los basocelular.

• En caso de enfermedad metastasica este es malo, con supervivencia a 10 años <20% con ganglios y <10% a distancia.

• Uso de protectores solares que previenen la queratosis actínica y por consiguiente el carcinoma escamoso.