HCC/CIDOCS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

CANCER DE ESOFAGO

BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

MIÉRCOLES 03 DE JUNIO DEL 2015

Epidemiologia mundial Europa 4.5%/100,000/año (43,700

casos)

EU 3%/100,000

France 10%/100,000

Mortalidad 5.4%/100,000 (20,750 casos) en hombres

Mortalidad 1.1%/100,000 (6,950 casos) en mujeres

Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Epidemiologia mundial 8vo de todos

5% al 7% tumores del TD

55 y 70 años

H 9:1 M Francia H 3.7:1 EU

Afroamericanos (CCE)

Raza blanca (Adenocarcinoma)

16/100,000 (1970) 40/100,000 (2012) Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,

treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Distribución geográfica“cinturón asiático del cáncer de esófago”

• China (norte)• Asia central• Irán• Afganistán

• Alta incidencia

• Finlandia• Islandia• África (sureste)• Francia (noroeste)

• Incidencia moderada

• argentina

Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Factores de riesgo Nitrosaminas Deficiencia de Zinc Tabaco Alcohol Ingestión de cáusticos Acalasia crónica Tilosis Esófago de Barret Mutación Gen P53, cromosa 17 Obesos Raza blanca y negra Masculino • Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg

Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer:

ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Esófago de Barrett El esófago de Barrett es un factor

de riesgo claramente reconocido para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago.

Metaplasia (escamoso a cilíndrico)

1/52 casos a 1/694 casos

0.5% a 0.7%

Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485

Esófago de BarrettSegmento

Largo (3cms o mas)

Corto (2 a 3 cms)

Ultracorto (menos de 3 cms)

Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485

Esófago de BarrettSegmento

El cáncer de esófago se desarrolla en ambos segmentos cortos y largos de esófago de Barrett.

Estudios observacionales sugieren que a mayor longitud de esófago de barret es mayor el riesgo de displasia

Rudolph RE, Vaughan TL, Storer BE, et al. Effect of segment length on risk for, neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intern Med, 2000;132:612–20

Weston AP, Sharma P, Mathur S, et al. Risk stratification of Barrett’s esophagus: updated prospective multivariate analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:1657–66.

Longitud de 6cms o mas se asocio con mayor riesgo a desarrollar displasia de alto grado o Adenocarcinoma de esófago

Esófago de BarrettDisplasia

Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Adenocarcinoma

La displasia sigue siendo el único factor útil para identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollo de adenocarcinoma de esófago en la practica clínica

Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485

Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485

Patogenia

Aumento a la exposición Contacto a la mucosa ante la ingesta de sustancias potencialmente

inductoras

Incremento de la susceptibilidad Irritación celular, difusión hacia las capas profundas y descontrol de la mitosis

Predisposición individual Estenosis por cáusticos, tilosis, VPH

Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Patologíacaracterísticas macroscópicas

Vegetante

- Crecen hacia la luz y adquieren gran tamaño

- Base de implantación amplia

- Focos de necrosis

- Cráteres de distintas extensiones y profundidadSeineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Patologíacaracterísticas macroscópicas

Ulcerado

- Menor extensión que el vegetante

- Forma de ulcera

- Bordes gruesos, evertidos e irregulares

- Fondo hemorrágico

- Su diámetro va en sentido longitudinal

Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Patologíacaracterísticas macroscópicas

Infiltrativo

- Casi exclusivo del esófago

- Perdida de elasticidad de la mucosa

- Estenosis por engrosamiento y retracción del tejido tumoral

Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19

Patologíacarcinomas tempranos

Erosión inespecífica

Placa queratosica

Imagen polipoide

Mas común: placa erosiva (mucosa y submucosa)

• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.

Localización• Cervical: desde el

cricofaringeo hasta la proyección del borde superior del manubrio esternal.

• Toracico superior: desde el manubrio esternal hasta la bifurcación traqueal

• Toracico medio: desde la bifurcación traqueal, hasta una línea equidistante entre esta y la proyección de ambos hemidiafragmas

• Toracico inferior: desde el limite inferior del segmento medio hasta la línea de los hemidiafragmas

• Abdominal: desde ambos hemidiafragmas hasta la unión esofagogastrica

Localización

50% tercio medio

30% a 35% tercio inferior

1% superior

Vegetante

Ulcerado

Infiltrativo

- Columna vertebral- Cayado aórtico- Tráquea- Bronquios

Mediastino inferior

HistologíaAdenocarcinoma

EU 57% (MAS COMUN)

Áreas de Metaplasia intestinal

Islotes ectópicos de mucosa gástrica

Variantes: mucoepidermoide y adenocistico

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Histología Carcinoma de célulasescamosas

EU 37%

Bien diferenciado

Moderadamente diferenciado

Pobremente diferenciado Mas común

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Histología De células pequeñas o indiferenciado

EU 4%

Islotes pequeños de células con núcleos obscuros e irregulares

Semejan tumores bronquiales anaplasicos

Variante del epidermoide?

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Vías de diseminación intraesofagica

Plexos linfáticos submucosos

No es detectable a la palpación

Detectarse como otra neoformacion cuando es mayor a 2cms del margen tumoral, separado del primitivo por mucosa de aspecto normal “metástasis resurgente”.

Vías de diseminaciónExtraesofagica

Directa En su inicio en la mucosa, las células

neoplásicas inmediatamente comprometen el tejido submucoso pero la capa muscular las contiene como barrera

En un tiempo variable, esta es invadida siguiendo las vainas de los pedículos vasculares y al no encontrar una estructura serosa en su progresión externa, se disemina por los espacios celulo-adiposos o hacia las estructuras de la vecindad.

Vías de diseminación Extraesofagica

Directa

Neoplasias del tercio medio e inferior

Directa

Neoplasias del tercio superior

Vías de diseminaciónLinfática

El flujo linfático en el plexo submucoso es:- Longitudinal, con mínimo drenaje

transversal y segmentario

- Escasa respuesta curativa

- Flujo bidireccional

Vías de diseminaciónLinfática

Cadenas ganglionares- Paraesofagicas - Cervicales - Torácico superior - Torácico medio - Torácico inferior - Paracardiales

- Periesofagicos- Lateroesofagicos

Vías de diseminaciónSanguínea

Tardía Poco común

CUADRO CLINICODISFAGIA

Disfagia progresiva, permanente, selectiva (93% de los casos), oclusión de 2/3 o 75% de la luz

Carne, farináceos, verduras líquidos, fagofobia

Toda disfagia en menos de 1 año = antiespasmódico y neutralizador del ph gástrico

Intervalo disfagia - consulta 80%, 15% y 5%

CUADRO CLINICODISFAGIA

CUADRO CLINICOSINTOMAS PREDISFAGIA

CUADRO CLINICOSINTOMAS PREDISFAGIA

Regurgitación, Rumeacion

Odinofagia

Perdida de peso, desnutrición

Patología pulmonar derecha, accesos tusigenos, neumonitis, atelectasia, derrame pleural

Hematemesis

EXPLORACION FISICA

Signo de Claudios Bernard Horner

Signo de Poufour de Petit (pupilas dilatadas, exoftalmos, ensanchamiento de la henidura del parpado, irritacion del nervio simpatico cervical

Sx vena cava superior

Adenomegalias

Evaluación de las condiciones generales 65 – 70 años Comorbilidades

Estado funcional

0 a 2

Cirugía radical

Quimioterapia

Radioterapia

Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15

Evaluación de las condiciones generales

Test para función pulmonar

-Espirometria (%VC, VEF1)

- Gasometría arterial

- tele de tórax

- TC de torax

- % VC ≤ 40%

- VEF1 ≤ 50%

Test para función cardiaca

- Contraindicada la cirugía en falla cardiaca

- IAM menor a 3 meses

- EKG

- Hollter

- Pba. De esfuerzo

- ECO cardiograma

Test para función hepática

- Contraindicado en hepatitis fulminante

- Cirrosis (TP 15)

Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15

Evaluación de las condiciones generales

Test para función Renal

- EGO

- Creatinina, BUN

- Depuracion de creatinina

- ES

Test tolerancia ala glucosa

- Px DM

Otros

La cirugía para cáncer de esófago esta contraindicada en px con EVC agudo

Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15

Estadificación

La Estadificación del cáncer de esófago es definido por la comité americano conjunto del cáncer (AJCC) y el sistema de Estadificación tumor-nodulo-metastasis (TNM).

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

La Sociedad de Cirujanos Torácicos ha publicado directrices en el diagnóstico y la Estadificación de los pacientes con cáncer de esófago

Los estudios con medio de contraste muestran la estenosis esofágica

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

La endoscopia identifica la localización del tumor, longitud y permite la biopsia para el estudio histopatológico.

Una vez comprobado el estudio histopatológico se lleva a cabo estudios para determinar el estadio clínico para iniciar el tratamiento.

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

La TC de tórax y abdomen con contraste oral e intravenoso debe ser el primer estudio de Estadificación.

Limitación: en la definición de extensión local y afección ganglionar

Utilidad: metastasis a distancia

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

La TC por emisión de positrones (PET), se realiza para mejorar la Estadificación detectando enfermedad metastásica no sospechada hasta en el 15% al 20%.

Si la TC y PET no demuestran enfermedad a distancia, la ecografía endoscópica (USE) se debe realizar para establecer el grado de la enfermedad loco regional

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

Si la TC y PET no demuestran enfermedad a distancia, la ecografía endoscópica (USE) se debe realizar para establecer el grado de la enfermedad loco regional

Lesión T2 = invasión a la muscular propia

Proporciona una evaluación más precisa de la profundidad de la invasión tumoral y la extensión de los ganglios linfáticos.

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Elaboración del diagnostico y Estadificación

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

La especificidad y la sensibilidad para la identificación de enfermedad en ganglios linfáticos son mejores cuando se combina con el US endoscópico y la aspiración con aguja fina (PAAF) en comparación con la USE solo.

Elaboración del diagnostico y Estadificación

Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297

Estudios adicionales

- Broncoscopia (1/3 sup)

- Toracoscopia

- Laparoscopia (Ca UGE)

Tratamiento

Resección de mucosa local

Terapias de ablación

Esofagectomía

Quimioterapia

Radioterapia

Tratamiento El tratamiento recomendado es principalmente dictada por el

escenario, la localización del tumor, y los pacientes.

Sin embargo; los resultados en general son relativamente pobres con muchas estrategias de tratamiento, por lo que el establecimiento de un tratamiento óptimo para diferentes situaciones clínicas sigue siendo un área de mucha investigación.

TratamientoCáncer superficial Los pacientes con cáncer de esófago

T1-2N0 es recomendado someterse a cirugía sin inducción tratamiento.

Mejor pronostico T1

Mortalidad 1% a 3.5%

Mortalidad 8.8% a 14%

Tratamientos locales (T1a) T1b hasta 50% nódulos ocultos (terapia

de inducción)

El manejo ideal para esta neoplasia es cuando se encuentra en T2-N0-M0

MEJOR PRONOSTICO

Pacientes con buen estado físico

- Quimiorradioterapia- Esofagectomía-- Con o sin terapia de inducción

TratamientoEnfermedad locorregional o localmente avanzada

32% son de este grupo al momento del dx

Supervivencia a 5 años 10% a 30%

T3-4aN0, T1-4aN1M0; son potencialmente resecables

No hay datos definitivos

Esofagectomía mas quimiorradioterapia

Quimiorradioterapia definitiva

Sugiere QT-RT de inducción seguida de cirugía

QT-CX adencarcinoma

QT sola para T4b (irresecable)

TratamientoMetastásico o enfermedad irresecable

50% al momento del diagnostico

Disfagia, dolor y nauseas

Dilataciones y colocación de stents

Esofagectomía paliativa?

Mal pronostico con o sin cirugía

Papel de la esofagectomía en el cáncer de esofago

Quimiorradioterapia concurrente es un tratamiento eficaz para los pacientes con carcinoma de células escamosas en la región cervical.

Las guías de la NCCN recomiendan QT-RT definitiva para estos pacientes

La cirugía se recomienda como posible tratamiento en la mayoría de los otros canceres de esofago que no cuentan con invasión de estructuras no resecables o enfermedad metastásica a distancia.

Papel de la esofagectomía en el cáncer de esofago

La resección esofágica puede ser realizada por varias técnicas, siempre y cuando sea la técnica más adecuada para cualquier paciente individualizándolo y tener en cuenta las imitaciones del cirujano.

Se sugiere que la resección quirúrgica completa ofrece la mejor oportunidad de curación en pacientes que no tienen enfermedad a distancia.

Del estadio 1 al 3 que reciben tratamiento quirúrgico, la supervivencia a 5 años es del 28%, frente al 10% para aquellos tratados médicamente.