CCááncer de Colon y ncer de Colon y RectoRecto

Colon y RectoColon y Recto

EpidemiologEpidemiologííaa

PatologPatologíía frecuente en sociedades industrializadas o en a frecuente en sociedades industrializadas o en vvíías de desarrollo.as de desarrollo.

Tercera posiciTercera posicióón en incidencia mundial.n en incidencia mundial.

No prevalencia por sexo.No prevalencia por sexo.

0 10 20 30 40 50 60

USA

Europa

Japón

Centroamérica

Incidencia 100 mil

EtiologEtiologííaa

EsporEsporáádicodico (75%) (75%) DietaDieta

PredisposiciPredisposicióón genn genééticatica (25%) (25%) HerenciaHerencia

Un 5Un 5--6% de los casos est6% de los casos estáán determinados por un n determinados por un ssííndrome ndrome gengenéético hereditariotico hereditario con patrcon patróón autosn autosóómico dominante.mico dominante.

Los Los ppóóliposlipos de colon (esporde colon (esporáádicos y hereditarios) se dicos y hereditarios) se consideran factores predisponentes:consideran factores predisponentes:

Alta incidencia de cAlta incidencia de cááncer en enfermedad polipncer en enfermedad polipóósicasica

Alta incidencia de cAlta incidencia de cááncer en sitios de adenomasncer en sitios de adenomas

DisminuciDisminucióón de incidencia posterior a polipectomn de incidencia posterior a polipectomííasas

Coexistencia de tejido benignoCoexistencia de tejido benigno--maligno en cmaligno en cáánceresnceres

EtiologEtiologíía ca cááncer esporncer esporáádico:dico: dietadieta

Grasa y carnesGrasa y carnes

Su alto consumo es ha asociado a Su alto consumo es ha asociado a aumento en la incidencia por razones no aumento en la incidencia por razones no bien establecidas:bien establecidas:

Sales biliares (carcinSales biliares (carcinóógenos?)genos?)

FibraFibra

Se le conoce un efecto protector por Se le conoce un efecto protector por varias hipvarias hipóótesis:tesis:

TrTráánsito mnsito máás rs ráápido pido menor tiempo menor tiempo de contacto de carcinde contacto de carcinóógenosgenos

Efecto quelante de carcinEfecto quelante de carcinóógenosgenos

Cambios de pHCambios de pH

EtiologEtiologíía: sa: sííndromes genndromes genééticosticos

AutosAutosóómicos dominantes (50/50, distintas penetrancias)micos dominantes (50/50, distintas penetrancias)

Se asocian a cSe asocian a cááncer en edades tempranas (ncer en edades tempranas (<45 <45 aaññosos))

Se asocian a otros tumores.Se asocian a otros tumores.

Representan 5Representan 5--6 % de los casos.6 % de los casos.

Tamizaje temprano y tratamiento preventivo.Tamizaje temprano y tratamiento preventivo.

Los mLos máás reconocidos:s reconocidos:

PoliposisPoliposis adenomatosa familiar (PAF)adenomatosa familiar (PAF)

CCááncer de colon hereditario no polipncer de colon hereditario no polipóósico (HNPCC)sico (HNPCC)

EtiologEtiologíía: sa: sííndromes genndromes genééticosticos

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR -- PAFPAF

Condiciona la apariciCondiciona la aparicióón de mn de múúltiples pltiples póólipos lipos adenomatosos (adenomatosos (>100)>100) a edades tempranas (10a edades tempranas (10--20 a20 añños)os)

PPóólipos en estlipos en estóómago, ID, colon.mago, ID, colon.

100% de los pacientes desarrollar100% de los pacientes desarrollaráán cn cááncer colon ncer colon invasivo antes de los 45invasivo antes de los 45--50 a50 añños (prom. 39)os (prom. 39)

Tamizaje temprano endoscTamizaje temprano endoscóópico pico colectomcolectomíía total a total

EtiologEtiologíía: sa: sííndromesndromes gengenééticosticos

CCÁÁNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPÓÓSICOSICOSSÍÍNDROME DE LYNCHNDROME DE LYNCH

Forma mForma máás coms comúún de cn de cááncer de colon hereditario.ncer de colon hereditario.

CCááncer en edad temprana (prom 45 ancer en edad temprana (prom 45 añños)os)

CCáánceres proximales y de mejor pronnceres proximales y de mejor pronóóstico.stico.

Alta frecuencia de sincronismo y metacronismo.Alta frecuencia de sincronismo y metacronismo.

Se asocia a otros tumores: Se asocia a otros tumores: úútero, esttero, estóómago, hepatobiliar, mago, hepatobiliar, ovario, endometrio, SNC, urotelio, intestino delgado, piel.ovario, endometrio, SNC, urotelio, intestino delgado, piel.

Requiere tamizaje temprano: Requiere tamizaje temprano: Criterios de AmsterdamCriterios de Amsterdam

EtiologEtiologíía: pa: póóliposlipos

Pueden presentarse en el marco de una enfermedad Pueden presentarse en el marco de una enfermedad polippolipóósica o como eventos esporsica o como eventos esporáádicos.dicos.

Su apariciSu aparicióón estn estáá asociada a alteraciones genasociada a alteraciones genééticas ticas tempranas cuya sumatoria puede llevar a carcinoma.tempranas cuya sumatoria puede llevar a carcinoma.

Para efectos descriptivos y por su potencial de Para efectos descriptivos y por su potencial de malignizacimalignizacióón se dividen en 2 grandes grupos:n se dividen en 2 grandes grupos:

ADENOMATOSOSADENOMATOSOS NO ADENOMATOSOSNO ADENOMATOSOS((NEOPLNEOPLÁÁSICOS)SICOS) (NO NEOPL(NO NEOPLÁÁSICOS)SICOS)

EtiologEtiologíía: pa: póólipos adenomatososlipos adenomatosos

PPóólipos adenomatosos = Potencial de malignizacilipos adenomatosos = Potencial de malignizacióón= n= ppóólipos neopllipos neopláásicossicos

Se subdividen en 3 tipos histolSe subdividen en 3 tipos histolóógicos:gicos:

Adenoma VellosoAdenoma Velloso15%10%

75%

Tubular

Túbulovelloso

Velloso

EtiologEtiologíía: enfermedades a: enfermedades inflamatoriasinflamatorias

CUCI y CHRONCUCI y CHRON

La colitis ulcerativa crLa colitis ulcerativa cróónica idiopnica idiopáática es la enfermedad tica es la enfermedad inflamatoria intestinal con mayor potencial de inflamatoria intestinal con mayor potencial de desarrollar cdesarrollar cááncer de colon.ncer de colon.

Los pLos póólipos pesudoinflamatorios del CUCI se consideran lipos pesudoinflamatorios del CUCI se consideran los precursores del carcinoma.los precursores del carcinoma.

La incidencia de cLa incidencia de cááncer en pacientes con CUCI se ncer en pacientes con CUCI se incrementa una vez la enfermedad se activa.incrementa una vez la enfermedad se activa.

La enfermedad de Chron tambiLa enfermedad de Chron tambiéén se considera factor de n se considera factor de riesgo para criesgo para cááncer de colon aunque en menor grado.ncer de colon aunque en menor grado.

EtiologEtiologíía: enfermedades a: enfermedades inflamatoriasinflamatorias

CUCI: pCUCI: póólipos pseudoinflamatorioslipos pseudoinflamatorios

EtiologEtiologíía: otros factores de riesgoa: otros factores de riesgo

CCááncer de colon previo:ncer de colon previo:

Sincronismo y MetacronismoSincronismo y Metacronismo

Historia de otros cHistoria de otros cáánceres (snceres (sííndromes genndromes genééticos)ticos)

SedentarismoSedentarismo

TabaquismoTabaquismo

Antecedente de radioterapia pAntecedente de radioterapia péélvica (clvica (cáánceres nceres ginecolginecolóógicos)gicos)

PresentaciPresentacióón cln clíínica: nica: colon izquierdocolon izquierdo

SSÍÍNTOMAS OBSTRUCTIVOSNTOMAS OBSTRUCTIVOS

ConstipaciConstipacióónn

Adelgazamiento hecesAdelgazamiento heces

ObstrucciObstruccióón intestinaln intestinal

SSÍÍNTOMAS POR SANGRADONTOMAS POR SANGRADO

RectorragiaRectorragia

PresentaciPresentacióón cln clíínica: nica: colon derechocolon derecho

TRIADA DIAGNTRIADA DIAGNÓÓSTICA:STICA:

Masa FIDMasa FID

PPéérdida de pesordida de peso

AnemiaAnemia

Diagnóstico

RADIOLRADIOLÓÓGICOS:GICOS:Colon por enemaColon por enema

ENDOSCENDOSCÓÓPICOS:PICOS:AnoscopAnoscopíía a 10 cm10 cm

RectosigmoidoscopRectosigmoidoscopíía ra ríígida gida 25 cm25 cm

SigmoidoscopSigmoidoscopíía flexible a flexible 65 cm65 cm

ColonoscopColonoscopíía a 120 cm120 cm

TACTO RECTALTACTO RECTAL

GUAYACOGUAYACO

ACEACE

Diagnóstico temprano: tamizaje

IdentificaciIdentificacióón de grupos de alto riesgo:n de grupos de alto riesgo:

Antecedentes heredofamiliaresAntecedentes heredofamiliares

Pacientes polipectomizadosPacientes polipectomizados

CUCICUCI

Antecedente de cAntecedente de cááncer de colon (metacronismo)ncer de colon (metacronismo)

PoblaciPoblacióón general:n general:

A partir de los 50 aA partir de los 50 aññosos

Guayaco cada 1Guayaco cada 1--2 a2 añños (NE 1)os (NE 1)

SimoidoscopSimoidoscopíía peria perióódica (NE 3,4,5)dica (NE 3,4,5)

Descanso 15 minutosDescanso 15 minutos

Clasificación

Clasificaciones Dukes y AstlerClasificaciones Dukes y Astler--Coller modificada ya no Coller modificada ya no deben utilizarse (valor prondeben utilizarse (valor pronóóstico no demostrado).stico no demostrado).

ClasificaciClasificacióón TNM (AJCC)n TNM (AJCC)

Tis: Tumor in situ (intraepitelial)Tis: Tumor in situ (intraepitelial)T1: Tumor submucosoT1: Tumor submucosoT2: Tumor pasa muscularis propiaT2: Tumor pasa muscularis propiaT3: Tumor subserosoT3: Tumor subserosoT4: Tumor invade peritoneo visceral u T4: Tumor invade peritoneo visceral u óórganos vecinosrganos vecinos

N1: Ganglios positivos 1N1: Ganglios positivos 1--33N2: Ganglios positivos N2: Ganglios positivos >4>4

M0: No hay metM0: No hay metáástasis a distanciastasis a distanciaM1: Hay metM1: Hay metáástasis a distanciastasis a distancia

Tratamiento: cirugTratamiento: cirugííaa

El El úúnico tratamiento potencialmente curativo para nico tratamiento potencialmente curativo para ccááncer de colon invasor es la cirugncer de colon invasor es la cirugíía.a.

La cirugLa cirugíía para considerarse apta debe cumplir al menos a para considerarse apta debe cumplir al menos 2 objetivos:2 objetivos:

ResecciReseccióón tumoral con mn tumoral con máárgenes adecuadosrgenes adecuados

LinfadenectomLinfadenectomíía regionala regional

En el En el áámbito de enfermedad recurrente o metastmbito de enfermedad recurrente o metastáásica la sica la cirugcirugíía se considera la primera modalidad a utilizar a se considera la primera modalidad a utilizar siempre y cuando sea posible.siempre y cuando sea posible.

Tratamiento: cirugTratamiento: cirugííaa

El procedimiento quirEl procedimiento quirúúrgico a utilizar depende de la rgico a utilizar depende de la ubicaciubicacióón tumoral:n tumoral:

ResecciReseccióón anterior de colonn anterior de colonsigmoides sigmoides

Tratamiento: cirugTratamiento: cirugííaa

La posibilidad o no de La posibilidad o no de reconeccireconeccióón inmediata o la n inmediata o la necesidad de colostomnecesidad de colostomíía a permanente depende de la permanente depende de la presentacipresentacióón cln clíínica, nica, ubicaciubicacióón tumoral y n tumoral y condiciones del paciente.condiciones del paciente.

Tratamiento: cirugTratamiento: cirugííaa ccááncer de rectoncer de recto

El recto supone un reto para el cirujano por la intenciEl recto supone un reto para el cirujano por la intencióón n de preservar el esfde preservar el esfíínter y evitarle al paciente la nter y evitarle al paciente la necesidad de colostomnecesidad de colostomíía permanente, sin comprometer a permanente, sin comprometer el resultado oncolel resultado oncolóógico.gico.

Para tal efecto el recto se divide en tercios, siendo el Para tal efecto el recto se divide en tercios, siendo el tercio inferior (primeros 6 cm) el que imposibilita la tercio inferior (primeros 6 cm) el que imposibilita la reseccireseccióón con preservacin con preservacióón de esfn de esfíínter:nter:

ResecciReseccióón n abdominoperinealabdominoperineal (Procedimiento de Miles)(Procedimiento de Miles)

Recto, aparato Recto, aparato esfinterianoesfinteriano, perin, perinéé perianalperianal y y colostomcolostomíía permanentea permanente

Tratamiento: quimioterapia Tratamiento: quimioterapia adyuvanteadyuvante

Los pacientes en EC I se consideran Los pacientes en EC I se consideran ¨̈curadoscurados¨̈ con solo con solo la cirugla cirugíía y no requieren a y no requieren adyuvanciaadyuvancia. .

Para los pacientes en EC II la Para los pacientes en EC II la adyuvanciaadyuvancia es es controversialcontroversial

EstEstáá bien establecido que los pacientes en bien establecido que los pacientes en estadestadííooclclíínico III (TNM) se beneficiarnico III (TNM) se beneficiaráán de QT adyuvante tanto n de QT adyuvante tanto en SLE como en SG.en SLE como en SG.

En enfermedad En enfermedad metastmetastáásicasica (EC IV) la QT eleva en (EC IV) la QT eleva en meses la tasa de SG y TPP versus el mejor tratamiento meses la tasa de SG y TPP versus el mejor tratamiento de soporte.de soporte.

Tratamiento: radioterapiaTratamiento: radioterapia

Se utiliza Se utiliza úúnicamente en cnicamente en cááncer de recto.ncer de recto.

Ha demostrado utilidad en enfermedad Ha demostrado utilidad en enfermedad localmente avanzada de recto tanto en el localmente avanzada de recto tanto en el plano adyuvante como plano adyuvante como neoadyuvanteneoadyuvante, y su , y su principal logro es la disminuciprincipal logro es la disminucióón de las tasas n de las tasas de de recurrencia localrecurrencia local..

Tratamiento: metTratamiento: metáástasis hepstasis hepááticasticas

SegSegúún varias series hasta un 50% de los pacientes con n varias series hasta un 50% de los pacientes con ccááncer de colon tienen metncer de colon tienen metáástasis hepstasis hepááticas al momento ticas al momento del diagndel diagnóóstico.stico.

A diferencia de otros cA diferencia de otros cáánceres la cirugnceres la cirugíía a resectivaresectiva de de hhíígado por metgado por metáástasis de colon ha logrado demostrar stasis de colon ha logrado demostrar mejormejoríía significativa en la SG versus la QT.a significativa en la SG versus la QT.

Criterios especCriterios especííficos para seleccificos para seleccióón de pacientes:n de pacientes:

Estado funcionalEstado funcionalCantidad y localizaciCantidad y localizacióón de metn de metáástasisstasisReserva hepReserva hepááticaticaAusencia de enfermedad a otros nivelesAusencia de enfermedad a otros niveles

SeguimientoSeguimiento

Los pacientes con cLos pacientes con cááncer de colon tratado asncer de colon tratado asíí como como cualquier paciente oncolcualquier paciente oncolóógico requiere de seguimiento gico requiere de seguimiento de por vida:de por vida:

Recurrencia local y metacronismoRecurrencia local y metacronismo

EndoscopEndoscopííaa

Recurrencia a distanciaRecurrencia a distanciaUS hUS híígadogadoRX tRX tóóraxrax

ACE : recaACE : recaíída serolda serolóógica (2/3 pacientes)gica (2/3 pacientes)