Enfoque Quirúrgico en el Manejo Enfoque Quirúrgico en el Manejo de la CADERA en Parálisis Cerebralde la CADERA en Parálisis Cerebral

Rodrigo Perlaza Prado, MD.

PCI*PCI*

Subluxación y luxación. Severidad de la lesión.

Etiología: desbalance muscular por espasticidad

Alta incidencia de Displasia Acetabular

* Postura y movimiento;

encefalopatía no progresiva;

cerebro inmaduro;

pre, peri y postnatal.

Cadera en PCICadera en PCI

Consecuencias

> Anteversión femoral.Subluxación.Luxación.Progresión a pesar de terapia y órtesis.Deformación de la cabeza femoral.Deformidad en “limpia parabrisas”Dificultad en sedestación e higiene.

Dolor.Dolor.

Marcha Intra-rotadaMarcha Intra-rotada

Pobre balance.Pérdida de la selectividad muscular.

Marcha inestable.

Equino.Genu flexo.

Torsión tibial externa.

Pre-requisitos de la Pre-requisitos de la MarchaMarcha

Estabilidad durante el apoyo.Paso libre del pie durante el balanceo.Adecuada longitud del paso.Preposicionamiento del talón antes de la fase de

apoyo.Ahorro de energía.

Incremento del ángulo cervico-diafisiario.Persistencia anteversión femoral.

Mayor en no deambuladores.

> Incidencia de Sub o Luxación> Incidencia de Sub o Luxación

Desbalance:Desbalance:

Flx, Add y rotadores internos hiperactivos.

Ext y Abd y rotadores externos débiles.

Persistencia de AVF + Coxa Valga.

Ausencia de apoyo.

Subluxación en PCI es adquirida .

!Por tanto prevenible!

Venezuela, República Dominicana, Colombia y Salvador

EF: Signos tempranosEF: Signos tempranos

Abducción disminuídaAbducción disminuída

AVF aumentadaAVF aumentada

Otros hallazgosOtros hallazgos

Clonus.Elly - Duncan.Ángulo poplíteo.Silverskiold.Thomas.

Maniobra de ThomasManiobra de Thomas

Escala de AshworthEscala de Ashworth

Evaluación RadiológicaEvaluación Radiológica

Secuencia depende del Examen Físico.

AP LOWESTEIN

Indice de Migración de Indice de Migración de ReimerReimer

A / B x 100

Protocolo HOI.Protocolo HOI.

División de pacientes en 3 grupos:

0 a 3 años.4 a 8 años.9 años en adelante.

0 a 3 AÑOS0 a 3 AÑOS

Prevención.Seguimiento cercano, consultas cada 4 meses.

Evaluar grado de espasticidad.Abducción limitada < 45°.Test de Thomas (+).Control Radiológico: Pelvis AP y Lowestein.

Protocolo HOI de 0 a 3 Protocolo HOI de 0 a 3 años.años.

Índice de migración de Reimer < 30%.Abducción > 45°.Thomas (+).Espasticidad 2/4.Deambulen o no.

o Terapia física + Bloqueo multinivel con

Toxina Botulínica tipo A.

Protocolo HOI de 0 a 3 Protocolo HOI de 0 a 3 años.años.

Abducción < 45°.Thomas (+).Índice migración de Reimer entre 30 y 60%.

o Liberación partes blandas + Bloqueo múltiples niveles con Toxina Botulínica

tipo A.

ABD limitadaABD limitadaCirugía de aductores

No deambuladores:Tenotomía.Neurectomía del obturador?

Deambuladores:Limitación leve: aductor largo.Limitación moderada: aductor breve.

Protocolo HOI de 4 a 8 Protocolo HOI de 4 a 8 añosaños

Camina o no camina.

Schutte LM, Narayanan U , Stout JL, Selber P, Gage JR, Schwartz MH: An index for quantifying deviations from normal gait. Gait & Posture;

11(1):25-31, Feb 2000

TratamientoTratamiento

Paciente camina.

Marcha intrarotadaMarcha intrarotada

Protocolo HOI deProtocolo HOI de 4 a 8 años 4 a 8 años

EF: AVF aumentada. Radiología: Subluxación o luxación.

Displasia acetabular.

Osteotomía Desrotadora Osteotomía Desrotadora Femoral ProximalFemoral Proximal

Osteotomies of the Proximal Femur in Children, Osteotomies of the Proximal Femur in Children, Theddy F. Slongo, M.D. Operative Orthopädie und Traumatologie 2008; 20: 334- 53

Cadera con Subluxación Cadera con Subluxación Severa o LuxadaSevera o Luxada

Pautas: Pautas: Subluxación tempranaSubluxación temprana

Menores de 4 añosMenores de 4 años::Liberación muscular:

Aductores.Isquiotibiales.

Flexores.

Mayores de 4 años:Mayores de 4 años:Osteotomía femoral.Osteotomía pélvica.

Ambas.

AVF: ODFPAVF: ODFP

Niños pequeños:Niños pequeños:

Placa AO de 3,5 mm.Espica por 6 ss.

Apoyo con carga a las 6 ss.

Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate. Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

AVF: ODFPAVF: ODFP

Niños Grandes:Niños Grandes:

Placa AO 4,5 mm.Yesos IP

Apoyo a las 6 ss.

Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate. Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

Marcha intrarotadaAVF aumentada

Coxa valga

Osteotomía Femoral Osteotomía Femoral Desrotadora y VarizanteDesrotadora y Varizante .

ODFPVODFPV

Marcha intrarotadaAVF aumentada

Coxa valgaSubluxación.

ODFPVODFPV

Proximal Femoral Osteotomy in Neurologic Pediatric Hips Using the Locking Compression Plate, Nejib Khouri, Rami Khalife, Eric Desailly, Camille Thevenin-Lemoine, and Jean-Paul Damsin, J Pediatr Orthop 2010;30:825–831

Protocolo HOI de 4 A 8 Protocolo HOI de 4 A 8 años.años.

Cadera luxada.Indice de migración de Reimer mayor a 90%.Deficiencia acetabular.

Reducción cruenta + OFPDV +

diafisectomía + osteotomía pélvica

Contractura Contractura

en flexión en flexión

Reducción Reducción cruentacruenta

Alargamiento Alargamiento muscular.muscular.

Psoas Psoas intrapélvicointrapélvico

Recto Anterior yRecto Anterior y Tensor de la Fascia Latta Tensor de la Fascia Latta

OFPDV más osteotomía OFPDV más osteotomía pélvica.pélvica.

Osteotomías pélvicas.Osteotomías pélvicas.

Dega:Dega:Acetábulo grande y triradiado abierto

Shelf:Shelf:Acetábulo pequeño.

Periacetabular:Periacetabular:Mayor edad.

Chiari:Chiari:Salvataje.

DegaDega

• 1969. DCD y NM.• Trirradiado flexible.• Trans-iliaca incompleta.• Sin OTS.

ShelfShelf

Protocolo HOI mayores de 9 Protocolo HOI mayores de 9 años.años.

Cabeza esférica.Subluxación unilateral o bilateral.

Paciente camine o no.

Tratar de restaurar la articulación Tratar de restaurar la articulación coxofemoralcoxofemoral.

GanzGanz

Acetábulo deficiente.Dolor.

Pre-requisitos:Cabeza femoral congruente.Trirradiado cerrado.18 a 30 años.

ChiariChiariPérdida esfericidad de la cabeza.

Mejor área de contacto.Mejora distribución de la carga.Corrige inclinación acetabular. Medializa la cadera. Técnica más sencilla. Conserva stock óseo; RTC futura.

Altera diámetro pelviano.CI: esqueleto inmaduro (cierra trirradiado).

Cadera en PCI: Cadera en PCI: tratamientotratamiento

Subluxación temprana.

A pesar de terapia física y órtesis.Enfermedad del brazo de palanca.Cirugía tratamiento de elección.

OFPDVOFPDV

Ventajas

VisualizaciónVisualización

OFPDV: abordaje OFPDV: abordaje posteriorposterior

Facilita la fijaciónFacilita la fijación

OFPDV: corrección OFPDV: corrección óptimaóptima

Angulo cervico-diafisiario 115 a 120°

Control de la rotaciónControl de la rotación

Rotación de la cadera prono:Rotación de la cadera prono:Rotación externa 60°Rotación interna 30°

Procedimiento bilateralProcedimiento bilateral

Disminuye pérdida Disminuye pérdida sanguíneasanguínea

OFPDV: complicacionesOFPDV: complicaciones

Implante alto.Implante alto. Implante bajoImplante bajo

Material inadecuadoMaterial inadecuado

Falla en la técnicaFalla en la técnica ..

Deformidad enDeformidad en “Limpiador de “Limpiador de

parabrisas”parabrisas”

Deformidad enDeformidad en “Limpiador de parabrisas” “Limpiador de parabrisas”

Liberación de aductores del lado alto (aducción).(aducción).

Liberación de abductores en el lado bajo (abducción).(abducción).

Deformidad enDeformidad en “Limpiador de parabrisas” “Limpiador de parabrisas”

Liberación de partes blandas no es suficiente; persiste asimetría muscular.

Osteotomía femoral o pélvica para corregir la oblicuidad pélvica.

Cadera dolorosaCadera dolorosa

Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas

Resección de la cabeza femoral.Osteotomía valguizante de Shantz.

Artrodesis de cadera.Prótesis total de cadera.

Resección femoral Resección femoral proximalproximal

Paliativos

GirdlestoneGirdlestone

1928 Mejora dolor Articulación libre, móvil

CastleCastle

Post - operatorioPost - operatorio

Tracción cutánea en cama.Movilización temprana.Radioterapia (600 a 800 Rads)

Osteotomía valguizante: ShantzShantz

ShantzShantz1924Restaurar estabilidad.Disminuir dolor.Mantener movilidad.

Femoral Head Resection for Painful Hip Subluxation in Cerebral Palsy , Is Valgus Osteotomy in Conjunction With Femoral Head Resection Preferable to Proximal Femoral Head Resection and Traction?. Arabella I. Leet, MD,*‡ Kimberlly Chhor, BA,† Franck Launa. J Pediatr Orthop Volume 25, Number 1, January/February 2005

ArtrodesisArtrodesis

CI:CI:Compromiso de rodilla ipsi

lateral.Cadera contralateral.Columna lumbo sacra.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Fusión inter o extraarticular.Injerto de hueso iliaco.Osteotomía subtrocantérica.Fijación interna más espica de yeso.

RTC en PCRTC en PC

Cadera deformada y dolorosa.Capacidad de deambulación.

Médicamente estable.Edad?

Consideraciones Consideraciones especialesespecialesPrótesis a la medida.

Canal medular adecuado. Incremento de flexión de la copa.

Liberación muscular y tendinosa.Terapia post-operatoria.

Inmovilización rodilla pop (6ss).Precauciones estándares de artroplastia de

cadera.

ConclusionesConclusiones

La incidencia de subluxación - luxación en PCI es casi del 50%.

Más común en casos severos.Cadera sub-luxada en PCI es prevenible.

Monitoreo frecuente.

Recordar!Recordar!

En niños pequeños tratamos de evitar que las caderas se luxen: ortesis, rehabilitación, toxina

botulínica y partes blandas.En niños con caderas luxadas; las reducimos

En niños con las caderas sub luxas y en valgo; las varizamos

En niños con déficit acetabular; osteotomía pélvica. En niños con caderas luxadas y destruídas; salvataje.

No olvidar!No olvidar!

Muchas Gracias!Muchas Gracias!

Rodrigo PERLAZA PRADO MD.Rodrigo PERLAZA PRADO MD.

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