Jorge Alejandro San JuanJefe Departamento Atención Intensiva Paciente Infeccioso Critico

Docente Adscripto Cátedra Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

Director Asociado Carrera Medico Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Ministerio de Salud

Otras bacterias capaces de producir la toxina botulínica:

•C. butyricum (Tox. E)•C. baratii (Tox. F)•C. argentinense (Tox. G)

Toxemia intestinal

Botulismo del LactanteClínica

Botulismo del lactante

Uno de los primeros casos diagnosticados en Mendoza, Argentina 1986Foto cedida por el Dr. Eduardo Lentini

PERÍODO DE INCUBACIÓN¿...?

BOTULISMO DEL LACTANTE

SINTOMATOLOGÍACONSTIPACIÓN DE MÁS DE 3 DÍAS

LETARGIA - INDIFERENCIA

PTOSIS PALPEBRAL - SOMNOLENCIA

LLANTO DÉBIL o ENFERMIZO

DISMINUCIÓN DEL REFLEJO DE SUCCIÓN

DISMINUCIÓN DEL APETITO

DISMINUCIÓN DEL REFLEJO DEL VÓMITO

PARÁLISIS FLÁCCIDA GENERALIZADA

DISGAGIA - BABEO

PARO RESPIRATORIO

MUERTE Infant Botulism (1980) S. Arnon

ESPECTRO CLÍNICO

INFECCIÓN LEVEPACIENTES AMBULATORIOS

BOTULISMO DEL LACTANTE

ENFERMEDAD MODERADAPACIENTES INTERNADOS

ENFERMEDAD GRAVEPACIENTES INTERNADOS

UTI

FULMINANTESMSI

Botulismo del lactante

Caso leve, 44 días de edad.

Ptosis, cara inexpresiva,no sondado ni monitoreado.

Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,American Journal of Diseases of Children,

June 1979, Vol 133

Botulismo del lactante

Caso moderado, alimentación por sonda

y monitoreo cardíaco.Johnson RO, Clay SA, Arnon SS,

American Journal of Diseases of Children,June 1979, Vol 133

Botulismo del lactante

Caso Grave, 4 meses de edad.Ptosis, pupilas dilatadas,sonda nasogástrica,tubo nasotraqueal para respirador,monitoreo cardíacoJohnson RO, Clay SA, Arnon SS,American Journal of Diseases of Children,June 1979, Vol 133

Botulismo del lactante-Motivo de consulta Mendoza enero 1999-abril 2005 (N = 35)

N %N %

Succión débil 27Succión débil 27 77 77

HipotoníaHipotonía 27 27 77 77

Constipación 16 Constipación 16 46 46

Llanto débil 15Llanto débil 15 43 43

Decaimiento 15Decaimiento 15 43 43

Dif. Respiratoria 4Dif. Respiratoria 4 11,5 11,5

Hospital Notti. Mendoza

DIAGNÓSTICO

TRIADA CLÍNICA DE ORIENTACIÓNLentini y col., Mendoza, Argentina

CONSTIPACIÓNMás de 3 días

HIPOTONÍA

REFLEJO FOTOMOTOR DISMINUÍDO

BOTULISMO DEL LACTANTE

CONFIRMACIÓN DE LABORATORIOTOXINA BOTULÍNICA

Heces y/o Suero y/oC. botulinum

Heces

Estados Unidos, California: Asocian las drogas inyectables con el botulismo recurrente por heridas 11 de febrero de 2011 – Fuente: Clinical Infectious Diseases Los consumidores de heroína “brea negra” inyectable son especialmente propensos a sufrir episodios recurrentes de botulismo por heridas, reportó un equipo de investigadores de California. “El botulismo es una enfermedad rara y el botulismo recurrente lo es aún más. Aun así, hemos registrado 17 con-sumidores de la droga inyectable con botulismo recurrente en California entre 1993 y el 2006”, comentó el autor principal, doctor Duc J. Vugia, del Departamento de Salud Pública de California. El botulismo por heridas ocurre cuando se produce la infección por Clostridium botulinum, que libera toxinas que afectan las uniones neuromusculares, y se manifiesta con una parálisis aguda desde la cara hacia abajo. No suele afectar la conciencia ni los sentidos. Usando los datos de vigilancia del botulismo para identificar los casos recurrentes por heridas entre 1993 y 2006, el equipo incluyó a 17 pacientes con más de un episodio leve de botulismo y consumo reciente de drogas inyectables o heridas visibles. El diagnóstico se confirmó con el análisis de muestras de sangre y de las heridas. Todos habían consumido alguna forma de heroína inyectable. De los 17, 14 tuvieron una recurrencia y tres, dos recurrencias por un total de 37 episodios. Veintidós muestras de sangre dieron resultado positivo (20 para neurotoxina botulínica (NTBo) A y 2 para NTBo B). Los signos clínicos más comunes en el primer episodio y las recurrencias fueron dificultad para hablar, diplopía, ptosis, disfagia, distrés respiratorio, parálisis descendente y heridas visibles. El intervalo promedio entre los episo-dios fue de 16 meses. Todos los pacientes se recuperaron después del tratamiento con antitoxina, antibióticos y curación de las heridas, aunque 10 necesitaron ventilación mecánica durante el primer episodio y cuatro durante las recurrencias. “Estos casos recurrentes sugieren que la exposición a las NTBo a través del botulismo por heridas no confiere in-munidad”, explicó el equipo, que atribuyó las recurrencias al uso sostenido de las inyecciones de heroína negra. Vugia concluyó que se debe educar a médicos y adictos sobre el botulismo recurrente por heridas para realizar el diagnóstico oportuno y poder brindar la atención adecuada. Comentario: La heroína “brea negra” (black-tar heroin) es una forma de heroína producida en México que puede ser como una brea pegajosa para techos o carbón duro, y varía su color de marrón oscuro a negro. Su contenido de heroína es de alrededor del 20%.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Contenido intestinal: Materia fecal o enema salina.

Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)

Investigación de C. botulinum (siembra en medio de carne picada) Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)

Sangre:Detección directa de neurotoxina (bioensayo en ratón)

Tipificación serológica de neurotoxinas (neutralización con antitoxinas poli y monovalentes)

Casos de Botulismo Argentina

Botulismo del Lactante

Botulismo del Lactante

Botulismo del AdultoAlimentos

n:32

0

2

4

6

8

10

12

14

Conserva Vegetal Conserva Animal Producto Industrial

Alimento

Cas

os

Fuente: Malbrán\SINAVE

37%28%

34%

Botulismo del Adulto.Tipo de Toxina

n:47

0

5

10

15

20

25

30

A B E

Toxinas

Cas

os

Fuente: Malbrán\SINAVE

51%

31%17%

Lugar de aislamiento de la toxina

27

11

2 2

0

5

10

15

20

25

30

Suero M.Fecal Vomito Herida

Fuente: Malbrán

TRATAMIENTO DE SOPORTE

ALIMENTACIÓN SONDA NASOGÁSTRICA

BOTULISMO DEL LACTANTE

HIGIENE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

KINESIOTERAPIA

MONITOREO

ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

SOPORTE NUTRICIONAL (ENTERAL y/o PARENTERAL)

BOTULISMO DEL LACTANTE

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• ANTITOXINA BOTULÍNICA

Equina

500 UI/kg en única dosis

Humana

50 mg/kg en única dosis

INMUNOGLOBULINA ANTIBOTULÍNICA HUMANA ENDOVENOSA (IBH-EV)

“BABY BIG”Stephen Arnon, Textbook Ped Inf Dis 4th Ed, 1998. USA

Estudio doble ciego durante 5 años en California

REDUCCIÓN DE LA MEDIA DE A

• INTERNACIÓN HOSPITALARIA semanas 5,5 2,5

• INTERNACIÓN EN UTI 3,5 1,5

• ALIMENTACIÓN POR SONDA 10 3,5

• ARM días 17 5

• COSTO POR INTERNACIÓN U$S 128.000

59.000

BOTULISMO DEL LACTANTE

1ug. de Neurotoxina Botulínica tipo Aaerolizada mata 1.500.000 de personas..

Botox aprobado para la incontinencia en las afecciones

neurológicas

OnabotulinumtoxinA ya está aprobado para otras indicaciones, como la

migraña crónica, espasticidad de las extremidades superiores, el estrabismo,

y el blefaroespasmo.