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Blue Shield 65 Plus (HMO)
Formulario del 2014 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Formulary ID 00014152 Version 6 Este formulario se actualizó el 7/11/2013. Para obtener más información reciente o hacer otras preguntas, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus al (800) 776-4466 (o al [800] 794-1099 si es usuario del sistema TTY), cualquier día de la semana, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, nuestro sistema telefónico automático atenderá su llamada durante los fines de semana y los días feriados. También puede visitar la página web blueshieldca.com/med_formulary.
Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestro(s)” es porque se hace referencia a Blue Shield of California. Y cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Blue Shield 65 Plus (HMO).
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual tiene vigencia desde el 7/11/2013. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2015. H0504_13_204A_SP CMS Accepted 08272013 2014_MR15042_SP_11_13
i Formulario
¿Qué es el Formulario de Blue Shield 65 Plus (HMO)?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield 65 Plus en común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias farmacológicas que se consideran como una parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura.
¿Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)?
Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario del 2014 y que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento de la lista, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento. Seguirá estando disponible para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en que usted pueda ahorrar más dinero o en que nosotros podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites en las cantidades y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados, como mínimo, 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de dicho medicamento. Puede utilizar este aviso escrito como actualización de su formulario impreso. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso, o si el fabricante lo retira del mercado, inmediatamente apartaremos el medicamento del formulario y notificaremos a los miembros que tomen esa medicación. El formulario adjunto tendrá vigencia a partir del 1 de enero de 2014. Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Nuestra información de contacto se encuentra en la tapa y contratapa de este documento.
¿Cómo uso el Formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Por Afección Médica
El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada “Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque el medicamento dentro de esa categoría.
ii Formulario
Por Orden Alfabético Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza en la página 37. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del nombre del medicamento, verá el número de la página donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página que indica el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Blue Shield 65 Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cobertura?
Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir:
Autorización Previa: Blue Shield 65 Plus exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.
Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield 65 Plus establece un límite en la
cantidad de medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, en el caso del sumatriptan (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada 30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.
Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield 65 Plus exige que primero intente tratar su afección médica utilizando ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, puede que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted pruebe el Medicamento A en primer lugar. Si el Medicamento A no le surte efecto, nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B.
En el formulario, que comienza en la página 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento. Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción con respecto a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de Blue Shield 65 Plus?”, en la página iii, a fin de obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
iii Formulario
¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá comunicarse con el Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.
Si le informan que Blue Shield 65 Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
Puede solicitarle al Servicio para Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.
Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción y que cubra su medicamento. A
continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield 65 Plus?
Puede solicitarle a Blue Shield 65 Plus que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento.
Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones en la cobertura de su medicamento. Por
ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan establece un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos que no apliquemos dicho límite y que cubramos un monto mayor.
En términos generales, Blue Shield 65 Plus aprobará su solicitud de excepción solamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección y/o le provocan efectos adversos en la salud.
Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de obtener una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso. Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción del uso, deberá adjuntar una declaración emitida por su médico o el profesional que extiende las recetas en la cual se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72
iv Formulario
horas de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que extienda recetas.
¿Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?
Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O posiblemente tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que usted cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar cuál es el mejor procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, dejaremos de pagar dichos medicamentos, aunque su membrecía en nuestro plan no haya cumplido los 90 días. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el aumento de la entrega (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días), mientras usted tramita una excepción del formulario.
Nuestra política sobre transición se aplica a las categorías de miembros que se mantienen estables con:
medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de Blue Shield of California;
medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de Blue Shield of California con requisito de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o
medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente, en los que no se puede hacer una distinción en el punto de servicio con respecto a si se trata de un medicamento recetado nuevo o existente.
Y son miembros en cualquiera de las siguientes situaciones:
los nuevos miembros a comienzos del año del contrato;
los miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición respecto de otra cobertura a comienzos del año del contrato;
las personas que están en transición y que cambian de un plan a otro una vez iniciado el año del contrato;
v Formulario
los inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés); o
en algunos casos, los inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el formulario de un año del contrato al siguiente.
Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y experimenten cambios negativos en el formulario contarán con medicamentos seleccionados, según lo dispuesto por Blue Shield of California, y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) para los medicamentos de la Parte D, mantendrán los derechos para la cobertura continuada en el nuevo año del plan. Los miembros del plan que tomen medicamentos que no mantengan los derechos contarán con un beneficio de transición similar. La política de transición se extenderá a través de los años de contrato si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición.
¿Desea obtener más información?
Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield 65 Plus, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield 65 Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentran en la tapa y contratapa de este documento.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, cualquier día de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar nuestra página web www.medicare.gov.
vi Formulario
Formulario de Blue Shield 65 Plus
El formulario, que comienza en la página 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Blue Shield 65 Plus. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 37.
La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en cursiva (p. ej., amoxicilina).
La información en la columna de Requisitos/Límites le informa si nuestro plan establece algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
vii Formulario
Explicación de las Abreviaturas del Formulario
Niveles de Medicamentos
Nivel
Suministro
Blue Shield 65 Plus
Condados de Contra Costa y Santa Clara (parcial); Condado
de Fresno
Condado de San Diego; condados de Sacramento y Ventura (parcial)
1 Medicamentos
Genéricos Preferidos
Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)
$5 de Copago $5 de Copago
Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)
$10 de Copago $10 de Copago
Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días)
$15 de Copago $15 de Copago
Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) $5 de Copago $5 de Copago
2 Medicamentos
de Marca Preferidos
Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)
$45 de Copago $45 de Copago
Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)
$90 de Copago $90 de Copago
Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días)
$135 de Copago $135 de Copago
Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) $45 de Copago $45 de Copago
3 Medicamentos de Marca No
Preferidos
Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)
$90 de Copago $85 de Copago
Farmacia Preferida de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)
$180 de Copago $170 de Copago
Otra Farmacia de la Red (suministro de 90 días)
$270 de Copago $255 de Copago
Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días) $90 de Copago $85 de Copago
viii Formulario
Nivel
Suministro Blue Shield 65 Plus
Condados de Contra Costa y Santa Clara (parcial); Condado
de Fresno
Condado de San Diego; condados de Sacramento y Ventura (parcial)
4 Medicamentos
Inyectables
Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)
25% del costo presentado
25% del costo presentado
Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días)
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
25% de la tarifa contratada de Blue
Shield
5 Medicamentos Especializados
Farmacia Preferida de la Red u Otra Farmacia de la Red (suministro de 30 días)
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
Farmacia Preferida de la Red, Otra Farmacia de la Red o Farmacia de Servicio por Correo (suministro de 90 días)
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
Farmacia Fuera de la Red (suministro de 30 días)
33% del costo presentado
33% del costo presentado
Farmacia de Atención a Largo Plazo de la Red (suministro de 31 días)
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
33% de la tarifa contratada de Blue
Shield
ix Formulario
Códigos de los Requisitos/Límites
Código Definición
AG Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso continuo.
B/D Este medicamento recetado requiere una revisión de autorización previa para determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.
LA Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio para Miembros al (800) 776-4466. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) 794-1099.
QL Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando existe dicha posibilidad.
PA La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield. Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.
ST La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos (tratamiento escalonado).
† Medicamento que NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue Shield.
x Formulario
Códigos de las Formulaciones
Abreviatura Definición Abreviatura Definición
AERS Aerosol PACK Paquete
CAPS Cápsula PTTW Parche Bisemanal (dos veces por semana)
CHEW Masticable PTWK Parche Semanal
CONC Concentrado SOLN Solución
CP24 Cápsula de Liberación Prolongada en 24 horas
SOLR Solución Reconstituida
CPDR Cápsula de Liberación Retardada SUSP Suspensión
CREA Crema SUSR Suspensión Reconstituida
ELIX Elixir SYRP Jarabe
FOAM Espuma TABS Comprimido
GEL Gel TB24 Comprimido de Liberación Prolongada en 24 horas
LOTN Loción TBDP Comprimido Dispersable OIL Aceite TBEC Comprimido Gastrorresistente
OINT Ungüento TBEF Comprimido Efervescente
1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias Agentes Para Dejar de Fumar buproban 1 QL(60 EA per 30
days) CHANTIX 2 QL(60 EA per 30
days) CHANTIX PAK 2 QL(60 EA per 30
days) NICOTROL INHALER 2 NICOTROL NS 2 Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol CAMPRAL 3 depade 2 disulfiram 1 naltrexone hcl 1 Antagonistas de Opioides buprenorphine hcl subl 8mg
2 PA QL(120 EA per 30 days)
buprenorphine hcl subl 2mg
2 PA QL(480 EA per 30 days)
buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg
2 PA QL(120 EA per 30 days)
buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg
2 PA QL(480 EA per 30 days)
naloxone hcl 4 †B/D SUBOXONE FILM 12MG; 3MG
3 PA QL(60 EA per 30 days)
SUBOXONE FILM 8MG; 2MG
3 PA QL(120 EA per 30 days)
SUBOXONE FILM 4MG; 1MG
3 PA QL(240 EA per 30 days)
SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG
3 PA QL(480 EA per 30 days)
Agentes Antidemencia Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLN
2 QL(360 ML per 30 days)
NAMENDA TABS 2 QL(60 EA per 30 days)
NAMENDA TITRATION PAK
2 QL(60 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Inhibidores de la Colinesterasa ARICEPT TABS 23MG 2 QL(30 EA per 30
days) ST donepezil hcl tabs 1 donepezil hcl tbdp 2 EXELON ORAL SOLN 2 EXELON PT24 2 galantamine hydrobromide cp24
2 QL(30 EA per 30 days)
galantamine hydrobromide oral soln
2
galantamine hydrobromide tabs
2
rivastigmine tartrate 2 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 1 dantrolene sodium caps 2 tizanidine hcl caps 3 tizanidine hcl tabs 1 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol (tablet) 1 COLCRYS 2 KRYSTEXXA 5 †PA probenecid 1 probenecid/colchicine 1 ULORIC 2 QL(30 EA per 30
days) ST Agentes Antiinflamatorios Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 1 etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 ibuprofen susp 1 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg
1
INDOCIN SUSP 3 indomethacin caps 1 indomethacin er 2 ketoprofen 1 ketoprofen er 1 meloxicam 1
2
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
nabumetone 1 naproxen 1 naproxen dr 1 oxaprozin 1 piroxicam 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl 1 MESTINON SYRP 3 MESTINON TIMESPAN
3
pyridostigmine bromide 1 Agentes Antimigraña Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d naratriptan hcl 1 †QL(18 EA per
30 days) RELPAX 3 †QL(18 EA per
30 days) rizatriptan benzoate 2 †QL(24 EA per
30 days) sumatriptan nasal soln 1 †QL(18 EA per
30 days) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml
4 †QL(4 ML per 15 days)
sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml
4 †QL(16 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml
4 †QL(4 ML per 15 days)
sumatriptan succinate tabs
1 †QL(18 EA per 30 days)
SUMAVEL DOSEPRO 4 †QL(16 ML per 30 days)
Alcaloides del Cornezuelo de Centeno dihydroergotamine mesylate inj
4 †PA
dihydroergotamine mesylate nasal soln
2 †QL(8 ML per 30 days)
migergot 2 † Agentes Antipárkinson Agentes Antipárkinson, Otros entacapone 2 TASMAR 3 Agonistas de la Dopamina APOKYN 5 †PA
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
bromocriptine mesylate 1 MIRAPEX ER 3 QL(30 EA per 30
days) pramipexole dihydrochloride
1
ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg
2 QL(30 EA per 30 days)
ropinirole er tb24 12mg 2 QL(60 EA per 30 days)
ropinirole er tb24 8mg 2 QL(90 EA per 30 days)
ropinirole hcl 1 Anticolinérgicos benztropine mesylate tabs
1
trihexyphenidyl hcl 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT 2 QL(30 EA per 30
days) selegiline hcl caps 2 selegiline hcl tabs 1 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la Descarboxilasa de L-Aminoácido carbidopa/levodopa 1 carbidopa/levodopa er 1 carbidopa/levodopa odt 1 carbidopa/levodopa sr tbcr 25mg; 100mg
1
carbidopa/levodopa/entacapone
2
LODOSYN 3 Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos prazosin hcl 1 reserpine 1 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos acebutolol hcl 1 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 betaxolol hcl tabs 20mg 1 bisoprolol fumarate 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide
1
carvedilol 1 COREG CR 3 ST INNOPRAN XL 3 labetalol hcl tabs 1
3
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
LEVATOL 3 metoprolol succinate er 1 metoprolol tartrate inj 4 †B/D metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide
1
nadolol 1 nadolol/bendroflumethiazide
1
pindolol 1 propranolol hcl er 1 propranolol hcl inj 4 †B/D propranolol hcl oral soln
1
propranolol hcl tabs 1 propranolol/hydrochlorothiazide
1
timolol maleate 1 Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr 1 amlodipine besylate 1 amlodipine besylate/benazepril hcl
2
CARDIZEM CD CP24 360MG
3
CARDIZEM LA TB24 120MG
3
cartia xt 1 dilt-xr cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg
1
diltiazem hcl cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg
1
diltiazem hcl er cp12 1 diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg, 420mg
1
diltiazem hcl inj 100mg 4 †B/D diltiazem hcl tabs 1 diltzac cp24 120mg, 180mg, 300mg
1
felodipine er 1 isradipine 2 matzim la 2 nicardipine hcl caps 1 nifediac cc tb24 90mg 1 nifedical xl 1 nifedipine er 1 nimodipine 3
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
nisoldipine 2 nisoldipine er 2 taztia xt 1 verapamil hcl er 1 verapamil hcl inj 4 †B/D verapamil hcl sr cp24 360mg
1
verapamil hcl tabs 1 Agentes Cardiovasculares, Otros DEMSER 3 digoxin oral soln 1 PA digoxin tabs 1 PA LANOXIN TABS 3 PA pentoxifylline er 1 RANEXA 3 PA Agonistas Alfaadrenérgicos clonidine hcl ptwk 2 clonidine hcl tabs 1 CLORPRES 2 guanfacine hcl 1 methyldopa 1 methyldopa/hydrochlorothiazide
1
midodrine hcl 1 Antagonistas Receptores de la Angiotensina II EDARBI 2 ST EDARBYCLOR 2 ST eprosartan mesylate 1 QL(30 EA per 30
days) ST irbesartan 2 QL(30 EA per 30
days) irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg
2 QL(30 EA per 30 days)
irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg
2 QL(60 EA per 30 days)
losartan potassium 1 QL(30 EA per 30 days)
losartan potassium/hydrochlorothiazide
1 QL(30 EA per 30 days)
valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg, 25mg; 320mg
2 QL(30 EA per 30 days)
4
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg
2 QL(60 EA per 30 days)
Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml
4 †B/D
amiodarone hcl tabs 1 disopyramide phosphate 1 flecainide acetate 1 mexiletine hcl 1 MULTAQ 2 PA QL(60 EA
per 30 days) NORPACE CR 2 PACERONE TABS 100MG
2
propafenone hcl 1 propafenone hcl er 2 quinidine gluconate cr 1 quinidine sulfate 1 quinidine sulfate er 1 sorine 1 sotalol hcl (af) 1 sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg
1
TIKOSYN 3 Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico fenofibrate caps 130mg 2 QL(30 EA per 30
days) fenofibrate caps 43mg 2 QL(60 EA per 30
days) fenofibrate micronized 1 QL(30 EA per 30
days) fenofibrate tabs 160mg 1 QL(30 EA per 30
days) fenofibrate tabs 54mg 1 QL(60 EA per 30
days) fenofibrate tabs 145mg 2 QL(30 EA per 30
days) fenofibrate tabs 48mg 2 QL(90 EA per 30
days) gemfibrozil 1 QL(75 EA per 30
days) TRIGLIDE 3 QL(30 EA per 30
days) TRILIPIX 2 QL(30 EA per 30
days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa ADVICOR TB24 40MG; 1000MG
3 QL(30 EA per 30 days)
ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 20MG; 500MG, 20MG; 750MG
3 QL(60 EA per 30 days)
atorvastatin calcium 1 QL(30 EA per 30 days)
fluvastatin 2 QL(60 EA per 30 days)
LESCOL XL 3 QL(30 EA per 30 days)
lovastatin 1 pravastatin sodium tabs 80mg
1 QL(30 EA per 30 days)
pravastatin sodium tabs 10mg, 20mg, 40mg
1 QL(60 EA per 30 days)
SIMCOR TB24 1000MG; 40MG, 500MG; 20MG, 500MG; 40MG
2 QL(30 EA per 30 days)
SIMCOR TB24 1000MG; 20MG, 750MG; 20MG
2 QL(60 EA per 30 days)
simvastatin 1 QL(30 EA per 30 days)
Dislipidémicos, Otros cholestyramine 1 cholestyramine light 1 colestipol hcl for oral suspension
1
colestipol hcl gran 2 colestipol hcl tabs 1 JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
JUXTAPID CAPS 20MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
LOVAZA 3 PA prevalite pack 1 prevalite powd 2 WELCHOL 2 ZETIA 3 PA Diuréticos, Ahorrador de Potasio ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG
3
amiloride hcl 1
5
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
amiloride/hydrochlorothiazide
1
DYRENIUM 3 eplerenone 2 spironolactone 1 spironolactone/hydrochlorothiazide
1
triamterene/hydrochlorothiazide
1
Diuréticos, Asa bumetanide tabs 1 EDECRIN 3 furosemide inj 4 †B/D furosemide oral soln 1 furosemide tabs 1 torsemide inj 20mg/2ml 4 †B/D torsemide tabs 1 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 Diuréticos, Tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide
2 QL(30 EA per 30 days) ST
chlorothiazide 1 chlorthalidone 1 DIURIL 3 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 1 metolazone 1 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg
1 QL(30 EA per 30 days)
benazepril hcl tabs 40mg
1 QL(60 EA per 30 days)
benazepril hcl/hydrochlorothiazide
1
captopril 1 captopril/hydrochlorothiazide
1
enalapril maleate 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide
1
fosinopril sodium tabs 10mg, 20mg
1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
fosinopril sodium tabs 40mg
1
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
1 QL(120 EA per 30 days)
lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide
1
moexipril hcl tabs 7.5mg 1 moexipril hcl tabs 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide
1
perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg
1 QL(30 EA per 30 days)
perindopril erbumine tabs 8mg
1 QL(60 EA per 30 days)
quinapril hcl 1 QL(60 EA per 30 days)
quinapril/hydrochlorothiazide
1 QL(30 EA per 30 days)
ramipril caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 days)
ramipril caps 1.25mg, 2.5mg, 5mg
1 QL(90 EA per 30 days)
TARKA 3 trandolapril tabs 1mg, 2mg
1 QL(30 EA per 30 days)
trandolapril tabs 4mg 1 QL(60 EA per 30 days)
Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria BIDIL 3 PA QL(180 EA
per 30 days) hydralazine hcl inj 4 †B/D hydralazine hcl tabs 1 minoxidil tabs 1 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena DILATRATE SR 3 ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG
3
isosorbide dinitrate 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er
1
minitran 1 NITRO-BID 2 nitroglycerin inj 4 †B/D
6
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
nitroglycerin lingual 1 nitroglycerin pt24 1 NITROSTAT 2 Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas amphetamine/dextroamphetamine cp24
2 QL(60 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 30mg
1 QL(60 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 20mg
1 QL(90 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg, 7.5mg,, 10mg, 15mg
1 QL(120 EA per 30 days)
amphetamine/dextroamphetamine tabs 12.5mg
1 QL(150 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg
2 QL(120 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg
2 QL(180 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg
2 QL(360 EA per 30 days)
dextroamphetamine sulfate tabs 10mg
2 QL(180 EA per 30 days)
methamphetamine hcl 3 QL(240 EA per 30 days)
VYVANSE 3 QL(30 EA per 30 days)
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas dexmethylphenidate hcl 1 QL(60 EA per 30
days) FOCALIN XR 3 QL(30 EA per 30
days) KAPVAY 3 PA KAPVAY DOSE PACK 3 PA QL(60 EA
per 30 days) METHYLIN CHEW 3 QL(180 EA per
30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg
2 QL(30 EA per 30 days)
methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg
2 QL(60 EA per 30 days)
methylphenidate hcl er cp24 40mg
2 QL(30 EA per 30 days)
methylphenidate hcl er cp24 20mg, 30mg
2 QL(60 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg, 36mg, 54mg
2 QL(30 EA per 30 days)
methylphenidate hcl er tbcr 20mg
1 QL(90 EA per 30 days)
methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml
1 QL(900 ML per 30 days)
methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml
1 QL(1800 ML per 30 days)
methylphenidate hcl tabs 20mg
1 QL(90 EA per 30 days)
methylphenidate hcl tabs 10mg
1 QL(180 EA per 30 days)
methylphenidate hcl tabs 5mg
1 QL(360 EA per 30 days)
STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG
2 QL(30 EA per 30 days)
STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG
2 QL(60 EA per 30 days)
Agentes para la Esclerosis Múltiple AMPYRA 5 †PA QL(60 EA
per 30 days) AUBAGIO 5 †PA QL(30 EA
per 30 days) AVONEX PEN 5 †QL(1 EA per
30 days) COPAXONE 5 † GILENYA 5 †PA QL(30 EA
per 30 days) REBIF REBIDOSE 5 †QL(6 ML per 28
days) REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
5 †QL(4.2 ML per 28 days)
Sistema Nervioso Central, Otro butal/asa/caff 1 QL(180 EA per
30 days) butalbital/aspirin/caffeine
1 QL(180 EA per 30 days)
NUEDEXTA 2 QL(60 EA per 30 days)
riluzole 5 † XENAZINE TABS 25MG
5 †PA QL(120 EA per 30 days)
XENAZINE TABS 12.5MG
5 †PA QL(240 EA per 30 days)
7
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Agentes del Tracto Respiratorio Agentes del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine inhalation soln
1 B/D
ARALAST NP INJ 400MG, 500MG
5 †B/D
DALIRESP 3 PA QL(30 EA per 30 days)
GLASSIA 5 †B/D KALYDECO 5 †PA QL(60 EA
per 30 days) PROLASTIN-C 5 †B/D PULMOZYME 5 †B/D QL(150
ML per 30 days) TYZINE 2 XOLAIR 5 †PA ZEMAIRA 5 †B/D Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 5 †PA LETAIRIS TABS 10MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
LETAIRIS TABS 5MG 5 †PA QL(60 EA per 30 days)
SILDENAFIL CITRATE
2 †PA QL(90 EA per 30 days)
TRACLEER TABS 125MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
TRACLEER TABS 62.5MG
5 †PA QL(120 EA per 30 days)
VENTAVIS INHALATION SOLN 10MCG/ML
5 †B/D QL(540 ML per 30 days)
Antihistamínicos ASTEPRO 2 QL(30 ML per 25
days) azelastine hcl nasal soln 1 QL(30 ML per 30
days) carbinoxamine maleate 1 CLARINEX SYRP 3 QL(473 ML per
30 days) ST CLARINEX-D TB12 3 QL(60 EA per 30
days) ST CLARINEX-D TB24 3 QL(30 EA per 30
days) ST clemastine fumarate syrp
1
clemastine fumarate tabs 2.68mg
1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
cyproheptadine hcl tabs 1 PA desloratadine 2 QL(30 EA per 30
days) ST desloratadine odt 2 ST diphenhydramine hcl caps 50mg
1 †
diphenhydramine hcl elix
1 †
diphenhydramine hcl inj 4 †B/D levocetirizine dihydrochloride
1
SEMPREX-D 3 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides ADVAIR DISKUS 2 QL(60 EA per 30
days) ADVAIR HFA 2 QL(12 GM per
30 days) ASMANEX 7 METERED DOSES
2 QL(0.54 EA per 30 days)
ASMANEX AEPB 110MCG/INH
2 QL(0.14 EA per 30 days)
ASMANEX AEPB 220MCG/INH
2 QL(0.24 EA per 30 days)
ASMANEX AEPB 220MCG/INH
2 QL(0.48 EA per 30 days)
budesonide susp 2 B/D QL(120 ML per 30 days)
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST
2 QL(60 EA per 30 days)
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST
2 QL(240 EA per 30 days)
FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT
2 QL(22 GM per 30 days)
FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT
2 QL(24 GM per 30 days)
flunisolide nasal soln 29mcg/act
1 QL(50 ML per 30 days)
fluticasone propionate susp
1 QL(16 GM per 30 days)
NASONEX 2 QL(34 GM per 30 days)
PULMICORT FLEXHALER
2 QL(2 EA per 30 days)
PULMICORT SUSP 1MG/2ML
2 B/D QL(60 ML per 30 days)
QVAR AERS 80MCG/ACT
2 QL(21.9 GM per 30 days)
8
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
QVAR AERS 40MCG/ACT
2 QL(36.5 GM per 30 days)
SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT
2 QL(6.9 GM per 30 days)
SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT
2 QL(10.2 GM per 30 days)
triamcinolone acetonide inha
1 QL(16.5 GM per 30 days)
Antileucotrienos montelukast sodium 1 QL(30 EA per 30
days) zafirlukast 2 ZYFLO CR 5 † Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA 3 QL(52 GM per
30 days) COMBIVENT 2 QL(29.4 GM per
30 days) ST COMBIVENT RESPIMAT
2 QL(4 GM per 30 days) ST
ipratropium bromide inhalation soln
1 B/D QL(360 ML per 30 days)
ipratropium bromide nasal soln 0.03%
1 QL(30 ML per 28 days)
ipratropium bromide nasal soln 0.06%
1 QL(45 ML per 28 days)
ipratropium bromide/albuterol sulfate
1 B/D QL(540 ML per 30 days)
SPIRIVA HANDIHALER
2 QL(30 EA per 30 days)
TUDORZA PRESSAIR 2 QL(1 EA per 30 days)
Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 4 †B/D ELIXOPHYLLIN 3 THEO-24 3 theochron 1 theophylline er 1 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate nebu 0.5%
1 B/D QL(40 ML per 30 days)
albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml
1 B/D QL(180 ML per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
albuterol sulfate nebu 0.083%
1 B/D QL(360 ML per 30 days)
albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml
1 B/D QL(375 ML per 30 days)
ARCAPTA NEOHALER
2 PA QL(30 EA per 30 days)
AUVI-Q 2 QL(4 EA per 2 days)
EPIPEN 2 QL(2 EA per 2 days)
levalbuterol 1 PA QL(90 EA per 30 days)
levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml
1 PA
levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml
1 PA QL(288 ML per 30 days)
MAXAIR AUTOHALER
2 QL(14 GM per 30 days)
PROAIR HFA 2 QL(17 GM per 30 days)
SEREVENT DISKUS 2 QL(60 EA per 30 days)
terbutaline sulfate inj 4 †B/D terbutaline sulfate tabs 1 VENTOLIN HFA 2 QL(36 GM per
30 days) XOPENEX HFA 3 QL(30 GM per
30 days) Estabilizadores de Mastocitos cromolyn sodium nebu 1 B/D QL(240 ML
per 30 days) Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 3 adapalene 1 PA ammonium lactate 1 amnesteem 2 AZELEX 3 calcipotriene crea 2 calcipotriene external soln
2
calcipotriene oint 1 calcitrene 1 CARAC 3 CLARAVIS CAPS 10MG, 20MG, 40MG
3
claravis caps 30mg 5 †
9
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
clindamycin phosphate external soln
1
clindamycin phosphate foam
1 QL(100 GM per 30 days)
clindamycin phosphate gel
1
clindamycin phosphate lotn
1
clindamycin phosphate swab
1
clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1%
1
CONDYLOX GEL 3 CORTISPORIN CREA 3 DIFFERIN GEL 0.3% 3 PA DIFFERIN LOTN 3 PA ELIDEL 3 QL(100 GM per
30 days) ST erythromycin/benzoyl peroxide
1
FINACEA 3 FLUOROPLEX 3 fluorouracil crea 2 fluorouracil external soln
1
gauze pads 1 imiquimod 1 QL(24 EA per 30
days) laclotion 1 OXSORALEN 3 OXSORALEN ULTRA 5 † podofilox 1 PROTOPIC 3 QL(100 GM per
30 days) ST REGRANEX 5 †PA SANTYL 2 selenium sulfide lotn 1 SOLARAZE 3 SORIATANE 5 † STELARA 5 †PA sulfacetamide sodium susp
1
TAZORAC 3 PA tretinoin crea 1 PA tretinoin gel 1 PA ZONALON 3 QL(45 GM per
30 days) ZYCLARA 2 QL(28 EA per 30
days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 2 diphenoxylate/atropine 1 GATTEX 5 †PA QL(30 EA
per 30 days) loperamide hcl caps 1 metoclopramide hcl inj 4 †B/D metoclopramide hcl oral soln
1 †
metoclopramide hcl tabs 1 † RELISTOR INJ 12MG/0.6ML
4 †PA
ursodiol caps 1 ursodiol tabs 2 VISICOL 3 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable AMITIZA 3 PA QL(60 EA
per 30 days) LINZESS 3 PA QL(30 EA
per 30 days) LOTRONEX 2 PA Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine 1 cimetidine hcl inj 4 †B/D cimetidine hcl oral soln 1 famotidine inj 4 †B/D famotidine susr 1 famotidine tabs 20mg, 40mg
1
nizatidine 1 ranitidine hcl caps 1 ranitidine hcl inj 150mg/6ml
4 †B/D
ranitidine hcl syrp 1 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg
1
Antiespasmódicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 1mg/ml
4 †B/D
CANTIL 3 dicyclomine hcl 1 glycopyrrolate tabs 1 methscopolamine bromide
1
propantheline bromide 1
10
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Inhibidores de la Bomba de Protones DEXILANT 2 QL(30 EA per 30
days) ST lansoprazole 2 NEXIUM I.V. 4 †B/D omeprazole cpdr 1 omeprazole/sodium bicarbonate
2 ST
pantoprazole sodium inj 4 †B/D pantoprazole sodium tbec
1
PRILOSEC PACK 10MG
3 QL(60 EA per 30 days) ST
PRILOSEC PACK 2.5MG
3 QL(90 EA per 30 days) ST
PROTONIX PACK 3 ZEGERID PACK 3 QL(30 EA per 30
days) ST Laxantes enulose 1 gavilyte-c 1 gavilyte-g 1 gavilyte-n/flavor pack 1 GOLYTELY ORAL SOLN 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; 21.5GM
3
KRISTALOSE PACK 10GM
3
lactulose 1 peg 3350/electrolytes 1 polyethylene glycol 3350 powd
1
trilyte 1 Protectores misoprostol 1 sucralfate 1 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 1 ELMIRON 2 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 1 QL(30 EA per 30
days) AVODART 3 QL(30 EA per 30
days) ST doxazosin mesylate 1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
finasteride (tablet) tabs 5mg
1
RAPAFLO 3 QL(30 EA per 30 days) ST
tamsulosin hcl 1 terazosin hcl 1 Aglutinantes de Fosfato FOSRENOL 5 † RENVELA PACK 2 QL(180 EA per
30 days) RENVELA TABS 2 Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl 1 GELNIQUE GEL 10% 2 QL(30 GM per
30 days) ST oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er 1 tolterodine tartrate 2 QL(60 EA per 30
days) ST trospium chloride 2 QL(60 EA per 30
days) trospium chloride er 2 QL(30 EA per 30
days) VESICARE TABS 10MG
2 QL(30 EA per 30 days) ST
VESICARE TABS 5MG
2 QL(60 EA per 30 days) ST
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineralocorticoides ala-cort 1 alclometasone dipropionate
1
amcinonide 1 augmented betamethasone dipropionate crea
1
augmented betamethasone dipropionate gel
1
augmented betamethasone dipropionate lotn
1
augmented betamethasone dipropionate oint
2
11
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
betamethasone dipropionate
1
betamethasone valerate crea
1
betamethasone valerate foam
2
betamethasone valerate lotn
1
betamethasone valerate oint
1
CAPEX 3 CELESTONE 3 clobetasol propionate crea
1
clobetasol propionate e 1 clobetasol propionate emollient crea
1
clobetasol propionate emollient foam
2 PA
clobetasol propionate external soln
1
clobetasol propionate foam
2 PA
clobetasol propionate gel
1
clobetasol propionate lotn
3 PA
clobetasol propionate oint
1
clobetasol propionate sham
2 PA
CLODERM PUMP 3 clotrimazole/betamethasone dipropionate
1 †
CORDRAN 3 CORDRAN SP 3 CORDRAN TAPE 3 CORTIFOAM 2 cortisone acetate 1 desonide crea 1 desonide lotn 2 desonide oint 1 desoximetasone crea 2 desoximetasone gel 2 desoximetasone oint 0.25%
2
desoximetasone oint 0.05%
1
dexamethasone 1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
dexamethasone intensol 1 dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml
4 †B/D
diflorasone diacetate 2 fludrocortisone acetate 1 fluocinolone acetonide 1 fluocinolone acetonide body oil
1
fluocinonide 1 fluocinonide-e 1 fluticasone propionate crea
1
fluticasone propionate lotn
3
fluticasone propionate oint
1
halobetasol propionate 1 HALOG 3 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone crea 1%, 2.5%
1
hydrocortisone in absorbase
1
hydrocortisone lotn 1 hydrocortisone oint 1%, 2.5%
1
hydrocortisone tabs 1 hydrocortisone valerate 1 KENALOG 3 LOCOID LIPOCREAM 3 lokara 2 MEDROL TABS 2MG 2 methylprednisolone (tablet)
1
methylprednisolone acetate (injection)
4 †B/D
methylprednisolone dose pack
1
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 40mg
4 †B/D
mometasone furoate crea
1
mometasone furoate external soln
1
mometasone furoate oint 1 ORAPRED ODT 3 PANDEL 3 prednicarbate 1
12
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
prednisolone sodium phosphate
1
prednisone 1 prednisone intensol 1 proctocream hc 1 scalacort 1 TACLONEX OINT 3 PA TEXACORT 3 triamcinolone acetonide crea
1
triamcinolone acetonide lotn
1
triamcinolone acetonide oint
1
triderm 1 u-cort 1 VANOS 3 PA VERDESO 3 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno EVISTA 2 QL(30 EA per 30
days) Andrógenos ANDRODERM 3 QL(30 EA per 30
days) ST ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM
2 PA QL(30 GM per 30 days)
ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM
2 PA QL(60 GM per 30 days)
ANDROGEL GEL 50MG/5GM
2 PA QL(300 GM per 30 days)
ANDROGEL PUMP GEL 1.62%
2 PA QL(150 GM per 30 days)
ANDROGEL PUMP GEL 1%
2 PA QL(300 GM per 30 days)
androxy 2 PA AXIRON 3 QL(180 ML per
30 days) ST danazol 2 STRIANT 3 QL(60 EA per 30
days) TESTIM 3 QL(300 GM per
30 days) ST testosterone cypionate inj 100mg/ml
4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
testosterone cypionate inj 200mg/ml
4 †B/D
testosterone enanthate 4 †B/D QL(5 ML per 30 days)
Esteroides Anabólicos oxandrolone 2 PA Estrógenos ALORA 3 PA QL(8 EA per
28 days) amethia 1 amethyst 1 apri 1 aranelle 1 aviane 1 balziva 1 briellyn 1 cesia 1 CLIMARA PRO 2 PA QL(4 EA per
28 days) COMBIPATCH 2 PA QL(8 EA per
28 days) cryselle 1 cyclafem 1/35 1 cyclafem 7/7/7 1 DEPO-ESTRADIOL 4 †B/D drospirenone/ethinyl estradiol
1
emoquette 1 ENJUVIA 2 PA enpresse 1 ESTRACE CREA 2 estradiol ptwk 1 PA QL(16 EA
per 30 days) estradiol tabs 1 PA estradiol valerate 4 †B/D estradiol/norethindrone acetate
1 PA
ESTRING 2 QL(1 EA per 84 days)
estropipate 1 PA FEMHRT LOW DOSE 3 PA QL(28 EA
per 28 days) FEMRING 3 QL(1 EA per 84
days) gianvi 1 gildagia 1 introvale 1 jinteli 1 PA junel 1
13
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
junel fe 1 kariva 1 kelnor 1 lessina 1 levonorgestrel and ethinyl estradiol
1
levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg
1
levora 1 LOESTRIN FE TABS 20MCG; 75MG; 1MG
3
low-ogestrel 1 lutera 1 MENOSTAR 3 PA QL(4 EA per
28 days) microgestin 1 microgestin fe 1 mononessa 1 necon 1/35 1 necon 1/50-28 1 NECON TABS 35MCG; 0
2
necon tabs 0; 0, 35mcg; 0.5mg
1
nortrel 1 nortrel 1/35 1 NUVARING 2 QL(1 EA per 28
days) ocella 1 ogestrel 1 orsythia 1 ORTHO EVRA 2 portia 1 PREFEST 3 PA PREMARIN CREA 2 PREMPHASE 2 PA QL(28 EA
per 28 days) PREMPRO 2 PA QL(28 EA
per 28 days) previfem 1 quasense 1 reclipsen 1 solia 1 sprintec 1 tri-estarylla 1 tri-legest fe 1 tri-previfem 1 tri-sprintec 1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
trinessa 1 trivora 1 VAGIFEM 2 velivet 1 VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR
2 PA QL(16 EA per 28 days)
VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, 0.0375MG/24HR, 0.075MG/24HR, 0.1MG/24HR
2 PA QL(16 EA per 30 days)
zenchent fe 1 zovia 1 Progestinas camila 1 CRINONE 3 PA DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML
4 †B/D
ENDOMETRIN 3 PA errin 1 jolivette 1 levonorgestrel 1 medroxyprogesterone acetate inj
4 †B/D
medroxyprogesterone acetate tabs
1
MEGACE ES 3 PA megestrol acetate 1 PA next choice one dose 1 nora-be 1 norethindrone acetate 1 progesterone caps 1 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 5 †PA chorionic gonadotropin 4 †B/D desmopressin acetate nasal soln
2
desmopressin acetate tabs
1
GENOTROPIN 5 †PA
14
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG
5 †PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG
4 †PA
HUMATROPE 5 †PA INCRELEX 5 †PA NORDITROPIN FLEXPRO
5 †PA
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN
5 †PA
NUTROPIN 5 †PA NUTROPIN AQ 5 †PA OMNITROPE INJ 5.8MG
5 †PA
OMNITROPE INJ 10MG/1.5ML, 5MG/1.5ML
4 †PA
SAIZEN 5 †PA SEROSTIM 5 †PA STIMATE 3 ZORBTIVE 5 †PA Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) KORLYM 5 †PA QL(120 EA
per 30 days) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Tiroides) levothroid 1 levothyroxine sodium tabs
1
levoxyl 1 liothyronine sodium tabs 1 SYNTHROID 2 TIROSINT 3
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
1
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN 2 Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 1 flutamide 2 NILANDRON 2 XTANDI 5 †PA QL(120 EA
per 30 days) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) SENSIPAR TABS 30MG
2 PA
SENSIPAR TABS 60MG, 90MG
5 †PA
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) cabergoline 2 QL(16 EA per 30
days) ELIGARD INJ 22.5MG, 7.5MG
4 †B/D
FIRMAGON INJ 80MG 4 †B/D FIRMAGON INJ 120MG
5 †B/D
leuprolide acetate 4 †B/D LUPRON DEPOT INJ 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 45MG, 7.5MG
4 †B/D
LUPRON DEPOT-PED 4 †B/D octreotide acetate 4 †PA SANDOSTATIN LAR DEPOT
5 †PA
SOMATULINE DEPOT 4 †PA SOMAVERT 5 †PA SYNAREL 5 † Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole 1 propylthiouracil 1
15
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos CARIMUNE NANOFILTERED
5 †PA
GAMASTAN S/D 4 †PA GAMMAGARD LIQUID
5 †PA
GAMMAGARD S/D 5 †PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML
5 †PA
GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML
4 †PA
PRIVIGEN INJ 20GM/200ML
5 †PA
THYMOGLOBULIN 5 †PA Inmunomoduladores ACTIMMUNE 5 †PA ARCALYST 5 †PA AVONEX 5 †QL(4 EA per 28
days) BETASERON 5 †PA QL(15 EA
per 30 days) EXTAVIA 5 †PA QL(15 EA
per 30 days) ILARIS 5 †PA leflunomide 1 REBIF 5 †QL(6 ML per 28
days) REBIF TITRATION PACK
5 †QL(4.2 ML per 28 days)
RIDAURA 2 TYSABRI 5 †PA XELJANZ 5 †PA QL(60 EA
per 30 days) Inmunosupresores AZASAN 3 B/D azathioprine 1 B/D azathioprine sodium 4 †B/D BENLYSTA INJ 120MG
5 †PA
CELLCEPT INTRAVENOUS
4 †PA
CELLCEPT SUSR 2 PA cyclosporine caps 1 B/D cyclosporine inj 4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
cyclosporine modified caps 100mg, 50mg
1 B/D
cyclosporine modified oral soln
1 B/D
ENBREL 5 †PA ENBREL SURECLICK 5 †PA gengraf 2 B/D HUMIRA 5 †PA HUMIRA PEN 5 †PA HUMIRA STARTER KIT
5 †PA
KINERET 5 †PA methotrexate (tablet) 1 methotrexate sodium 4 †B/D mycophenolate mofetil 1 PA MYFORTIC 2 PA NULOJIX 5 †B/D ORENCIA INJ 250MG 5 †PA ORENCIA INJ 125MG/ML
5 †PA QL(4 ML per 28 days)
PROGRAF INJ 4 †B/D RAPAMUNE ORAL SOLN
5 †PA
RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG
5 †PA
RAPAMUNE TABS 0.5MG
3 PA
REMICADE 5 †PA SANDIMMUNE ORAL SOLN
3 B/D
tacrolimus 1 B/D TORISEL 5 †B/D TREXALL 3 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG
2 B/D QL(60 EA per 30 days)
ZORTRESS TABS 0.5MG
2 B/D QL(120 EA per 30 days)
Vacunas ACTHIB 4 † ADACEL 4 † BIOTHRAX 4 † BOOSTRIX 4 † CERVARIX 4 † COMVAX 4 † DAPTACEL 4 † DECAVAC 4 †B/D
16
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
4 †B/D
ENGERIX-B 4 †B/D GARDASIL 4 † HAVRIX 4 †B/D IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
4 †B/D
INFANRIX 4 † IPOL 4 † IXIARO 4 † JE-VAX 4 † M-M-R II 4 † MENACTRA 4 † MENOMUNE-A/C/Y/W-135
4 †
MENVEO 4 † PEDVAX HIB 4 † PROQUAD 4 † RABAVERT 4 †B/D RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML
4 †B/D
RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML
4 †B/D
ROTARIX 3 B/D ROTATEQ 2 tetanus toxoid adsorbed 4 †B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED ADULT
4 †B/D
TWINRIX 4 †B/D TYPHIM VI 4 † VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML
4 †B/D
VARIVAX 4 † YF-VAX 4 † ZOSTAVAX 4 † Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicos Antialérgicos ALOCRIL 3 ALOMIDE 2 azelastine hcl ophthalmic soln
1
BEPREVE 3 cromolyn sodium ophthalmic soln
1
EMADINE 3 ST
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
epinastine hcl 1 LASTACAFT 3 QL(3 ML per 30
days) PATADAY 2 PATANOL 2 QL(10 ML per 30
days) Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma acetazolamide er 2 ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1%
2
apraclonidine 1 AZOPT 2 betaxolol hcl ophthalmic soln
1
BETIMOL 2 BETOPTIC-S 3 brimonidine tartrate 1 carteolol hcl 1 dorzolamide hcl 1 dorzolamide hcl/timolol maleate
1
ISOPTO CARPINE 3 levobunolol hcl 1 methazolamide 2 metipranolol 1 PHOSPHOLINE IODIDE
3
PILOPINE HS 2 timolol maleate 1 Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate ophthalmic soln
1
LACRISERT 3 mydral 1 naphazoline hcl 1 RESTASIS 2 QL(64 EA per 30
days) tropicamide 1 Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida latanoprost 1 LUMIGAN 2 QL(2.5 ML per
30 days) TRAVATAN Z 2 QL(5 ML per 30
days) travoprost 2 QL(5 ML per 30
days)
17
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Antiinflamatorios Oftálmicos ALREX 2 BLEPHAMIDE 2 † BLEPHAMIDE S.O.P. 2 † bromfenac 1 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln
1
diclofenac sodium 1 DUREZOL 3 FLAREX 3 fluorometholone 1 flurbiprofen sodium 1 FML 2 FML FORTE 3 ILEVRO 3 QL(1.7 ML per
30 days) ketorolac tromethamine ophthalmic soln
1
LOTEMAX GEL 2 LOTEMAX SUSP 2 MAXIDEX 3 neomycin/polymyxin/dexamethasone
1 †
NEVANAC 3 poly-dex 1 † PRED MILD 3 PRED-G 3 † PRED-G S.O.P. 3 † prednisolone acetate 1 prednisolone sodium phosphate
1
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate
1 †
TOBRADEX OINT 2 † tobramycin/dexamethasone
1 †
VEXOL 3 ZYLET 2 † Agentes Orales y Dentales Agentes Orales y Dentales APHTHASOL 3 cevimeline hcl 2 chlorhexidine gluconate mouth/throat soln
1
chlorhexidine gluconate oral rinse
1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
KEPIVANCE 5 †B/D periogard 1 pilocarpine hcl tabs 2 triamcinolone in orabase
1
Agentes Óticos Agentes Óticos acetic acid otic soln 1 acetic acid/aluminum acetate
1
COLY-MYCIN S 2 † CORTISPORIN-TC 2 † hydrocortisone/acetic acid
2
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
1 †
Agentes Para la Bipolaridad Estabilizadores de Ánimo lithium carbonate 1 lithium carbonate er 1 lithium citrate 1 Agentes para la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos APRISO 2 QL(120 EA per
30 days) balsalazide disodium 2 CANASA 3 DIPENTUM 3 ST LIALDA 2 FDA Max Dose
of 120 tabs per 30 days
mesalamine kit 1 Glucocorticoides budesonide cp24 5 † colocort 2 hydrocortisone enem 1 methylprednisolone (tablet)
1
millipred tabs 1 Sulfonamidas sulfasalazine 1 sulfazine 1 sulfazine ec 1
18
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea alendronate sodium oral soln
1 QL(300 ML per 30 days)
alendronate sodium tabs 35mg, 70mg
1 QL(4 EA per 28 days)
alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg
1 QL(30 EA per 30 days)
BONIVA INJ 4 †PA calcitonin-salmon 1 QL(3.7 ML per
30 days) calcitriol caps 1 B/D calcitriol inj 4 †B/D calcitriol oral soln 2 B/D etidronate disodium 2 FORTEO 5 †PA FORTICAL 2 FOSAMAX PLUS D 3 QL(4 EA per 28
days) HECTOROL CAPS 2 HECTOROL INJ 4 †B/D ibandronate sodium 2 QL(1 EA per 30
days) ST MIACALCIN INJ 4 †PA PROLIA 4 †PA SKELID 3 XGEVA 5 †PA QL(1.7 ML
per 28 days) ZEMPLAR CAPS 2 ZEMPLAR INJ 4 †B/D zoledronic acid inj 4mg, 5mg/100ml
4 †PA
zoledronic acid inj 4mg/5ml
4 †PA
Agentes para Trastornos del Sueño Moduladores del Receptor GABA temazepam caps 22.5mg, 30mg
1 QL(30 EA per 30 days)
temazepam caps 15mg 1 QL(60 EA per 30 days)
temazepam caps 7.5mg 1 QL(120 EA per 30 days)
triazolam tabs 0.25mg 1 QL(60 EA per 30 days)
triazolam tabs 0.125mg 1 QL(120 EA per 30 days)
zaleplon caps 10mg 1 QL(60 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
zaleplon caps 5mg 1 QL(120 EA per 30 days)
zolpidem tartrate er tbcr 12.5mg
1 QL(30 EA per 30 days) ST
zolpidem tartrate er tbcr 6.25mg
1 QL(60 EA per 30 days) ST
zolpidem tartrate tabs 10mg
1 QL(30 EA per 30 days)
zolpidem tartrate tabs 5mg
1 QL(60 EA per 30 days)
Trastornos del Sueño, Otros modafinil tabs 200mg 1 PA QL(60 EA
per 30 days) modafinil tabs 100mg 1 PA QL(90 EA
per 30 days) NUVIGIL TABS 150MG, 250MG
2 PA QL(30 EA per 30 days)
NUVIGIL TABS 50MG 2 PA QL(60 EA per 30 days)
ROZEREM 3 QL(30 EA per 30 days) ST
SILENOR 3 QL(30 EA per 30 days)
XYREM 5 †PA Agentes Terapéuticos Misceláneos Agentes Terapéuticos Misceláneos BD NEEDLE/30G X 1/2"
2
FERRIPROX 5 †PA QL(540 EA per 30 days)
FIRAZYR 5 †PA QL(6 ML per 1 days)
INSULIN SYRINGES, NEEDLES
2
INTRALIPID INJ 1.7%; 30%
4 †B/D
lactated ringers irrigation
4 †B/D
levocarnitine tabs 1 methylergonovine maleate tabs
1
physiolyte 1 physiosol irrigation 1 sodium chloride 0.9% 4 †B/D Analgésicos Analgésicos bupap tabs 650mg; 50mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
19
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
butalbital/acetaminophen
1 †QL(180 EA per 30 days)
butalbital/acetaminophen/caffeine
1 †QL(180 EA per 30 days)
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
1 †QL(180 EA per 30 days)
GRALISE STARTER 3 PA QL(78 EA per 30 days)
GRALISE TABS 300MG
3 PA QL(30 EA per 30 days)
GRALISE TABS 600MG
3 PA QL(90 EA per 30 days)
Analgésicos Opioides, Corta Duración acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate
1 †QL(150 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine oral soln
1 †QL(2700 ML per 30 days)
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 30mg
1 †QL(360 EA per 30 days)
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg
1 †QL(390 EA per 30 days)
butalbital/aspirin/caffeine/codeine
1 †QL(270 EA per 30 days)
butorphanol tartrate inj 4 †B/D butorphanol tartrate nasal soln
2 †QL(10 ML per 30 days)
CAPITAL/CODEINE 3 †QL(2700 ML per 30 days)
co-gesic 1 †QL(240 EA per 30 days)
codeine sulfate tabs 60mg
1 †QL(270 EA per 30 days)
codeine sulfate tabs 30mg
1 †QL(540 EA per 30 days)
codeine sulfate tabs 15mg
1 †QL(1080 EA per 30 days)
endocet tabs 650mg; 10mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
endocet tabs 500mg; 7.5mg
1 †QL(240 EA per 30 days)
endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
1 †QL(360 EA per 30 days)
fentanyl citrate 4 †B/D fentanyl citrate oral transmucosal
5 †PA QL(120 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
hydrocodone/acetaminophen oral soln 500mg/15ml; 7.5mg/15ml
1 †QL(3600 ML per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen oral soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml
1 †QL(5400 ML per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg; 10mg, 750mg; 7.5mg
1 †QL(150 EA per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg, 650mg; 7.5mg, 660mg; 10mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 10mg, 500mg; 2.5mg, 500mg; 5mg, 500mg; 7.5mg
1 †QL(240 EA per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
1 †QL(360 EA per 30 days)
hydrocodone/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg
1 †QL(390 EA per 30 days)
hydrocodone/ibuprofen tabs 2.5mg; 200mg
1 †QL(225 EA per 30 days)
hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg
1 †QL(225 EA per 30 days)
hydromorphone hcl inj 500mg/50ml
4 †B/D
hydromorphone hcl liqd 1 †QL(3600 ML per 30 days)
hydromorphone hcl tabs 8mg
1 †QL(450 EA per 30 days)
hydromorphone hcl tabs 4mg
1 †QL(900 EA per 30 days)
hydromorphone hcl tabs 2mg
1 †QL(1800 EA per 30 days)
LAZANDA 3 †PA QL(30 EA per 30 days)
morphine sulfate inj 10mg/ml, 15mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml
4 †B/D
morphine sulfate oral soln 20mg/ml
1 †QL(405 ML per 30 days)
20
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
morphine sulfate oral soln 20mg/5ml
1 †QL(2025 ML per 30 days)
morphine sulfate oral soln 10mg/5ml
1 †QL(4050 ML per 30 days)
NUCYNTA TABS 50MG
3 †QL(180 EA per 30 days)
NUCYNTA TABS 100MG, 75MG
3 †QL(210 EA per 30 days)
oxycodone hcl caps 1 †QL(360 EA per 30 days)
oxycodone hcl conc 1 †QL(180 ML per 30 days)
oxycodone hcl oral soln 1 †QL(7200 ML per 30 days)
oxycodone hcl tabs 30mg, 5mg
1 †QL(360 EA per 30 days)
oxycodone hcl tabs 20mg
1 †QL(540 EA per 30 days)
oxycodone hcl tabs 15mg
1 †QL(720 EA per 30 days)
oxycodone hcl tabs 10mg
1 †QL(1080 EA per 30 days)
oxycodone/acetaminophen caps
1 †QL(240 EA per 30 days)
oxycodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
oxycodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg
1 †QL(240 EA per 30 days)
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
1 †QL(360 EA per 30 days)
oxycodone/aspirin 1 †QL(360 EA per 30 days)
oxymorphone hcl 2 †QL(360 EA per 30 days)
REPREXAIN TABS 5MG; 200MG
3 †QL(240 EA per 30 days)
reprexain tabs 10mg; 200mg
1 †QL(225 EA per 30 days)
ROXICET ORAL SOLN
2 †QL(1800 ML per 30 days)
roxicet tabs 1 †QL(360 EA per 30 days)
stagesic 1 †QL(240 EA per 30 days)
SYNALGOS-DC 3 † tramadol hcl 1 †(Ultram)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
tramadol hcl/acetaminophen
1 †QL(240 EA per 30 days)
ZYDONE 3 †QL(300 EA per 30 days)
Analgésicos Opioides, Larga Duración AVINZA CP24 120MG 3 †QL(13 EA per 1
days) AVINZA CP24 30MG, 45MG, 60MG, 75MG
3 †QL(30 EA per 30 days)
AVINZA CP24 90MG 3 †QL(90 EA per 30 days)
DURAMORPH 4 †B/D fentanyl (patch) 2 †QL(20 EA per
30 days) KADIAN CP24 40MG 3 †QL(60 EA per
30 days) KADIAN CP24 10MG 3 †QL(60 EA per
30 days) KADIAN CP24 130MG, 150MG, 70MG
3 †QL(90 EA per 30 days)
KADIAN CP24 200MG 3 †QL(90 EA per 30 days)
levorphanol tartrate 1 †QL(270 EA per 30 days)
methadone hcl conc 1 †QL(540 ML per 30 days)
methadone hcl inj 4 †B/D methadone hcl oral soln 10mg/5ml
1 †QL(2700 ML per 30 days)
methadone hcl oral soln 5mg/5ml
1 †QL(5400 ML per 30 days)
methadone hcl tabs 10mg
1 †QL(540 EA per 30 days)
methadone hcl tabs 5mg 1 †QL(1080 EA per 30 days)
methadose tabs 1 †QL(540 EA per 30 days)
morphine sulfate er cp24 100mg, 50mg, 60mg, 80mg
3 †QL(90 EA per 30 days)
morphine sulfate er cp24 20mg
3 †QL(135 EA per 30 days)
morphine sulfate er cp24 30mg
3 †QL(180 EA per 30 days)
morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg
1 †QL(90 EA per 30 days)
morphine sulfate er tbcr 60mg
1 †QL(135 EA per 30 days)
21
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg
1 †QL(180 EA per 30 days)
morphine sulfate inj 8mg/ml
4 †B/D
morphine sulfate inj 0.5mg/ml
4 †B/D
morphine sulfate supp 30mg
1 †QL(270 EA per 30 days)
morphine sulfate supp 20mg
1 †QL(405 EA per 30 days)
morphine sulfate supp 10mg
1 †QL(810 EA per 30 days)
morphine sulfate supp 5mg
1 †QL(1620 EA per 30 days)
morphine sulfate tabs 30mg
1 †QL(270 EA per 30 days)
morphine sulfate tabs 15mg
1 †QL(540 EA per 30 days)
OXYCONTIN TB12 60MG
3 †PA QL(60 EA per 30 days)
OXYCONTIN TB12 40MG, 80MG
3 †PA QL(120 EA per 30 days)
OXYCONTIN TB12 15MG, 20MG, 30MG
3 †PA QL(180 EA per 30 days)
OXYCONTIN TB12 10MG
3 †PA QL(270 EA per 30 days)
oxymorphone hcl er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg
3 †QL(60 EA per 30 days) ST
oxymorphone hcl er tb12 40mg
3 †QL(120 EA per 30 days) ST
tramadol hcl er tb24 100mg, 200mg
2 †QL(30 EA per 30 days) ST
tramadol hcl er tb24 300mg
2 †QL(30 EA per 30 days) ST
tramadol hcl er tb24 300mg
2 †QL(30 EA per 30 days) ST (Ultram ER)
tramadol hcl er tb24 200mg
2 †QL(30 EA per 30 days) ST (Ultram ER)
tramadol hcl er tb24 100mg
2 †QL(90 EA per 30 days) ST (Ultram ER)
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos diclofenac sodium/misoprostol
2
meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 1
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
NALFON 3 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg
1
oxycodone/ibuprofen 1 †QL(120 EA per 30 days)
Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine hcl (gel) gel 2%
1
lidocaine hcl (gel) gel 2%
1 †
lidocaine hcl external soln
1 †
lidocaine hcl inj 1% 4 †B/D lidocaine oint 1 † lidocaine viscous 1 † lidocaine/prilocaine crea
1 †
LIDODERM 3 †QL(90 EA per 30 days)
Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros alprazolam er tb24 0.5mg
1 QL(600 EA per 30 days)
alprazolam intensol 1 QL(300 ML per 30 days)
alprazolam tabs 2mg 1 QL(150 EA per 30 days)
alprazolam tabs 1mg 1 QL(300 EA per 30 days)
alprazolam tabs 0.5mg 1 QL(600 EA per 30 days)
alprazolam tabs 0.25mg 1 QL(1200 EA per 30 days)
alprazolam xr tb24 3mg 1 QL(90 EA per 30 days)
alprazolam xr tb24 2mg 1 QL(150 EA per 30 days)
alprazolam xr tb24 1mg 1 QL(300 EA per 30 days)
buspirone hcl 1 diazepam intensol 1 QL(360 ML per
30 days) diazepam oral soln 1 QL(1800 ML per
30 days) diazepam tabs 10mg 1 QL(180 EA per
30 days)
22
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
diazepam tabs 5mg 1 QL(360 EA per 30 days)
diazepam tabs 2mg 1 QL(900 EA per 30 days)
estazolam tabs 2mg 1 QL(30 EA per 30 days)
estazolam tabs 1mg 1 QL(60 EA per 30 days)
lorazepam intensol 1 QL(150 ML per 30 days)
lorazepam tabs 2mg 1 QL(150 EA per 30 days)
lorazepam tabs 1mg 1 QL(300 EA per 30 days)
lorazepam tabs 0.5mg 1 QL(600 EA per 30 days)
oxazepam caps 30mg 1 QL(120 EA per 30 days)
oxazepam caps 15mg 1 QL(240 EA per 30 days)
oxazepam caps 10mg 1 QL(360 EA per 30 days)
Antibacterianos Aminoglicósidos gentamicin sulfate crea 1 † gentamicin sulfate inj 4 †B/D gentamicin sulfate oint 0.1%
1 †
gentamicin sulfate ophthalmic soln
1 †
neomycin sulfate tabs 1 † paromomycin sulfate 1 † streptomycin sulfate 4 †B/D TOBI 5 †PA tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml
4 †B/D
tobramycin sulfate ophthalmic soln
1 †
TOBREX OINT 2 † Antibacterianos, Otros ak-poly-bac 1 † alcohol preps pads 1 † bacitracin ophthalmic oint
1 †
bacitracin/polymyxin b 1 † BACTROBAN NASAL 3 † chloramphenicol sodium succinate
4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
CLEOCIN SUPP 2 † clindamycin hcl 1 † clindamycin palmitate hcl
1 †
clindamycin phosphate crea
1 †
clindamycin phosphate in d5w
4 †B/D
colistimethate sodium 4 †B/D CORTISPORIN OINT 3 † CUBICIN 5 †B/D HELIDAC 3 † MACRODANTIN CAPS 25MG
2 †PA
mafenide acetate 2 † methenamine hippurate 2 † METROGEL 2 † metronidazole crea 1 † metronidazole gel 0.75%
1 †
metronidazole in nacl 0.79%
4 †B/D
metronidazole lotn 2 † metronidazole tabs 1 † MONUROL 3 † mupirocin crea 2 † mupirocin oint 1 † neomycin/bacitracin/polymyxin
1 †
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone
1 †
neomycin/polymyxin/gramicidin
1 †
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
1 †
nitrofurantoin 1 †PA nitrofurantoin macrocrystalline
1 †PA
nitrofurantoin monohydrate
1 †PA
polycin b 1 † polymyxin b sulfate 4 †B/D PREVPAC 3 † PRIMSOL 3 † silver sulfadiazine 1 † SULFAMYLON CREA 3 † trimethoprim 1 †
23
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate
1 †
vancomycin hcl caps 5 † VANCOMYCIN HCL INJ 500MG
4 †B/D
vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm
4 †B/D
vandazole 1 † XIFAXAN TABS 200MG
5 †PA QL(9 EA per 30 days)
XIFAXAN TABS 550MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
ZYVOX 5 †PA Betalactámicos, Cefalosporinas CEDAX CAPS 3 † cefaclor caps 1 † cefaclor er 1 † cefaclor susr 1 † cefadroxil 1 † cefazolin sodium inj 500mg
4 †B/D
cefdinir 1 † cefditoren pivoxil 1 † cefepime inj 1gm, 2gm 4 †B/D cefotaxime sodium 4 †B/D cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm
4 †B/D
cefpodoxime proxetil 1 † cefprozil 1 † ceftazidime/dextrose 4 †B/D ceftriaxone sodium 4 †B/D cefuroxime axetil 1 † cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg
4 †B/D
cephalexin caps 250mg, 500mg
1 †
cephalexin susr 1 † SUPRAX CAPS 3 † SUPRAX CHEW 3 † SUPRAX SUSR 3 † SUPRAX TABS 3 † tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm
4 †B/D
Betalactámicos, Otros CAYSTON 5 †PA QL(84 ML
per 30 days) INVANZ 4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin 1 † amoxicillin/potassium clavulanate
1 †
amoxicillin/potassium clavulanate er
1 †
ampicillin 1 † ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm
4 †B/D
AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML
2 †
BICILLIN C-R 4 †B/D BICILLIN L-A 4 †B/D dicloxacillin sodium 1 † NAFCILLIN SODIUM INJ 10GM, 1GM
4 †B/D
oxacillin sodium inj 10gm, 1gm
4 †B/D
penicillin g potassium inj 5mu
4 †B/D
penicillin g procaine 4 †B/D penicillin g sodium 4 †B/D penicillin v potassium 1 † piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm
4 †B/D
Macrólidos AKNE-MYCIN 3 † azithromycin inj 500mg 4 †B/D azithromycin susr 1 † azithromycin tabs 500mg
1 †QL(3 EA per 3 days)
azithromycin tabs 250mg
1 †QL(6 EA per 5 days)
azithromycin tabs 600mg
1 †QL(8 EA per 30 days)
clarithromycin er 1 †QL(42 EA per 14 days)
clarithromycin susr 1 † clarithromycin tabs 1 †QL(42 EA per
14 days) ery 1 † ERY-TAB 2 † ERYPED 2 † erythrocin lactobionate inj 500mg
4 †B/D
24
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
ERYTHROCIN STEARATE
2 †
erythromycin base 1 † erythromycin cpep 1 † erythromycin ethylsuccinate
1 †
erythromycin external soln
1 †
erythromycin gel 1 † erythromycin oint 1 † erythromycin/sulfisoxazole
1 †
KETEK TABS 400MG 2 †QL(20 EA per 10 days)
KETEK TABS 300MG 2 †QL(20 EA per 30 days)
PCE 2 † romycin 1 † ZITHROMAX PACK 2 † ZMAX 3 †QL(60 EA per
30 days) Quinolonas AVELOX ABC PACK 2 †QL(10 EA per
10 days) AVELOX TABS 2 †QL(10 EA per
10 days) CILOXAN OINT 2 † CIPRO HC 3 † CIPRO SUSR 2 † CIPRODEX 3 † ciprofloxacin er tb24 500mg
1 †QL(3 EA per 3 days)
ciprofloxacin er tb24 1000mg
1 †QL(14 EA per 14 days)
ciprofloxacin hcl 1 † ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%
4 †B/D
ciprofloxacin inj 400mg/40ml
4 †B/D
ciprofloxacin otic soln 2 † FACTIVE 3 † levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml
4 †B/D
levofloxacin inj 4 †B/D levofloxacin ophthalmic soln
1 †
levofloxacin oral soln 1 † levofloxacin tabs 1 †QL(10 EA per
10 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
MOXEZA 2 † NOROXIN 3 † ofloxacin 1 † VIGAMOX 2 † Sulfonamidas sodium sulfacetamide ophthalmic soln
1 †
sulfacetamide sodium oint
1 †
sulfacetamide sodium ophthalmic soln
1 †
sulfadiazine 1 † sulfamethoxazole/trimethoprim ds
1 †
sulfamethoxazole/trimethoprim inj
4 †B/D
sulfamethoxazole/trimethoprim susp
1 †
sulfamethoxazole/trimethoprim tabs
1 †
Tetraciclinas demeclocycline hcl 3 † doxycycline caps 150mg 1 † doxycycline caps 75mg 1 † doxycycline hyclate caps 1 † doxycycline hyclate dr 3 † doxycycline hyclate inj 4 †B/D doxycycline hyclate tabs 1 † doxycycline monohydrate caps
1 †
doxycycline monohydrate tabs 100mg
1 †
doxycycline monohydrate tabs 150mg, 50mg, 75mg
2 †
DOXYCYCLINE SUSR 2 † minocycline hcl caps 1 † minocycline hcl tabs 2 † ORACEA 2 † tetracycline hcl 1 † VIBRAMYCIN SYRP 3 † Anticonvulsivantes Agentes Canales de Sodio BANZEL SUSP 2 PA QL(2400 ML
per 30 days) BANZEL TABS 200MG
2 PA QL(60 EA per 30 days)
25
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
BANZEL TABS 400MG
2 PA QL(240 EA per 30 days)
carbamazepine chew 1 carbamazepine er 2 carbamazepine susp 2 carbamazepine tabs 1 DILANTIN CAPS 30MG
2
epitol 1 EQUETRO 3 oxcarbazepine 1 PA OXTELLAR XR TB24 150MG, 300MG
3 PA QL(30 EA per 30 days)
OXTELLAR XR TB24 600MG
3 PA QL(120 EA per 30 days)
PEGANONE 2 phenytoin 1 phenytoin sodium extended
1
TEGRETOL-XR TB12 100MG
2
VIMPAT INJ 4 †PA VIMPAT ORAL SOLN 3 PA QL(1200 ML
per 30 days) VIMPAT TABS 3 PA QL(60 EA
per 30 days) Agentes Modificadores de Canales de Calcio CELONTIN 2 ethosuximide 1 LYRICA CAPS 200MG, 225MG, 300MG
3 PA QL(60 EA per 30 days)
LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 25MG, 50MG, 75MG
3 PA QL(90 EA per 30 days)
LYRICA ORAL SOLN 3 PA QL(900 ML per 30 days)
zonisamide 1 Agentes que Aumentan el Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam odt tbdp 2mg
1 QL(300 EA per 30 days)
clonazepam odt tbdp 1mg
1 QL(600 EA per 30 days)
clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg
1 QL(1200 EA per 30 days)
clonazepam tabs 2mg 1 QL(300 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
clonazepam tabs 1mg 1 QL(600 EA per 30 days)
clonazepam tabs 0.5mg 1 QL(1200 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium tabs 15mg
1 QL(180 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium tabs 7.5mg
1 QL(360 EA per 30 days)
clorazepate dipotassium tabs 3.75mg
1 QL(720 EA per 30 days)
diazepam gel 1 QL(2 EA per 5 days)
divalproex sodium 1 divalproex sodium dr 1 divalproex sodium er 1 gabapentin 1 GABITRIL TABS 12MG, 16MG
3 PA
HORIZANT 3 PA QL(30 EA per 30 days)
ONFI 3 PA QL(60 EA per 30 days)
primidone 1 SABRIL 5 †QL(180 EA per
30 days) STAVZOR 3 PA tiagabine hydrochloride 2 PA valproate sodium 4 †B/D valproic acid 1 Agentes Reductores de Glutamato felbamate 1 LAMICTAL STARTER KIT
2
lamotrigine 1 lamotrigine er tb24 200mg, 250mg, 300mg
2 ST
lamotrigine er tb24 100mg, 25mg, 50mg
2 QL(30 EA per 30 days) ST
topiramate 1 PA Anticonvulsivantes, Otros levetiracetam er tb24 750mg
1 QL(120 EA per 30 days)
levetiracetam er tb24 500mg
1 QL(180 EA per 30 days)
levetiracetam inj 500mg/5ml
4 †B/D
levetiracetam oral soln 1 levetiracetam tabs 1 phenobarbital 1
26
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG
3 QL(90 EA per 30 days)
POTIGA TABS 50MG 3 QL(270 EA per 30 days)
Antidepresivos Antidepresivos, Otros budeprion sr tb12 150mg
1 QL(90 EA per 30 days)
budeprion sr tb12 100mg
1 QL(120 EA per 30 days)
bupropion hcl sr tb12 200mg
1 QL(60 EA per 30 days)
bupropion hcl sr tb12 150mg
1 QL(90 EA per 30 days)
bupropion hcl sr tb12 100mg
1 QL(120 EA per 30 days)
bupropion hcl tabs 100mg
1 QL(120 EA per 30 days)
bupropion hcl tabs 75mg
1 QL(180 EA per 30 days)
bupropion hcl xl tb24 300mg
1 QL(30 EA per 30 days)
bupropion hcl xl tb24 150mg
1 QL(90 EA per 30 days)
FORFIVO XL 3 QL(30 EA per 30 days) ST
maprotiline hcl 1 mirtazapine 1 mirtazapine odt tbdp 30mg, 45mg
1
nefazodone hcl 1 trazodone hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg
1
trazodone hcl tabs 300mg
2
Inhibidores de la Monoaminooxidasa EMSAM 5 PA MARPLAN 2 phenelzine sulfate 1 tranylcypromine sulfate 2 Inhibidores de Recaptación de Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide
1
CYMBALTA CPEP 60MG
2 QL(60 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
CYMBALTA CPEP 20MG, 30MG
2 QL(90 EA per 30 days)
DESVENLAFAXINE ER
3 PA QL(30 EA per 30 days)
escitalopram oxalate oral soln
2 QL(720 ML per 30 days)
escitalopram oxalate tabs 20mg, 5mg
2 QL(30 EA per 30 days)
escitalopram oxalate tabs 10mg
2 QL(45 EA per 30 days)
fluoxetine dr 2 QL(4 EA per 28 days)
fluoxetine hcl caps 1 fluoxetine hcl oral soln 1 fluoxetine hcl tabs 10mg, 20mg
1
fluvoxamine maleate 1 FLUVOXAMINE MALEATE ER CP24 150MG
2 QL(60 EA per 30 days) ST
fluvoxamine maleate er cp24 100mg
2 QL(90 EA per 30 days) ST
olanzapine/fluoxetine 2 paroxetine hcl 1 paroxetine hcl er 2 PAXIL SUSP 3 QL(900 ML per
30 days) PEXEVA TABS 40MG 3 QL(30 EA per 30
days) ST PEXEVA TABS 30MG 3 QL(60 EA per 30
days) ST PEXEVA TABS 20MG 3 QL(90 EA per 30
days) ST PEXEVA TABS 10MG 3 QL(180 EA per
30 days) ST PRISTIQ TB24 50MG 3 QL(30 EA per 30
days) ST PRISTIQ TB24 100MG 3 QL(120 EA per
30 days) ST sertraline hcl conc 2 sertraline hcl tabs 1 venlafaxine hcl 1 venlafaxine hcl er cp24 150mg, 37.5mg
2 QL(60 EA per 30 days)
venlafaxine hcl er cp24 75mg
2 QL(90 EA per 30 days)
venlafaxine hcl er tb24 150mg, 37.5mg, 75mg
2 QL(30 EA per 30 days)
27
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
VENLAFAXINE HCL ER TB24 225MG
3 QL(30 EA per 30 days)
VIIBRYD 3 QL(30 EA per 30 days) ST
Tricíclicos amitriptyline hcl 1 amoxapine 1 clomipramine hcl 1 desipramine hcl 2 doxepin hcl 1 imipramine hcl 1 imipramine pamoate 3 nortriptyline hcl caps 1 perphenazine/amitriptyline
1
protriptyline hcl 1 trimipramine maleate 2 Antieméticos Antieméticos, Otros ANTIVERT TABS 50MG
3 †
meclizine hcl tabs 1 † TRANSDERM-SCOP 3 † trimethobenzamide hcl inj
4 †B/D
Terapias Adyuvantes Emetogénicas ANZEMET INJ 4 †PA ANZEMET TABS 2 †PA QL(1 EA
per 5 days) dronabinol caps 2.5mg, 5mg
3 †PA QL(180 EA per 30 days)
dronabinol caps 10mg 5 †PA QL(180 EA per 30 days)
EMEND CAPS 125MG, 80MG
3 †PA
EMEND CAPS 40MG 3 †PA QL(1 EA per 30 days)
granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml
4 †PA
granisetron hcl tabs 2 †PA QL(60 EA per 30 days)
granisol 2 †PA QL(300 ML per 30 days)
ondansetron hcl inj 40mg/20ml
4 †B/D
ondansetron hcl oral soln
1 †B/D QL(450 ML per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
ondansetron hcl tabs 24mg
1 †B/D QL(15 EA per 30 days)
ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg
1 †B/D QL(90 EA per 30 days)
ondansetron odt 1 †B/D QL(90 EA per 30 days)
Antifúngicos Antifúngicos ABELCET 5 †B/D AMBISOME 5 †B/D amphotericin b 4 †B/D BIO-STATIN CAPS 3 † CANCIDAS 5 †PA ciclopirox gel 2 † ciclopirox nail lacquer 1 † ciclopirox olamine 1 † ciclopirox sham 2 † ciclopirox susp 1 † clotrimazole external crea
1 †
clotrimazole external soln
1 †
clotrimazole troc 1 † econazole nitrate 1 † EXELDERM 3 † fluconazole 1 † fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml
4 †B/D
flucytosine 1 † griseofulvin microsize susp
1 †
griseofulvin microsize tabs
2 †
griseofulvin ultramicrosize
2 †
gynazole-1 1 † itraconazole 3 †PA ketoconazole 1 † LAMISIL SPRAY 3 † MENTAX 3 † miconazole 3 1 † MYCAMINE 4 †B/D NAFTIN CREA 2% 3 † NAFTIN CREA 1% 3 † NAFTIN GEL 3 † NATACYN 2 † NOXAFIL 5 †PA nyamyc 1 †
28
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
nystatin crea 1 † nystatin oint 1 † nystatin powd 100000unit/gm
1 †
nystatin susp 1 † nystatin tabs 1 † nystatin/triamcinolone 1 † nystop 1 † OXISTAT 3 † pedi-dri 1 † SPORANOX ORAL SOLN
5 †PA
terbinafine hcl tabs 1 †QL(30 EA per 30 days)
terconazole 1 † VFEND SUSR 3 †PA voriconazole inj 4 †B/D voriconazole tabs 5 †PA Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone 1 MYCOBUTIN 3 Antituberculosos cycloserine 1 ethambutol hcl 1 ISONIAZID INJ 4 †B/D isoniazid syrp 1 isoniazid tabs 1 PASER 3 PRIFTIN 2 pyrazinamide 1 rifampin caps 1 rifampin inj 4 †B/D RIFATER 3 TRECATOR 3 Antineoplásicos Agentes Alquilantes BICNU 4 †B/D BUSULFEX 4 †B/D CEENU 2 cyclophosphamide inj 4 †B/D cyclophosphamide tabs 2 PA dacarbazine 4 †B/D HEXALEN 5 † ifosfamide 4 †B/D ifosfamide/mesna 4 †B/D LEUKERAN 2 MATULANE 5 †
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
melphalan hcl 4 †B/D MUSTARGEN 5 †B/D thiotepa 4 †B/D TREANDA 5 †B/D ZANOSAR 4 †B/D Agentes Antiangiogénicos CAPRELSA TABS 300MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
CAPRELSA TABS 100MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
REVLIMID CAPS 15MG, 25MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
REVLIMID CAPS 10MG, 5MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
THALOMID CAPS 100MG, 50MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
THALOMID CAPS 150MG, 200MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
Anticuerpos Monoclonales ARZERRA INJ 100MG/5ML
5 †PA
AVASTIN INJ 100MG/4ML
5 †B/D
ERBITUX INJ 100MG/50ML
5 †B/D
HERCEPTIN 5 †B/D KADCYLA 5 †PA RITUXAN 5 †PA VECTIBIX INJ 100MG/5ML
5 †B/D
Antiestrógenos/Modificadores EMCYT 2 FARESTON 5 † FASLODEX 4 †B/D SOLTAMOX 3 tamoxifen citrate 1 Antimetabolitos ALIMTA 4 †B/D cladribine 4 †B/D CLOLAR 4 †B/D cytarabine aqueous 4 †B/D cytarabine inj 100mg, 1gm, 500mg
4 †B/D
DROXIA 2 ELITEK 5 †B/D floxuridine 4 †B/D FLUOROURACIL INJ 2.5GM/50ML
4 †B/D
29
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
gemcitabine hcl inj 1gm 4 †B/D gemcitabine inj 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml
4 †B/D
hydroxyurea 1 mercaptopurine 1 pentostatin 4 †B/D TABLOID 2 Antineoplásicos KYPROLIS 5 †B/D TAFINLAR 5 PA QL(120 EA
per 30 days) Antineoplásicos, Otros ABRAXANE 4 †B/D adriamycin inj 20mg 4 †B/D amifostine 4 †B/D ARRANON 5 †B/D bleomycin sulfate 4 †B/D carboplatin inj 150mg/15ml
4 †B/D
cisplatin inj 100mg/100ml
4 †B/D
COMETRIQ KIT 5 †PA QL(56 EA per 28 days)
COMETRIQ KIT 20MG
5 †PA QL(84 EA per 28 days)
COMETRIQ KIT 5 †PA QL(112 EA per 28 days)
COSMEGEN 5 †B/D DACOGEN 5 †PA dactinomycin 5 †B/D daunorubicin hcl inj 5mg/ml
4 †B/D
dexrazoxane inj 500mg 4 †B/D docetaxel inj 160mg/8ml 4 †B/D docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml
4 †B/D
doxorubicin hcl inj 10mg, 50mg
4 †B/D
doxorubicin hcl inj 2mg/ml
4 †B/D
doxorubicin hcl liposome
4 †B/D
ELLENCE INJ 200MG/100ML
4 †B/D
ELSPAR 4 †B/D EPIRUBICIN HCL INJ 50MG
4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
epirubicin hcl inj 50mg/25ml
4 †B/D
ERIVEDGE 5 †PA QL(30 EA per 30 days)
fludarabine phosphate 4 †B/D FUSILEV 4 †B/D HALAVEN 5 †B/D IDAMYCIN PFS INJ 20MG/20ML
4 †B/D
idarubicin hcl inj 10mg/10ml
4 †B/D
irinotecan inj 100mg/5ml
4 †B/D
ISTODAX 5 †B/D IXEMPRA KIT 5 †B/D JAKAFI 5 †PA QL(60 EA
per 30 days) JEVTANA 5 †B/D leucovorin calcium inj 100mg, 350mg
4 †B/D
leucovorin calcium tabs 1 MEKINIST TABS 2MG 5 †PA QL(30 EA
per 30 days) MEKINIST TABS 0.5MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
MENEST 3 PA mesna 4 †B/D MESNEX TABS 2 mitomycin 4 †B/D mitoxantrone hcl 4 †B/D ONCASPAR 4 †B/D ONTAK 5 †B/D oxaliplatin inj 100mg/20ml
5 †B/D
paclitaxel inj 300mg/50ml
4 †B/D
POMALYST 5 †PA QL(30 EA per 30 days)
PROLEUKIN 5 †B/D SYLATRON 5 †PA SYNRIBO 5 †B/D TRISENOX 4 †B/D VELCADE 5 †B/D VIDAZA 5 †B/D vinblastine sulfate 4 †B/D vincasar pfs 4 †B/D vincristine sulfate 4 †B/D vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml
4 †B/D
30
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
VUMON 4 †B/D ZALTRAP INJ 100MG/4ML
5 †PA
ZOLINZA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
ZYTIGA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
Inhibidores de Dianas Moleculares AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
AFINITOR TABS 10MG, 7.5MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
BOSULIF TABS 500MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
BOSULIF TABS 100MG
5 †PA QL(120 EA per 30 days)
GLEEVEC TABS 400MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
GLEEVEC TABS 100MG
5 †PA QL(240 EA per 30 days)
INLYTA TABS 5MG 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
INLYTA TABS 1MG 5 †PA QL(180 EA per 30 days)
NEXAVAR 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
SPRYCEL TABS 100MG, 140MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
SPRYCEL TABS 70MG, 80MG
5 †PA QL(60 EA per 30 days)
SPRYCEL TABS 50MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
SPRYCEL TABS 20MG
5 †PA QL(180 EA per 30 days)
STIVARGA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
SUTENT CAPS 50MG 5 †PA QL(30 EA per 30 days)
SUTENT CAPS 25MG 5 †PA QL(90 EA per 30 days)
SUTENT CAPS 12.5MG
5 †PA QL(210 EA per 30 days)
TARCEVA TABS 100MG, 150MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
TARCEVA TABS 25MG
5 †PA QL(180 EA per 30 days)
TASIGNA 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
TYKERB 5 †PA QL(660 EA per 30 days)
VOTRIENT 5 †PA QL(120 EA per 30 days)
XALKORI 5 †PA QL(60 EA per 30 days)
ZELBORAF 5 †PA QL(240 EA per 30 days)
Inhibidores de Enzimas ETOPOPHOS 4 †B/D etoposide inj 4 †B/D topotecan hcl inj 4mg 4 †B/D Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole 1 exemestane 2 letrozole 2 Retinoides PANRETIN 5 †PA TARGRETIN 5 † tretinoin caps 5 † Antiparasitarios Antihelmínticos ALBENZA 3 BILTRICIDE 2 STROMECTOL 3 Antiprotozoarios ALINIA SUSR 3 †QL(180 ML per
3 days) ALINIA TABS 3 †QL(6 EA per 3
days) atovaquone/proguanil hcl tabs 250mg; 100mg
2 †
chloroquine phosphate 1 † COARTEM 2 †QL(24 EA per 2
days) DARAPRIM 2 † hydroxychloroquine sulfate
1 †
MALARONE TABS 62.5MG; 25MG
3 †
mefloquine hcl 1 † MEPRON 5 †PA NEBUPENT 2 †B/D PENTAM 300 4 †B/D primaquine phosphate 1 † quinine sulfate 2 †PA tinidazole tabs 500mg 2 †QL(20 EA per
30 days)
31
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
tinidazole tabs 250mg 2 †QL(40 EA per 30 days)
Pediculicidas/Escabicidas acticin 1 EURAX 2 lindane 1 malathion 2 permethrin crea 1 SPINOSAD 2 Antipsicóticos De Primera Generación/Típicos chlorpromazine hcl inj 4 †B/D chlorpromazine hcl tabs 1 † compro 1 † fluphenazine decanoate 4 †B/D fluphenazine hcl conc 1 fluphenazine hcl elix 1 fluphenazine hcl inj 4 †B/D fluphenazine hcl tabs 1 haloperidol 1 haloperidol decanoate 4 †B/D haloperidol lactate 4 †B/D loxapine succinate 1 ORAP 2 perphenazine 1 † prochlorperazine 1 † prochlorperazine edisylate
4 †B/D
prochlorperazine maleate
1 †
thioridazine hcl 1 PA thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 De Segunda Generación/Atípicos ABILIFY 3 ABILIFY 4 †B/D ABILIFY DISCMELT 3 PA ABILIFY MAINTENA INJ 400MG
5 PA
ABILIFY MAINTENA INJ 300MG
5 †PA
FANAPT 3 QL(60 EA per 30 days)
FANAPT TITRATION PACK
3 QL(8 EA per 30 days)
GEODON INJ 4 †B/D INVEGA 3 PA
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML, 78MG/0.5ML
4 †PA
INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML, 156MG/ML, 234MG/1.5ML
5 †PA
LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG
3 QL(30 EA per 30 days)
LATUDA TABS 80MG 3 QL(60 EA per 30 days)
olanzapine inj 4 †B/D olanzapine odt 1 olanzapine tabs 1 quetiapine fumarate 1 RISPERDAL CONSTA 4 †B/D risperidone 1 risperidone odt 2 SAPHRIS 3 QL(60 EA per 30
days) SEROQUEL XR 2 ziprasidone hcl 2 Resistentes al Tratamiento clozapine 1 clozapine odt 1 FAZACLO 3 Antivirales Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa APTIVUS 5 † CRIXIVAN 2 INVIRASE CAPS 3 INVIRASE TABS 5 † KALETRA ORAL SOLN
5 †
KALETRA TABS 200MG; 50MG
5 †
KALETRA TABS 100MG; 25MG
3
LEXIVA SUSP 3 LEXIVA TABS 5 † NORVIR 3 PREZISTA SUSP 5 † PREZISTA TABS 400MG, 600MG, 800MG
5 †
PREZISTA TABS 75MG
3
32
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
PREZISTA TABS 150MG
3 †
REYATAZ 2 VIRACEPT 5 † Agentes Anti-HIV, Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa ATRIPLA 5 † COMPLERA 5 † EDURANT 5 † INTELENCE TABS 25MG
5 †
INTELENCE TABS 100MG, 200MG
5 †
nevirapine susp 2 nevirapine tabs 1 RESCRIPTOR 3 STRIBILD 5 † SUSTIVA 2 VIRAMUNE SUSP 3 VIRAMUNE XR 3 Agentes Anti-HIV, Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa abacavir 2 didanosine 1 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV ORAL SOLN
2 PA
EPIVIR HBV TABS 2 PA EPIVIR ORAL SOLN 2 EPZICOM 5 † lamivudine 1 lamivudine/zidovudine 2 RETROVIR IV INFUSION
4 †
stavudine 1 TRIZIVIR 5 † TRUVADA 5 † VIDEX PEDIATRIC 2 VIREAD POWD 3 VIREAD TABS 200MG, 250MG, 300MG
3 QL(30 EA per 30 days)
VIREAD TABS 150MG 3 QL(60 EA per 30 days)
ZIAGEN ORAL SOLN 3 zidovudine 1 Agentes Anti-HIV, Otros FUZEON 5 †
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
ISENTRESS CHEW 100MG
5 †
ISENTRESS CHEW 25MG
3
ISENTRESS TABS 5 † SELZENTRY TABS 300MG
5 †
SELZENTRY TABS 150MG
2 †
Agentes Anticitomegalovirus (CMV) cidofovir 4 †B/D foscarnet sodium 4 †B/D ganciclovir 4 †B/D VALCYTE 5 † Agentes Antigripales amantadine hcl 1 RELENZA DISKHALER
2 †QL(60 EA per 180 days)
rimantadine hcl 1 TAMIFLU CAPS 75MG
2 QL(28 EA per 180 days)
TAMIFLU CAPS 45MG
2 QL(42 EA per 180 days)
TAMIFLU CAPS 30MG
2 QL(56 EA per 180 days)
TAMIFLU SUSR 2 QL(1080 ML per 365 days)
Agentes Antihepatitis BARACLUDE ORAL SOLN
3 QL(630 ML per 30 days)
BARACLUDE TABS 5 †QL(30 EA per 30 days)
HEPSERA 5 †QL(30 EA per 30 days)
INCIVEK 5 †PA QL(168 EA per 28 days)
INFERGEN INJ 15MCG/0.5ML
5 †PA
INTRON-A INJ 6000000UNIT/ML
5 †PA
INTRON-A W/DILUENT INJ 10MU
4 †PA
PEG-INTRON 5 †PA PEG-INTRON REDIPEN
5 †PA
PEG-INTRON REDIPEN PAK 4
5 †PA
33
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
PEGASYS 5 †PA PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML
5 †PA QL(2 ML per 28 days)
PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG/0.5ML
5 †PA QL(4 ML per 28 days)
REBETOL ORAL SOLN
3 PA
ribapak tabs 5 †PA ribasphere 2 PA ribavirin 2 PA TYZEKA 5 †QL(30 EA per
30 days) VICTRELIS 5 †PA QL(336 EA
per 28 days) Agentes Antiherpéticos acyclovir caps, tabs, susp
1
acyclovir oint 3 QL(30 GM per 30 days)
acyclovir sodium inj 500mg
4 †B/D
DENAVIR 3 famciclovir 2 trifluridine 2 valacyclovir hcl 2 ZOVIRAX CREA 3 QL(5 GM per 30
days) Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Minerales/Electrolitos CHEMET 2 CUPRIMINE 2 DEPEN TITRATABS 2 EXJADE 5 † kionex powd 2 sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml
2
SYPRINE 3 Reemplazo de Minerales/Electrolitos aminosyn 8.5%/electrolytes
4 †B/D
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML
4 †B/D
calcium acetate caps 1 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex
4 †B/D
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 0.15%
4 †B/D
eliphos 1 ISOLYTE-M/DEXTROSE 5%
4 †B/D
KLOR-CON 10 2 KLOR-CON 8 2 klor-con m10 1 klor-con m15 1 LACTATED RINGERS VIAFLEX
4 †B/D
NORMOSOL-M IN D5W
4 †B/D
potassium chloride 0.3%/d5w
4 †B/D
potassium chloride er cpcr
1
potassium chloride er tbcr 10meq, 20meq
1
potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 30meq/100ml, 40meq/100ml
4 †B/D
potassium chloride sr 1
34
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
potassium citrate tbcr 1 sodium chloride 0.45% viaflex
4 †B/D
sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%
4 †B/D
sodium fluoride tabs 1 tpn electrolytes 4 †B/D UROCIT-K 15 2 Vitaminas niacor 1 prenatal low iron tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg; 27mg; 1mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22unit; 4000unit; 25mg
1
prenatal vitamins tabs 120mg; 200mg; 400unit; 8mcg; 1mg; 29mg; 20mg; 150mcg; 3mg; 3mg; 3mg; 30unit; 15mg
1
triveen-u 1 Hemoderivados/Modificadores/Expansores de Volumen Agentes Modificadores de Plaquetas AGGRENOX 3 BRILINTA 2 QL(60 EA per 30
days) cilostazol 1 clopidogrel tabs 75mg 1 EFFIENT 2 QL(30 EA per 30
days) Anticoagulantes COUMADIN INJ 4 †B/D COUMADIN TABS 3 ELIQUIS 2 PA QL(60 EA
per 30 days) enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml
4 †QL(8.4 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml
4 †QL(11.2 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml
4 †QL(16.8 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml
4 †QL(22.4 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 300mg/3ml
4 †QL(28 ML per 30 days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml
5 †QL(22.4 ML per 30 days)
enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml
5 †QL(28 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml
5 †QL(12 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml
5 †QL(18 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml
5 †QL(24 ML per 30 days)
fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml
4 †QL(15 ML per 30 days)
FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML
4 †QL(5.6 ML per 60 days)
FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML
4 †QL(7.6 ML per 60 days)
FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML
5 †QL(8.4 ML per 60 days)
FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML, 12500UNIT/0.5ML
5 †QL(14 ML per 60 days)
FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML
5 †QL(16.8 ML per 60 days)
FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML
5 †QL(20.16 ML per 60 days)
heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml
4 †B/D
jantoven 1 PRADAXA 3 PA warfarin sodium 1 XARELTO TABS 10MG
2 QL(35 EA per 180 days)
XARELTO TABS 15MG, 20MG
2 PA QL(30 EA per 30 days)
Coagulantes CYKLOKAPRON 4 †B/D tranexamic acid tabs 2 PA QL(30 EA
per 30 days) Hemoderivados/Modificadores/Expansores de Volumen BERINERT 5 †B/D CINRYZE 5 †B/D Modificadores de Formación de Sangre anagrelide hcl 1
35
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML, 25MCG/ML, 40MCG/0.4ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML
4 †PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML, 100MCG/ML, 150MCG/0.3ML, 200MCG/0.4ML, 200MCG/ML, 300MCG/0.6ML, 300MCG/ML, 500MCG/ML, 60MCG/0.3ML
5 †PA
LEUKINE INJ 250MCG
5 †PA
NEULASTA 5 †PA NEUMEGA 5 †PA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML, 480MCG/0.8ML, 480MCG/1.6ML
5 †PA
PROCRIT INJ 20000UNIT/ML, 40000UNIT/ML
5 †PA
PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML
4 †PA
PROCRIT INJ 2000UNIT/ML
2 †PA
PROMACTA TABS 12.5MG, 50MG, 75MG
5 †PA QL(30 EA per 30 days)
PROMACTA TABS 25MG
5 †PA QL(90 EA per 30 days)
Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas ADAGEN 4 †B/D ALDURAZYME 5 †B/D BUPHENYL TABS 5 †PA CARBAGLU 5 †PA CEREZYME 5 †PA CREON 2 CYSTADANE 3 CYSTAGON 3
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
ELAPRASE 5 †B/D FABRAZYME 5 †B/D KUVAN 5 †PA LUMIZYME 5 †B/D MYOZYME 5 †B/D NAGLAZYME 5 †B/D ORFADIN 5 †PA PANCREAZE 2 RAVICTI 5 †PA QL(525 ML
per 30 days) sodium phenylbutyrate 5 †PA SUCRAID 5 † VPRIV 5 †B/D ZAVESCA 5 † ZENPEP 3 Reguladores de Glucosa en Sangre Agentes Antidiabéticos acarbose 2 BYDUREON 4 †PA QL(4 EA
per 30 days) BYETTA 4 †PA CYCLOSET 3 QL(180 EA per
30 days) ST glimepiride 1 glipizide 1 glipizide er 1 glipizide xl tb24 2.5mg 1 glipizide/metformin hcl 1 glyburide 1 PA glyburide micronized 1 PA glyburide/metformin hcl 1 PA GLYSET 3 JANUMET 2 QL(60 EA per 30
days) ST JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG
2 QL(30 EA per 30 days) ST
JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG
2 QL(60 EA per 30 days) ST
JANUVIA 2 QL(30 EA per 30 days) ST
JUVISYNC 2 QL(30 EA per 30 days) ST
metformin hcl (GLUCOPHAGE)
1
metformin hcl er (GLUCOPHAGE XR)
1
nateglinide tabs 120mg 1 QL(90 EA per 30 days)
36
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
nateglinide tabs 60mg 1 QL(180 EA per 30 days)
pioglitazone hcl 2 ST pioglitazone hcl-glimepiride
2 QL(30 EA per 30 days) ST
pioglitazone hcl/metformin hcl
2 ST
PRANDIN TABS 0.5MG, 1MG
3 QL(120 EA per 30 days)
PRANDIN TABS 2MG 3 QL(240 EA per 30 days)
RIOMET 3 SYMLINPEN 120 4 †PA QL(12 ML
per 30 days) SYMLINPEN 60 4 †PA QL(12 ML
per 30 days) tolazamide 1 tolbutamide 1 Agentes Glicémicos dextrose 10%/nacl 0.45%
4 †B/D
dextrose 10% flex container
4 †B/D
dextrose 10%/nacl 0.2% 4 †B/D dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
4 †B/D
dextrose 5% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.2% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.225%
4 †B/D
dextrose 5%/nacl 0.33% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.45% 4 †B/D dextrose 5%/nacl 0.9% 4 †B/D GLUCAGEN HYPOKIT
2 QL(2 EA per 2 days)
GLUCAGON EMERGENCY KIT
2 QL(2 EA per 2 days)
kcl 0.15%/d5w/lr 4 †B/D kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 4 †B/D PROGLYCEM 3 Insulinas HUMALOG (VIAL) 2 HUMALOG KWIKPEN 2 HUMULIN (VIAL) 2 LANTUS (VIAL) 2 QL(40 ML per 30
days) LANTUS SOLOSTAR 2 QL(45 ML per 30
days)
Nombre del Medicamento
Nivel Requisitos/ Límites
LEVEMIR (VIAL) 2 QL(40 ML per 30 days)
LEVEMIR FLEXPEN 2 QL(45 ML per 30 days)
NOVOLIN (VIAL) 3 NOVOLOG (VIAL) 3 Relajantes Musculoesqueléticos Relajantes Musculoesqueléticos carisoprodol tabs 250mg
1 PA QL(120 EA per 30 days)
orphenadrine citrate er 1 PA SOMA TABS 250MG 3 PA QL(120 EA
per 30 days)
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
37
8-MOP 8 abacavir 32
ABELCET 27 ABILIFY 31
ABILIFY DISCMELT 31 ABILIFY MAINTENA 31
ABRAXANE 29 acarbose 35
acebutolol hcl 2 acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate
19 acetaminophen/codeine 19
acetazolamide 5 acetazolamide er 16
acetic acid 17 acetic acid/aluminum acetate 17
acetylcysteine 7 ACTHAR HP 13
ACTHIB 15 acticin 31
ACTIMMUNE 15 acyclovir 33
acyclovir sodium 33 ADACEL 15 ADAGEN 35
adapalene 8 ADCIRCA 7
adriamycin 29 ADVAIR DISKUS 7
ADVAIR HFA 7 ADVICOR 4 afeditab cr 3
AFINITOR 30 Agentes Alquilantes 28
Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de Sustancias 1
Agentes Antiangiogénicos 28 Agentes Anticitomegalovirus (CMV) 32
Agentes Antidemencia 1 Agentes Antidiabéticos 35
Agentes Antiespasticidad 1 Agentes Antigota 1
Agentes Antigripales 32 Agentes Antihepatitis 32
Agentes Antiherpéticos 33 Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa
31 Agentes Anti-HIV, Inhibidores No Nucleósidos de
la Transcriptasa Inversa 32 Agentes Anti-HIV, Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Inversa 32
Agentes Anti-HIV, Otros 32 Agentes Antiinflamatorios 1
Agentes Antimiasténicos 2 Agentes Antimigraña 2
Agentes Antipárkinson 2 Agentes Antipárkinson, Otros 2
Agentes Antitiroides 14 Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos 2 Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos 2
Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio 3 Agentes Canales de Sodio 24 Agentes Cardiovasculares 2
Agentes Cardiovasculares, Otros 3 Agentes del Sistema Nervioso Central 6
Agentes del Tracto Respiratorio 7 Agentes del Tracto Respiratorio, Otros 7
Agentes Dermatológicos 8 Agentes Gastrointestinales 9
Agentes Gastrointestinales, Otros 9 Agentes Genitourinarios 10
Agentes Genitourinarios, Otros 10 Agentes Glicémicos 36
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Adrenal) 10 Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) 12
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
38
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Pituitaria) 13 Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores (Prostaglandinas) 14
Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Tiroides) 14 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) 14
Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) 14
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) 14
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) 14
Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) 14
Agentes Inmunizantes, Pasivos 15 Agentes Inmunológicos 15
Agentes Modificadores de Canales de Calcio 25 Agentes Modificadores de Plaquetas 34
Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno 12
Agentes Oftálmicos 16 Agentes Oftálmicos Antialérgicos 16
Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma 16 Agentes Oftálmicos, Otros 16
Agentes Orales y Dentales 17 Agentes Óticos 17
Agentes Para Dejar de Fumar 1 Agentes para el Síndrome de Colon Irritable 9
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetaminas 6
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Sin Anfetaminas 6
Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de Alcohol 1
Agentes Para la Bipolaridad 17 Agentes para la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal 17
Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea 18
Agentes para la Esclerosis Múltiple 6 Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna
10 Agentes para Trastornos del Sueño 18
Agentes que Aumentan el Ácido Gammaaminobutírico (GABA) 25
Agentes Reductores de Glutamato 25 Agentes Terapéuticos Misceláneos 18
AGGRENOX 34 Aglutinantes de Fosfato 10
Agonistas Alfaadrenérgicos 3 Agonistas de la Dopamina 2
Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT) 1b/1d 2
AKNE-MYCIN 23 ak-poly-bac 22
ala-cort 10 ALBENZA 30
albuterol sulfate 8 Alcaloides del Cornezuelo de Centeno 2
alclometasone dipropionate 10 alcohol preps 22
ALDACTAZIDE 4 ALDURAZYME 35
alendronate sodium 18 alfuzosin hcl er 10
ALIMTA 28 ALINIA 30
allopurinol (tablet) 1 ALOCRIL 16
ALOMIDE 16 ALORA 12
ALPHAGAN P 16 alprazolam 21
alprazolam er 21 alprazolam intensol 21
alprazolam xr 21 ALREX 17
amantadine hcl 32
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
39
AMBISOME 27 amcinonide 10
amethia 12 amethyst 12
amifostine 29 amiloride hcl 4
amiloride/hydrochlorothiazide 5 Aminoglicósidos 22
aminophylline 8 Aminosalicilatos 17
aminosyn 8.5%/electrolytes 33 AMINOSYN II 33 amiodarone hcl 4
AMITIZA 9 amitriptyline hcl 27
amlodipine besylate 3 amlodipine besylate/benazepril hcl 3
ammonium lactate 8 amnesteem 8
amoxapine 27 amoxicillin 23
amoxicillin/potassium clavulanate 23 amoxicillin/potassium clavulanate er 23
amphetamine/dextroamphetamine 6 amphotericin b 27
ampicillin 23 ampicillin sodium 23
AMPYRA 6 anagrelide hcl 34
Analgésicos 18 Analgésicos Opioides, Corta Duración 19 Analgésicos Opioides, Larga Duración 20
Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y Prostamida 16 anastrozole 30
ANDRODERM 12 ANDROGEL 12
ANDROGEL PUMP 12 Andrógenos 12
androxy 12 Anestésicos 21
Anestésicos Locales 21 Ansiolíticos 21
Ansiolíticos, Otros 21 Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) 1 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2
(H2) 9 Antagonistas de Opioides 1
Antagonistas Receptores de la Angiotensina II 3
Antiandrógenos 14 Antiarrítmicos 4
Antibacterianos 22 Antibacterianos, Otros 22
Anticoagulantes 34 Anticolinérgicos 2
Anticonvulsivantes 24 Anticonvulsivantes, Otros 25
Anticuerpos Monoclonales 28 Antidepresivos 26
Antidepresivos, Otros 26 Antieméticos 27
Antieméticos, Otros 27 Antiespasmódicos, Gastrointestinales 9
Antiespasmódicos, Urinarios 10 Antiestrógenos/Modificadores 28
Antifúngicos 27 Antihelmínticos 30
Antihipertensivos Pulmonares 7 Antihistamínicos 7
Antiinflamatorios Oftálmicos 17 Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides
7 Antileucotrienos 8 Antimetabolitos 28
Antimicobacterianos 28 Antimicobacterianos, Otros 28
Antineoplásicos 28, 29 Antineoplásicos, Otros 29
Antiparasitarios 30 Antiprotozoarios 30
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
40
Antipsicóticos 31 Antituberculosos 28
ANTIVERT 27 Antivirales 31 ANZEMET 27
APHTHASOL 17 APOKYN 2
apraclonidine 16 apri 12
APRISO 17 APTIVUS 31
ARALAST NP 7 aranelle 12
ARANESP ALBUMIN FREE 35 ARCALYST 15
ARCAPTA NEOHALER 8 ARICEPT 1
ARRANON 29 ARZERRA 28 ASMANEX 7
ASMANEX 7 METERED DOSES 7 ASTEPRO 7
atenolol 2 atenolol/chlorthalidone 2
atorvastatin calcium 4 atovaquone/proguanil hcl 30
ATRIPLA 32 atropine sulfate 9, 16 ATROVENT HFA 8
AUBAGIO 6 augmented betamethasone dipropionate 10
AUGMENTIN 23 AUVI-Q 8
AVASTIN 28 AVELOX 24
AVELOX ABC PACK 24 aviane 12
AVINZA 20 AVODART 10
AVONEX 15 AVONEX PEN 6
AXIRON 12 AZASAN 15
azathioprine 15 azathioprine sodium 15
azelastine hcl 7, 16 AZELEX 8
AZILECT 2 azithromycin 23
AZOPT 16 bacitracin 22
bacitracin/polymyxin b 22 baclofen 1
BACTROBAN NASAL 22 balsalazide disodium 17
balziva 12 BANZEL 24, 25
BARACLUDE 32 BD NEEDLE/30G X 1/2 18
benazepril hcl 5 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 5
BENLYSTA 15 benztropine mesylate 2
BEPREVE 16 BERINERT 34
Betalactámicos, Cefalosporinas 23 Betalactámicos, Otros 23
Betalactámicos, Penicilinas 23 betamethasone dipropionate 11
betamethasone valerate 11 BETASERON 15
betaxolol hcl 2, 16 bethanechol chloride 10
BETIMOL 16 BETOPTIC-S 16 bicalutamide 14
BICILLIN C-R 23 BICILLIN L-A 23
BICNU 28 BIDIL 5
BILTRICIDE 30 BIO-STATIN 27
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
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41
BIOTHRAX 15 bisoprolol fumarate 2
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 2 bleomycin sulfate 29
BLEPHAMIDE 17 BLEPHAMIDE S.O.P. 17
BONIVA 18 BOOSTRIX 15
BOSULIF 30 briellyn 12
BRILINTA 34 brimonidine tartrate 16
bromfenac 17 bromocriptine mesylate 2
Broncodilatadores, Anticolinérgicos 8 Broncodilatadores, Inhibidores de la
Fosfodiesterasa (Xantinas) 8 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos 8
budeprion sr 26 budesonide 7, 17
bumetanide 5 bupap 18
BUPHENYL 35 buprenorphine hcl 1
buprenorphine hcl/naloxone hcl 1 buproban 1
bupropion hcl 26 bupropion hcl sr 26 bupropion hcl xl 26
buspirone hcl 21 BUSULFEX 28 butal/asa/caff 6
butalbital/acetaminophen 19 butalbital/acetaminophen/caffeine 19
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 19 butalbital/aspirin/caffeine 6
butalbital/aspirin/caffeine/codeine 19 butorphanol tartrate 19
BYDUREON 35 BYETTA 35
cabergoline 14
calcipotriene 8 calcitonin-salmon 18
calcitrene 8 calcitriol 18
calcium acetate 33 camila 13
CAMPRAL 1 CANASA 17
CANCIDAS 27 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 5
CANTIL 9 CAPEX 11
CAPITAL/CODEINE 19 CAPRELSA 28
captopril 5 captopril/hydrochlorothiazide 5
CARAC 8 CARBAGLU 35
carbamazepine 25 carbamazepine er 25
carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa er 2
carbidopa/levodopa odt 2 carbidopa/levodopa sr 2
carbidopa/levodopa/entacapone 2 carbinoxamine maleate 7
carboplatin 29 CARDIZEM CD 3 CARDIZEM LA 3
CARIMUNE NANOFILTERED 15 carisoprodol 36 carteolol hcl 16
cartia xt 3 carvedilol 2
CAYSTON 23 CEDAX 23 CEENU 28 cefaclor 23
cefaclor er 23 cefadroxil 23
cefazolin sodium 23
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
42
cefdinir 23 cefditoren pivoxil 23
cefepime 23 cefotaxime sodium 23
cefoxitin sodium 23 cefpodoxime proxetil 23
cefprozil 23 ceftazidime/dextrose 23
ceftriaxone sodium 23 cefuroxime axetil 23
cefuroxime sodium 23 CELESTONE 11
CELLCEPT 15 CELLCEPT INTRAVENOUS 15
CELONTIN 25 cephalexin 23
CEREZYME 35 CERVARIX 15
cesia 12 cevimeline hcl 17
CHANTIX 1 CHANTIX PAK 1
CHEMET 33 chloramphenicol sodium succinate 22
chlorhexidine gluconate 17 chlorhexidine gluconate oral rinse 17
chloroquine phosphate 30 chlorothiazide 5
chlorpromazine hcl 31 chlorthalidone 5 cholestyramine 4
cholestyramine light 4 chorionic gonadotropin 13
ciclopirox 27 ciclopirox nail lacquer 27
ciclopirox olamine 27 cidofovir 32 cilostazol 34
CILOXAN 24 cimetidine 9
cimetidine hcl 9
CINRYZE 34 CIPRO 24
CIPRO HC 24 CIPRODEX 24
ciprofloxacin 24 ciprofloxacin er 24
ciprofloxacin hcl 24 ciprofloxacin i.v.-in d5w 24
cisplatin 29 citalopram hydrobromide 26
cladribine 28 CLARAVIS 8 CLARINEX 7
CLARINEX-D 7 clarithromycin 23
clarithromycin er 23 clemastine fumarate 7
CLEOCIN 22 CLIMARA PRO 12 clindamycin hcl 22
clindamycin palmitate hcl 22 clindamycin phosphate 9, 22
clindamycin phosphate in d5w 22 clindamycin/benzoyl peroxide 9
clobetasol propionate 11 clobetasol propionate e 11
clobetasol propionate emollient 11 CLODERM PUMP 11
CLOLAR 28 clomipramine hcl 27
clonazepam 25 clonazepam odt 25
clonidine hcl 3 clopidogrel 34
clorazepate dipotassium 25 CLORPRES 3
clotrimazole 27 clotrimazole/betamethasone dipropionate 11
clozapine 31 clozapine odt 31 Coagulantes 34
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
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43
COARTEM 30 codeine sulfate 19
co-gesic 19 COLCRYS 1
colestipol hcl 4 colestipol hcl for oral suspension 4
colistimethate sodium 22 colocort 17
COLY-MYCIN S 17 COMBIPATCH 12
COMBIVENT 8 COMBIVENT RESPIMAT 8
COMETRIQ 29 COMPLERA 32
compro 31 COMVAX 15
CONDYLOX 9 COPAXONE 6 CORDRAN 11
CORDRAN SP 11 CORDRAN TAPE 11
COREG CR 2 CORTIFOAM 11
cortisone acetate 11 CORTISPORIN 9, 22
CORTISPORIN-TC 17 COSMEGEN 29 COUMADIN 34
CREON 35 CRINONE 13
CRIXIVAN 31 cromolyn sodium 8, 9, 16
cryselle 12 CUBICIN 22
CUPRIMINE 33 cyclafem 1/35 12
cyclafem 7/7/7 12 cyclophosphamide 28
cycloserine 28 CYCLOSET 35 cyclosporine 15
cyclosporine modified 15 CYKLOKAPRON 34
CYMBALTA 26 cyproheptadine hcl 7
CYSTADANE 35 CYSTAGON 35
cytarabine 28 cytarabine aqueous 28
dacarbazine 28 DACOGEN 29
dactinomycin 29 DALIRESP 7
danazol 12 dantrolene sodium 1
dapsone 28 DAPTACEL 15 DARAPRIM 30
daunorubicin hcl 29 De Primera Generación/Típicos 31
De Segunda Generación/Atípicos 31 DECAVAC 15
demeclocycline hcl 24 DEMSER 3
DENAVIR 33 depade 1
DEPEN TITRATABS 33 DEPO-ESTRADIOL 12
DEPO-PROVERA 13 desipramine hcl 27
desloratadine 7 desloratadine odt 7
desmopressin acetate 13 desonide 11
desoximetasone 11 DESVENLAFAXINE ER 26
dexamethasone 11 dexamethasone intensol 11
dexamethasone sodium phosphate 11, 17 DEXILANT 10
dexmethylphenidate hcl 6 dexrazoxane 29
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
44
dextroamphetamine sulfate 6 dextroamphetamine sulfate er 6
dextrose 10%/nacl 0.45% 36 dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex 33
dextrose 10% flex container 36 dextrose 10%/nacl 0.2% 36
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 36 dextrose 5% 36
dextrose 5%/nacl 0.2% 36 dextrose 5%/nacl 0.225% 36
dextrose 5%/nacl 0.33% 36 dextrose 5%/nacl 0.45% 36 dextrose 5%/nacl 0.9% 36
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHLORIDE 0.15% 33
diazepam 21, 22, 25 diazepam intensol 21
diclofenac potassium 1 diclofenac sodium 17
diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1
diclofenac sodium/misoprostol 21 dicloxacillin sodium 23
dicyclomine hcl 9 didanosine 32 DIFFERIN 9
diflorasone diacetate 11 diflunisal 1
digoxin 3 dihydroergotamine mesylate 2
DILANTIN 25 DILATRATE SR 5
diltiazem cd 3 diltiazem hcl 3
diltiazem hcl er 3 dilt-xr 3 diltzac 3
DIPENTUM 17 diphenhydramine hcl 7
diphenoxylate/atropine 9
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC 16
Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico 4 Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA
Reductasa 4 Dislipidémicos, Otros 4
disopyramide phosphate 4 disulfiram 1
Diuréticos, Ahorrador de Potasio 4 Diuréticos, Asa 5
Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica 5
Diuréticos, Tiazida 5 DIURIL 5
divalproex sodium 25 divalproex sodium dr 25 divalproex sodium er 25
docetaxel 29 donepezil hcl 1
dorzolamide hcl 16 dorzolamide hcl/timolol maleate 16
doxazosin mesylate 10 doxepin hcl 27
doxorubicin hcl 29 doxorubicin hcl liposome 29
doxycycline 24 doxycycline hyclate 24
doxycycline hyclate dr 24 doxycycline monohydrate 24
dronabinol 27 drospirenone/ethinyl estradiol 12
DROXIA 28 DURAMORPH 20
DUREZOL 17 DYRENIUM 5
econazole nitrate 27 EDARBI 3
EDARBYCLOR 3 EDECRIN 5
EDURANT 32 EFFIENT 34
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
45
ELAPRASE 35 Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos
33 ELIDEL 9
ELIGARD 14 eliphos 33
ELIQUIS 34 ELITEK 28
ELIXOPHYLLIN 8 ELLENCE 29 ELMIRON 10
ELSPAR 29 EMADINE 16
EMCYT 28 EMEND 27
emoquette 12 EMSAM 26
EMTRIVA 32 enalapril maleate 5
enalapril maleate/hydrochlorothiazide 5 ENBREL 15
ENBREL SURECLICK 15 endocet 19
ENDOMETRIN 13 ENGERIX-B 16
ENJUVIA 12 enoxaparin sodium 34
enpresse 12 entacapone 2
enulose 10 epinastine hcl 16
EPIPEN 8 EPIRUBICIN HCL 29
epitol 25 EPIVIR 32
EPIVIR HBV 32 eplerenone 5
eprosartan mesylate 3 EPZICOM 32
EQUETRO 25 ERBITUX 28
ERIVEDGE 29 errin 13
ery 23 ERYPED 23
ERY-TAB 23 erythrocin lactobionate 23
ERYTHROCIN STEARATE 24 erythromycin 24
erythromycin base 24 erythromycin ethylsuccinate 24
erythromycin/benzoyl peroxide 9 erythromycin/sulfisoxazole 24
escitalopram oxalate 26 Estabilizadores de Ánimo 17
Estabilizadores de Mastocitos 8 estazolam 22
Esteroides Anabólicos 12 ESTRACE 12
estradiol 12 estradiol valerate 12
estradiol/norethindrone acetate 12 ESTRING 12
Estrógenos 12 estropipate 12
ethambutol hcl 28 ethosuximide 25
etidronate disodium 18 etodolac 1
etodolac er 1 ETOPOPHOS 30
etoposide 30 EURAX 31 EVISTA 12
EXELDERM 27 EXELON 1
exemestane 30 EXJADE 33
EXTAVIA 15 FABRAZYME 35
FACTIVE 24 famciclovir 33
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
46
famotidine 9 FANAPT 31
FANAPT TITRATION PACK 31 FARESTON 28 FASLODEX 28
FAZACLO 31 felbamate 25
felodipine er 3 FEMHRT LOW DOSE 12
FEMRING 12 fenofibrate 4
fenofibrate micronized 4 fenoprofen calcium 1
fentanyl (patch) 20 fentanyl citrate 19
fentanyl citrate oral transmucosal 19 FERRIPROX 18
FINACEA 9 finasteride (tablet) 10
FIRAZYR 18 FIRMAGON 14
FLAREX 17 flavoxate hcl 10
flecainide acetate 4 FLOVENT DISKUS 7
FLOVENT HFA 7 floxuridine 28 fluconazole 27
fluconazole in dextrose 27 flucytosine 27
fludarabine phosphate 29 fludrocortisone acetate 11
flunisolide 7 fluocinolone acetonide 11
fluocinolone acetonide body oil 11 fluocinonide 11
fluocinonide-e 11 fluorometholone 17
FLUOROPLEX 9 fluorouracil 9, 28
fluoxetine dr 26
fluoxetine hcl 26 fluphenazine decanoate 31
fluphenazine hcl 31 flurbiprofen 1
flurbiprofen sodium 17 flutamide 14
fluticasone propionate 7, 11 fluvastatin 4
fluvoxamine maleate 26 FLUVOXAMINE MALEATE ER 26
FML 17 FML FORTE 17 FOCALIN XR 6
fondaparinux sodium 34 FORFIVO XL 26
FORTEO 18 FORTICAL 18
FOSAMAX PLUS D 18 foscarnet sodium 32 fosinopril sodium 5
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 5 FOSRENOL 10
FRAGMIN 34 furosemide 5 FUSILEV 29 FUZEON 32
gabapentin 25 GABITRIL 25
galantamine hydrobromide 1 GAMASTAN S/D 15
GAMMAGARD LIQUID 15 GAMMAGARD S/D 15
GAMUNEX-C 15 ganciclovir 32
GARDASIL 16 GATTEX 9
gauze pads 9 gavilyte-c 10 gavilyte-g 10
gavilyte-n/flavor pack 10 GELNIQUE 10
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
47
gemcitabine 29 gemcitabine hcl 29
gemfibrozil 4 gengraf 15
GENOTROPIN 13 GENOTROPIN MINIQUICK 14
gentamicin sulfate 22 GEODON 31
gianvi 12 gildagia 12
GILENYA 6 GLASSIA 7
GLEEVEC 30 glimepiride 35
glipizide 35 glipizide er 35 glipizide xl 35
glipizide/metformin hcl 35 GLUCAGEN HYPOKIT 36
GLUCAGON EMERGENCY KIT 36 Glucocorticoides 17
Glucocorticoides/Mineralocorticoides 10 glyburide 35
glyburide micronized 35 glyburide/metformin hcl 35
glycopyrrolate 9 GLYSET 35
GOLYTELY 10 GRALISE 19
GRALISE STARTER 19 granisetron hcl 27
granisol 27 griseofulvin microsize 27
griseofulvin ultramicrosize 27 guanfacine hcl 3 guanidine hcl 2
gynazole-1 27 HALAVEN 29
halobetasol propionate 11 HALOG 11
haloperidol 31
haloperidol decanoate 31 haloperidol lactate 31
HAVRIX 16 HECTOROL 18
HELIDAC 22 Hemoderivados/Modificadores/Expansores de
Volumen 34 heparin sodium 34
HEPSERA 32 HERCEPTIN 28
HEXALEN 28 HORIZANT 25
HUMALOG (VIAL) 36 HUMALOG KWIKPEN 36
HUMATROPE 14 HUMIRA 15
HUMIRA PEN 15 HUMIRA STARTER KIT 15
HUMULIN (VIAL) 36 hydralazine hcl 5
hydrochlorothiazide 5 hydrocodone/acetaminophen 19
hydrocodone/ibuprofen 19 hydrocortisone 11, 17
hydrocortisone butyrate 11 hydrocortisone in absorbase 11
hydrocortisone valerate 11 hydrocortisone/acetic acid 17
hydromorphone hcl 19 hydroxychloroquine sulfate 30
hydroxyurea 29 ibandronate sodium 18
ibuprofen 1 IDAMYCIN PFS 29
idarubicin hcl 29 ifosfamide 28
ifosfamide/mesna 28 ILARIS 15
ILEVRO 17 imipramine hcl 27
imipramine pamoate 27
Índice Nombre del Medicamento N.º de
página
Nombre del Medicamento N.º de
página
48
imiquimod 9 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 16
INCIVEK 32 INCRELEX 14
indapamide 5 INDOCIN 1
indomethacin 1 indomethacin er 1
INFANRIX 16 INFERGEN 32
Inhibidores de Dianas Moleculares 30 Inhibidores de Enzimas 30
Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación 30
Inhibidores de la Bomba de Protones 10 Inhibidores de la Colinesterasa 1
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) 5
Inhibidores de la Monoaminooxidasa 26 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)
2 Inhibidores de Recaptación de
Serotonina/Norepinefrina 26 INLYTA 30
Inmunomoduladores 15 Inmunosupresores 15
INNOPRAN XL 2 INSULIN SYRINGES, NEEDLES 18
Insulinas 36 INTELENCE 32 INTRALIPID 18
INTRON-A 32 INTRON-A W/DILUENT 32
introvale 12 INVANZ 23 INVEGA 31
INVEGA SUSTENNA 31 INVIRASE 31
IPOL 16 ipratropium bromide 8
ipratropium bromide/albuterol sulfate 8
irbesartan 3 irbesartan/hydrochlorothiazide 3
irinotecan 29 ISENTRESS 32
ISOLYTE-M/DEXTROSE 5% 33 ISONIAZID 28
ISOPTO CARPINE 16 ISORDIL TITRADOSE 5
isosorbide dinitrate 5 isosorbide dinitrate er 5
isosorbide mononitrate 5 isosorbide mononitrate er 5
isradipine 3 ISTODAX 29
itraconazole 27 IXEMPRA KIT 29
IXIARO 16 JAKAFI 29 jantoven 34
JANUMET 35 JANUMET XR 35
JANUVIA 35 JE-VAX 16
JEVTANA 29 jinteli 12
jolivette 13 junel 12
junel fe 13 JUVISYNC 35
JUXTAPID 4 KADCYLA 28
KADIAN 20 KALETRA 31
KALYDECO 7 KAPVAY 6
KAPVAY DOSE PACK 6 kariva 13
kcl 0.15%/d5w/lr 36 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% 36
kelnor 13 KENALOG 11
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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49
KEPIVANCE 17 KETEK 24
ketoconazole 27 ketoprofen 1
ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine 17
KINERET 15 kionex 33
KLOR-CON 10 33 KLOR-CON 8 33
klor-con m10 33 klor-con m15 33
KORLYM 14 KRISTALOSE 10
KRYSTEXXA 1 KUVAN 35
KYPROLIS 29 labetalol hcl 2
laclotion 9 LACRISERT 16
lactated ringers irrigation 18 LACTATED RINGERS VIAFLEX 33
lactulose 10 LAMICTAL STARTER KIT 25
LAMISIL SPRAY 27 lamivudine 32
lamivudine/zidovudine 32 lamotrigine 25
lamotrigine er 25 LANOXIN 3
lansoprazole 10 LANTUS 36
LANTUS SOLOSTAR 36 LASTACAFT 16
latanoprost 16 LATUDA 31 Laxantes 10
LAZANDA 19 leflunomide 15 LESCOL XL 4
lessina 13
LETAIRIS 7 letrozole 30
leucovorin calcium 29 LEUKERAN 28
LEUKINE 35 leuprolide acetate 14
levalbuterol 8 levalbuterol hcl 8
LEVATOL 3 LEVEMIR 36
LEVEMIR FLEXPEN 36 levetiracetam 25
levetiracetam er 25 levobunolol hcl 16
levocarnitine 18 levocetirizine dihydrochloride 7
levofloxacin 24 levofloxacin in d5w 24
levonorgestrel 13 levonorgestrel and ethinyl estradiol 13
levonorgestrel/ethinyl estradiol 13 levora 13
levorphanol tartrate 20 levothroid 14
levothyroxine sodium 14 levoxyl 14
LEXIVA 31 LIALDA 17 lidocaine 21
lidocaine hcl 21 lidocaine hcl (gel) 21 lidocaine viscous 21
lidocaine/prilocaine 21 LIDODERM 21
lindane 31 LINZESS 9
liothyronine sodium 14 lisinopril 5
lisinopril/hydrochlorothiazide 5 lithium carbonate 17
lithium carbonate er 17
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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50
lithium citrate 17 LOCOID LIPOCREAM 11
LODOSYN 2 LOESTRIN FE 13
lokara 11 loperamide hcl 9
lorazepam 22 lorazepam intensol 22 losartan potassium 3
losartan potassium/hydrochlorothiazide 3 LOTEMAX 17 LOTRONEX 9
lovastatin 4 LOVAZA 4
low-ogestrel 13 loxapine succinate 31
LUMIGAN 16 LUMIZYME 35
LUPRON DEPOT 14 LUPRON DEPOT-PED 14
lutera 13 LYRICA 25
LYSODREN 14 MACRODANTIN 22
Macrólidos 23 mafenide acetate 22
MALARONE 30 malathion 31
maprotiline hcl 26 MARPLAN 26
MATULANE 28 matzim la 3
MAXAIR AUTOHALER 8 MAXIDEX 17
meclizine hcl 27 meclofenamate sodium 21
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos 1, 21
MEDROL 11 medroxyprogesterone acetate 13
mefenamic acid 21
mefloquine hcl 30 MEGACE ES 13
megestrol acetate 13 MEKINIST 29
meloxicam 1 melphalan hcl 28 MENACTRA 16
MENEST 29 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 16
MENOSTAR 13 MENTAX 27 MENVEO 16 MEPRON 30
mercaptopurine 29 mesalamine 17
mesna 29 MESNEX 29
MESTINON 2 MESTINON TIMESPAN 2
metformin hcl 35 metformin hcl er 35
methadone hcl 20 methadose 20
methamphetamine hcl 6 methazolamide 16
methenamine hippurate 22 methimazole 14
methotrexate (tablet) 15 methotrexate sodium 15
methscopolamine bromide 9 methyclothiazide 5
methyldopa 3 methyldopa/hydrochlorothiazide 3
methylergonovine maleate 18 METHYLIN 6
methylphenidate hcl 6 methylphenidate hcl cd 6 methylphenidate hcl er 6
methylprednisolone (tablet) 11, 17 methylprednisolone acetate (injection) 11
methylprednisolone dose pack 11
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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51
methylprednisolone sodiumsuccinate 11 metipranolol 16
metoclopramide hcl 9 metolazone 5
metoprolol succinate er 3 metoprolol tartrate 3
metoprolol/hydrochlorothiazide 3 METROGEL 22
metronidazole 22 metronidazole in nacl 0.79% 22
mexiletine hcl 4 MIACALCIN 18 miconazole 3 27
microgestin 13 microgestin fe 13
midodrine hcl 3 migergot 2
millipred 17 minitran 5
minocycline hcl 24 minoxidil 5
MIRAPEX ER 2 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 10
mitomycin 29 mitoxantrone hcl 29
M-M-R II 16 modafinil 18
Modificadores de Formación de Sangre 34 Modificadores de Minerales/Electrolitos 33
Moduladores del Receptor GABA 18 moexipril hcl 5
moexipril/hydrochlorothiazide 5 Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas 35
mometasone furoate 11 mononessa 13
montelukast sodium 8 MONUROL 22
morphine sulfate 19, 20, 21 morphine sulfate er 20, 21
MOXEZA 24 MULTAQ 4
mupirocin 22 MUSTARGEN 28
MYCAMINE 27 MYCOBUTIN 28
mycophenolate mofetil 15 mydral 16
MYFORTIC 15 MYOZYME 35
nabumetone 2 nadolol 3
nadolol/bendroflumethiazide 3 NAFCILLIN SODIUM 23
NAFTIN 27 NAGLAZYME 35
NALFON 21 naloxone hcl 1
naltrexone hcl 1 NAMENDA 1
NAMENDA TITRATION PAK 1 naphazoline hcl 16
naproxen 2 naproxen dr 2
naproxen sodium 21 naratriptan hcl 2
NASONEX 7 NATACYN 27
nateglinide 35, 36 NEBUPENT 30
NECON 13 necon 1/35 13
necon 1/50-28 13 nefazodone hcl 26
neomycin sulfate 22 neomycin/bacitracin/polymyxin 22
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 22
neomycin/polymyxin/dexamethasone 17 neomycin/polymyxin/gramicidin 22
neomycin/polymyxin/hydrocortisone 17, 22
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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52
NEULASTA 35 NEUMEGA 35
NEUPOGEN 35 NEVANAC 17
nevirapine 32 NEXAVAR 30
NEXIUM I.V. 10 next choice one dose 13
niacor 34 nicardipine hcl 3
NICOTROL INHALER 1 NICOTROL NS 1
nifediac cc 3 nifedical xl 3
nifedipine er 3 NILANDRON 14
nimodipine 3 nisoldipine 3
nisoldipine er 3 NITRO-BID 5
nitrofurantoin 22 nitrofurantoin macrocrystalline 22
nitrofurantoin monohydrate 22 nitroglycerin 5, 6
nitroglycerin lingual 6 NITROSTAT 6
nizatidine 9 nora-be 13
NORDITROPIN FLEXPRO 14 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 14
norethindrone acetate 13 NORMOSOL-M IN D5W 33
NOROXIN 24 NORPACE CR 4
nortrel 13 nortrel 1/35 13
nortriptyline hcl 27 NORVIR 31
NOVOLIN (VIAL) 36 NOVOLOG (VIAL) 36
NOXAFIL 27
NUCYNTA 20 NUEDEXTA 6
NULOJIX 15 NUTROPIN 14
NUTROPIN AQ 14 NUVARING 13
NUVIGIL 18 nyamyc 27 nystatin 28
nystatin/triamcinolone 28 nystop 28 ocella 13
octreotide acetate 14 ofloxacin 24 ogestrel 13
olanzapine 31 olanzapine odt 31
olanzapine/fluoxetine 26 omeprazole 10
omeprazole/sodium bicarbonate 10 OMNITROPE 14 ONCASPAR 29
ondansetron hcl 27 ondansetron odt 27
ONFI 25 ONTAK 29
ORACEA 24 ORAP 31
ORAPRED ODT 11 ORENCIA 15 ORFADIN 35
orphenadrine citrate er 36 orsythia 13
ORTHO EVRA 13 oxacillin sodium 23
oxaliplatin 29 oxandrolone 12
oxaprozin 2 oxazepam 22
oxcarbazepine 25 OXISTAT 28
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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53
OXSORALEN 9 OXSORALEN ULTRA 9
OXTELLAR XR 25 oxybutynin chloride 10
oxybutynin chloride er 10 oxycodone hcl 20
oxycodone/acetaminophen 20 oxycodone/aspirin 20
oxycodone/ibuprofen 21 OXYCONTIN 21
oxymorphone hcl 20 oxymorphone hcl er 21
PACERONE 4 paclitaxel 29
PANCREAZE 35 PANDEL 11
PANRETIN 30 pantoprazole sodium 10
Parasimpaticomiméticos 2 paromomycin sulfate 22
paroxetine hcl 26 paroxetine hcl er 26
PASER 28 PATADAY 16 PATANOL 16
PAXIL 26 PCE 24
Pediculicidas/Escabicidas 31 pedi-dri 28
PEDVAX HIB 16 peg 3350/electrolytes 10
PEGANONE 25 PEGASYS 33
PEGASYS PROCLICK 33 PEG-INTRON 32
PEG-INTRON REDIPEN 32 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 32
penicillin g potassium 23 penicillin g procaine 23
penicillin g sodium 23 penicillin v potassium 23
PENTAM 300 30 pentostatin 29
pentoxifylline er 3 perindopril erbumine 5
periogard 17 permethrin 31
perphenazine 31 perphenazine/amitriptyline 27
PEXEVA 26 phenelzine sulfate 26
phenobarbital 25 phenytoin 25
phenytoin sodium extended 25 PHOSPHOLINE IODIDE 16
physiolyte 18 physiosol irrigation 18
pilocarpine hcl 17 PILOPINE HS 16
pindolol 3 pioglitazone hcl 36
pioglitazone hcl/metformin hcl 36 pioglitazone hcl-glimepiride 36
piperacillin sodium/tazobactam sodium 23 piroxicam 2 podofilox 9
polycin b 22 poly-dex 17
polyethylene glycol 3350 10 polymyxin b sulfate 22
POMALYST 29 portia 13
potassium chloride 33 potassium chloride 0.3%/d5w 33
potassium chloride er 33 potassium chloride sr 33
potassium citrate 34 POTIGA 26
PRADAXA 34 pramipexole dihydrochloride 2
PRANDIN 36 pravastatin sodium 4
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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54
prazosin hcl 2 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la
Descarboxilasa de L-Aminoácido 2 PRED MILD 17
PRED-G 17 PRED-G S.O.P. 17
prednicarbate 11 prednisolone acetate 17
prednisolone sodium phosphate 12, 17 prednisone 12
prednisone intensol 12 PREFEST 13
PREMARIN 13 PREMPHASE 13
PREMPRO 13 prenatal low iron 34 prenatal vitamins 34
prevalite 4 previfem 13
PREVPAC 22 PREZISTA 31, 32
PRIFTIN 28 PRILOSEC 10
primaquine phosphate 30 primidone 25 PRIMSOL 22
PRISTIQ 26 PRIVIGEN 15
PROAIR HFA 8 probenecid 1
probenecid/colchicine 1 prochlorperazine 31
prochlorperazine edisylate 31 prochlorperazine maleate 31
PROCRIT 35 proctocream hc 12
progesterone 13 Progestinas 13
PROGLYCEM 36 PROGRAF 15
PROLASTIN-C 7
PROLEUKIN 29 PROLIA 18
PROMACTA 35 propafenone hcl 4
propafenone hcl er 4 propantheline bromide 9
propranolol hcl 3 propranolol hcl er 3
propranolol/hydrochlorothiazide 3 propylthiouracil 14
PROQUAD 16 Protectores 10
PROTONIX 10 PROTOPIC 9
protriptyline hcl 27 PULMICORT 7
PULMICORT FLEXHALER 7 PULMOZYME 7 pyrazinamide 28
pyridostigmine bromide 2 quasense 13
quetiapine fumarate 31 quinapril hcl 5
quinapril/hydrochlorothiazide 5 quinidine gluconate cr 4
quinidine sulfate 4 quinidine sulfate er 4
quinine sulfate 30 Quinolonas 24
QVAR 7, 8 RABAVERT 16
ramipril 5 RANEXA 3
ranitidine hcl 9 RAPAFLO 10
RAPAMUNE 15 RAVICTI 35
REBETOL 33 REBIF 15
REBIF REBIDOSE 6 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 6
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
página
55
REBIF TITRATION PACK 15 reclipsen 13
RECOMBIVAX HB 16 Reemplazo de Minerales/Electrolitos 33
REGRANEX 9 Reguladores de Glucosa en Sangre 35
Relajantes Musculoesqueléticos 36 RELENZA DISKHALER 32
RELISTOR 9 RELPAX 2
REMICADE 15 RENVELA 10
REPREXAIN 20 RESCRIPTOR 32
reserpine 2 Resistentes al Tratamiento 31
RESTASIS 16 Retinoides 30
RETROVIR IV INFUSION 32 REVLIMID 28 REYATAZ 32
ribapak 33 ribasphere 33
ribavirin 33 RIDAURA 15
rifampin 28 RIFATER 28
riluzole 6 rimantadine hcl 32
RIOMET 36 RISPERDAL CONSTA 31
risperidone 31 risperidone odt 31
RITUXAN 28 rivastigmine tartrate 1 rizatriptan benzoate 2
romycin 24 ropinirole er 2
ropinirole hcl 2 ROTARIX 16 ROTATEQ 16
ROXICET 20 ROZEREM 18
SABRIL 25 SAIZEN 14
SANDIMMUNE 15 SANDOSTATIN LAR DEPOT 14
SANTYL 9 SAPHRIS 31 scalacort 12
selegiline hcl 2 selenium sulfide 9 SELZENTRY 32
SEMPREX-D 7 SENSIPAR 14
SEREVENT DISKUS 8 SEROQUEL XR 31
SEROSTIM 14 sertraline hcl 26
SILDENAFIL CITRATE 7 SILENOR 18
silver sulfadiazine 22 SIMCOR 4
simvastatin 4 Sistema Nervioso Central, Otro 6
SKELID 18 sodium chloride 34
sodium chloride 0.45% viaflex 34 sodium chloride 0.9% 18
sodium fluoride 34 sodium phenylbutyrate 35
sodium polystyrene sulfonate 33 sodium sulfacetamide 24
SOLARAZE 9 solia 13
SOLTAMOX 28 SOMA 36
SOMATULINE DEPOT 14 SOMAVERT 14 SORIATANE 9
sorine 4 sotalol hcl 4
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
página
56
sotalol hcl (af) 4 SPINOSAD 31
SPIRIVA HANDIHALER 8 spironolactone 5
spironolactone/hydrochlorothiazide 5 SPORANOX 28
sprintec 13 SPRYCEL 30
stagesic 20 stavudine 32
STAVZOR 25 STELARA 9
STIMATE 14 STIVARGA 30 STRATTERA 6
streptomycin sulfate 22 STRIANT 12
STRIBILD 32 STROMECTOL 30
SUBOXONE 1 SUCRAID 35 sucralfate 10
sulfacetamide sodium 9, 24 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate 17 sulfadiazine 24
sulfamethoxazole/trimethoprim 24 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 24
SULFAMYLON 22 sulfasalazine 17
sulfazine 17 sulfazine ec 17
Sulfonamidas 17, 24 sulindac 2
sumatriptan 2 sumatriptan succinate 2
sumatriptan succinate refill 2 SUMAVEL DOSEPRO 2
SUPRAX 23 SUSTIVA 32 SUTENT 30
SYLATRON 29 SYMBICORT 8
SYMLINPEN 120 36 SYMLINPEN 60 36 SYNALGOS-DC 20
SYNAREL 14 SYNRIBO 29
SYNTHROID 14 SYPRINE 33 TABLOID 29
TACLONEX 12 tacrolimus 15
TAFINLAR 29 TAMIFLU 32
tamoxifen citrate 28 tamsulosin hcl 10
TARCEVA 30 TARGRETIN 30
TARKA 5 TASIGNA 30
TASMAR 2 tazicef 23
TAZORAC 9 taztia xt 3
TEGRETOL-XR 25 temazepam 18
Terapias Adyuvantes Emetogénicas 27 terazosin hcl 10
terbinafine hcl 28 terbutaline sulfate 8
terconazole 28 TESTIM 12
testosterone cypionate 12 testosterone enanthate 12
tetanus toxoid adsorbed 16 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-
ADSORBED ADULT 16 Tetraciclinas 24
tetracycline hcl 24 TEXACORT 12 THALOMID 28
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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57
THEO-24 8 theochron 8
theophylline er 8 thioridazine hcl 31
thiotepa 28 thiothixene 31
THYMOGLOBULIN 15 tiagabine hydrochloride 25
TIKOSYN 4 timolol maleate 3, 16
tinidazole 30, 31 TIROSINT 14
tizanidine hcl 1 TOBI 22
TOBRADEX 17 tobramycin sulfate 22
tobramycin/dexamethasone 17 TOBREX 22
tolazamide 36 tolbutamide 36
tolmetin sodium 2 tolterodine tartrate 10
topiramate 25 topotecan hcl 30
TORISEL 15 torsemide 5
tpn electrolytes 34 TRACLEER 7
tramadol hcl 20 tramadol hcl er 21
tramadol hcl/acetaminophen 20 trandolapril 5
tranexamic acid 34 TRANSDERM-SCOP 27
tranylcypromine sulfate 26 Trastornos del Sueño, Otros 18
TRAVATAN Z 16 travoprost 16
trazodone hcl 26 TREANDA 28
TRECATOR 28
tretinoin 9, 30 TREXALL 15
triamcinolone acetonide 8, 12 triamcinolone in orabase 17
triamterene/hydrochlorothiazide 5 triazolam 18
Tricíclicos 27 triderm 12
tri-estarylla 13 trifluoperazine hcl 31
trifluridine 33 TRIGLIDE 4
trihexyphenidyl hcl 2 tri-legest fe 13
TRILIPIX 4 trilyte 10
trimethobenzamide hcl 27 trimethoprim 22
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 23 trimipramine maleate 27
trinessa 13 tri-previfem 13 TRISENOX 29 tri-sprintec 13
triveen-u 34 trivora 13
TRIZIVIR 32 tropicamide 16
trospium chloride 10 trospium chloride er 10
TRUVADA 32 TUDORZA PRESSAIR 8
TWINRIX 16 TYKERB 30
TYPHIM VI 16 TYSABRI 15 TYZEKA 33
TYZINE 7 u-cort 12
ULORIC 1 unithroid 14
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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58
UROCIT-K 15 34 ursodiol 9
Vacunas 15 VAGIFEM 13
valacyclovir hcl 33 VALCYTE 32
valproate sodium 25 valproic acid 25
valsartan/hydrochlorothiazide 3, 4 vancomycin hcl 23
vandazole 23 VANOS 12 VAQTA 16
VARIVAX 16 Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria 5
Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria/Vena 5 VECTIBIX 28 VELCADE 29
velivet 13 venlafaxine hcl 26
venlafaxine hcl er 26, 27 VENTAVIS 7
VENTOLIN HFA 8 verapamil hcl 3
verapamil hcl er 3 verapamil hcl sr 3
VERDESO 12 VESICARE 10
VEXOL 17 VFEND 28
VIBRAMYCIN 24 VICTRELIS 33
VIDAZA 29 VIDEX PEDIATRIC 32
VIGAMOX 24 VIIBRYD 27 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 29 vincasar pfs 29
vincristine sulfate 29
vinorelbine tartrate 29 VIRACEPT 32
VIRAMUNE 32 VIRAMUNE XR 32
VIREAD 32 VISICOL 9
Vitaminas 34 VIVELLE-DOT 13
voriconazole 28 VOTRIENT 30
VPRIV 35 VUMON 30
VYVANSE 6 warfarin sodium 34
WELCHOL 4 XALKORI 30 XARELTO 34 XELJANZ 15 XENAZINE 6
XGEVA 18 XIFAXAN 23
XOLAIR 7 XOPENEX HFA 8
XTANDI 14 XYREM 18 YF-VAX 16 zafirlukast 8 zaleplon 18
ZALTRAP 30 ZANOSAR 28 ZAVESCA 35 ZEGERID 10
ZELBORAF 30 ZEMAIRA 7
ZEMPLAR 18 zenchent fe 13
ZENPEP 35 ZETIA 4
ZIAGEN 32 zidovudine 32
ziprasidone hcl 31
Índice Nombre del Medicamento N.º de
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Nombre del Medicamento N.º de
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59
ZITHROMAX 24 ZMAX 24
zoledronic acid 18 ZOLINZA 30
zolpidem tartrate 18 zolpidem tartrate er 18
ZONALON 9 zonisamide 25
ZORBTIVE 14 ZORTRESS 15
ZOSTAVAX 16 zovia 13
ZOVIRAX 33 ZYCLARA 9 ZYDONE 20 ZYFLO CR 8
ZYLET 17 ZYTIGA 30 ZYVOX 23
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