Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia.

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 2º Curso Selección. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 2º Curso Selección. Sevilla. 2005

Dra. Ana Ortega Eslava. 4º curso Selección. Palma 2006

bsantos@telefonica.net

Análisis farmacoeconómico en la selección de medicamentos: criterios

Amplio bloque en el curso

Por qué hacer evaluación económica en la selección de medicamentos en los hospitales… Un poco de filosofía

Cómo abordar la evaluación económica en el hospital1.Lectura crítica de evaluaciones

publicadas2.Evaluaciones propias

• Coste efectividad incremental• Impacto presupuestario

Evaluación económicade nuevos

medicamentos

¿Por qué abordar la evaluación económica

de los nuevos medicamentos

en los hospitales?

1

Gasto Hospitalario Externo

17%

Gasto Hospitalario Interno

8%

Prescripción en Recetas

75%

Distribución del Gasto Farmacéutico.2004

Millones de €

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

EVOLUCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTO EN ESPAÑA

Costes cada vez mayores Gasto sanitario: 7,5% del PIB Gasto farmacéutico: 30% del gasto sanitario Incremento anual medio del 12% (>3 veces el incremento del PIB)

CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN HOSPITALES

0

100.000.000

200.000.000

300.000.000

400.000.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

CONSUMO TOTAL CONSUMO PAC. INGRESADOS CONSUMO PAC. NO INGRESADOS

Euros

Años

241%

105%

19%

H.U. Virgen del Rocío

GASTO FARMACÉUTICO HOSPITALARIO

Consumo Total

20.000.000

25.000.000

30.000.000

35.000.000

40.000.000

45.000.000

50.000.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003

€

REPERCUSION DE LAS NOVEDADES TERAPÉUTICAS EN

EL AUMENTO DEL GASTO

Prescripción de nuevos medicamentos en Atención primaria Boletín terapéutico andaluz.2001

Andalucía año 2000: prescripción novedades terapéuticas 13.500 MPtas (6,86% del total prestaciones farmacéuticas).

De las anteriores novedades terapéuticas: 66,84% medicamentos “no aportan nada nuevo” o “insuficiente experiencia clínica”

Fundación Instituto catalán de Farmacología. Butlletí groc. Diciembre 2004. Vol 17, nº4 y 5.

Año 2003 gasto farmacéutico aumentó en un 11,7 % con respecto al año anterior

4% novedades terapéuticas

Ofrecen alguna ventaja de eficacia, seguridad o coste para la mayoría de pacientes o para subgrupos específicos????

REPERCUSION DE LAS NOVEDADES TERAPÉUTICAS EN

EL AUMENTO DEL GASTO

Prescripción novedades no recomendadas enero-febrero 2007

AMBITO ENVASES NOVEDADES NO RECOMENDADAS

%

SOBRE EL TOTAL

HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO

3.481 3.89 %

HOSPITALES ANDALUCIA

42.307 3.57 %

H.U. Virgen del Rocío

% Gasto• Factores de Coagulación 16,7• Antirretrovirales 15,8• Citostáticos 12,5• Factores Hematopoyéticos

9,6• Antibióticos 8,4• Otros medicamentos Pac. Externos 6,8• Medicamentos UCI/QFNOS 6,2• Otros medicamentos Pac. Ingresados 4,0

NECESIDAD … Fármacos evaluados H.U. Virgen del Rocío Enero 2002Julio 2003 26 fármacos evaluados: 19 incluídos (73%)

Castellano et al. Evaluación de la implantación de una guía de incorporación de nuevos medicamentos en un hospital. Rev Calidad Asistencial 2004;19(5):312-8

53,8

3,8%

30,8%

Uso Hospitalario Diagnóstico Hospitalario Receta Estupefacientes

11,5%

FármacoCoste tto

(€) Pacientes / añocoste total

(€/año)

Etanercept 12.480

80 1.000.000

Peg-interferon alfa-2ª/

Peg-interferon alfa-2b

9.400 /

9.000 100 940.000

Amisulpirida 4.76

300 521.000

Atosiban 755

574 433.000

Proteína C conjugada 33.000

1 390.000

Tenecteplasa >80kg:1.087 300 >80kg:326.100

Ácido zoledrónico 268.1 1200 321.000

Bosentan 95

5 173.300

Levosimendan 670

145 97.000

Proteína osteogénica 4.100-8.200

10 41.000 – 82.000

Doxorrubicina liposomal 6.360

10 63.600

Insulina Aspártico 8.2

100 49.200

TSH recombinante 800 50 40.000

Ziprasidona 3.20

100 32.000

Sirólimus 270

60 16.200

Mangafodipir 136 120 16.000

Hexafluoruro de azufre 65 120 7.800

DIU+levonorgestrel 170 15 2.500

TOTAL 4.510.700

Conclusión… Los 19 fármacos incluidos en ese periodo de

2 años Suponían el 10% del gasto del hospital al

final del periodo 4.5 MEuros // 50 MEuros

Conclusión… La evaluación económica de los

nuevos medicamentos es crucial para la contención de costes en el hospital

Hospital Universitario Virgen del Rocío Aprobación sin restricción Aprobación con restricciones específicas Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.) No inclusión, aunque eficacia y seguridad

comparable No inclusión, por peor eficacia/seguridad No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia

Además…..SELECCIÓN no dicotómica

Propio de cada hospital (al menos de nuestro enfoque como FH). No lo hace la industria farmacéutica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: terapia intensiva y precoz con Atorvastatina (80 mg) en SCA (PROVE IT)

Variable de Eficacia: incidencia de (Muerte+IAM+hospitalización por angina+intervención coronaria+ictus)

Subgrupo Atorvastat 80 mg

Pravastat 40

mg

NNT Coste-eficacia incremental

 Total

 22.4%

 26.3%

 26

 8.500 €

Sin tto previo con estatinas

 20.6%

 25.5%

 20

 6.500 €

 Edad < 65 años

 20.1%

 25.0%

 20

 6.500 €

LDLc previo > 125 mg/dL

 20.1%

 28.2%

 12

 4.000 €

 

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: Tratamiento de la sepsis con Proteina C activada

 

Coste en € 1 vial de 5 mg // 20 mg 247 // 985,5 Un tratamiento estándar (24 μg/Kg/h x 96 h) para 70 Kg 160 mg = 8 viales de 20 mg

7884

NNT Incremento coste en €a Todos los pacientes 16 126.144 APACHE 3 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 53

38 33 8 9

299.592 260.172 63.072 70.956

Heparina Si no

31 7

244.404 55.188

NNT = número de pacientes que es necesario trata con Protein C activada para salvar una vida más a los 28 días. a Incremento de coste para evitar una muerte a los 28 días calculado en base a una diferencia de costes debido únicamente al fármaco y diferencia de eficacia basada en los datos del ensayo clínico.

Eficiencia clínica vs eficiencia social

Eficacia máx se pretende para cada paciente

Maximización de los beneficios conjunto población

Mismos recursos

Ser un poco menos eficaz en cada paciente lograr mayor número alcancen cierto beneficio clínico

•Una última reflexión …..Para el especialista en farmacia

hospitalariaPara el clínico miembro de la CFyT

OBJETIVOS EVALUACIÓN Asignar recursos Maximizar beneficio Tomar decisiones efectivas Medicamentos

Eficientes/ineficientes

uso

Eficientes

-Qué pacientes

-Qué situaciones

¡¡PAUSA!!

Cómo abordar la evaluación económica en el hospital

AUsar evaluaciones

económicas publicadas

(Se da por supuesto un cierto conocimiento

en evaluaciones económicas)

2

¿Cómo evaluar un nuevo medicamento?

Evaluaciones económicas publicadas

Sí No

-Validez interna

-Validez externa

-Nuestra propia

evaluación económica

Podemos aplicarla?

Sí Parte No

EVALUACIONES PUBLICADAS (I)

1.- Cada día se publican más evaluaciones económicas de medicamentos

Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002

3.189 evaluaciones económicas en salud entre 1990 y 2000, la mayoría de ellas sobre medicamentos

2.- Sin embargo, parece que las evaluaciones publicadas influyen poco en la toma de decisiones en la asistencia sanitaria.

Hay un enorme escepticismo.• Cada vez INFLUYEN más a nivel estatal en las decisiones de financiación y fijación de precios

• INFLUYEN muy poco aún en las CFyT

EVALUACIONES PUBLICADAS (II)

3.- Razones para el escepticismo

•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos, por ejemplo.

•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones (se desarrolla más adelante)

•Sesgo de patrocinio (también se desarrolla más adelante)

4.- ¿Qué hacer?. ¿Como evaluar en la CFyT un estudio farmacoeconómico?

EVALUACIONES PUBLICADAS

Ser críticos

Validez interna

Validez externa

Estudio bien hecho

Capacidad de extrapolarlo a nuestro entorno

EVALUACIONES PUBLICADAS

¡¡La pregunta de investigación !!(y qué intereses hay detrás de la misma)

Si la pregunta está bien hecha, responde a un interés sanitario real y no tiene intereses no intelectuales ocultos ….

…. es más probable que ….

• el diseño sea correcto• la aplicabilidad de los resultados sea posible

MALA CALIDAD METODOLOGICADrummond M et al. Common Methodological Flaws in Economic Evaluations. Medical Care 2005;43:5-14.

Omisión de importantes costes o beneficios Mala selección de alternativas para comparaciónProblemas en la recogida de datos y el análisis Realización de comparaciones clínicas indirectas Representación inadecuada de los datos de efectividad Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá

del periodo de observación de los estudios Abuso de las asunciones Inadecuada caracterización de la incertidumbreProblemas con la presentación de los datos Problemas en la agregación de resultados Utilización de la relación de coste efectividad media Falta de consideración de las cuestiones de

generabilización Informe selectivo y excesivo énfasis en los resultados

Representación inadecuada de los datos de efectividad

Una evaluación económica debe estar sustentada en la mejor evidencia de la efectividad

comparadaDatos de efectividad de un solo EC…... Sólo si es el único

Ideal meta-análisis, en especial cuando haya resultados contradictorios en dirección o en magnitud

Obtención de datos erróneos

Datos no significativos (estadísticamente)

Datos clínicamente no relevantes

Datos de subgrupos de interés

¿De dónde se toman los datos de efectividad?

¿Qué valor tienen? ¿Por qué se utilizan?

(Página 103: datos de eficacia para el caso base)

¿De dónde se toman los datos de efectividad? Estudio CAPRIE

¿Qué valor tienen? NingunoClopidogrel: 9,3% de eventos

Aspirina: 9.0% de eventos

Diferencia relativa: 3.7% (IC95%: -22.1%-12%) ¿Por qué se utilizan? ¿quién lo sabe?

Omisión de importantes costes o beneficios

Idealmente: todos los costes deberían ser considerados en el análisis

Pragmáticamente: se deben incluir al menos los costes relevantes

Posibles costes a NO incluir (caso por caso)– Costes que se repartan por igual entre las

dos alternativas– Costes de imposible o muy difícil medición– Costes de eventos de extremadamente baja

incidencia y cuantía no importante

Omisión de importantes costes o beneficios

Lógicamente, los costes a analizar dependen de:– El punto de vista del análisis– La factibilidad de obtenerlos

Lógicamente, es erróneo omitir costes que sólo afectan a una de las alternativas– Ejemplos:

• Omisión de costes por efectos adversos• Omisión de costes indirectos importantes• Omisión de descuentos

Sistema público de Salud

Costes indirectos

no sanitarios

Sociedad

Hospital

El punto de vista......•Si estudios para registro o financiación•Si estudio para promoción terapéutica.

Punto de vista: Costes incluidos

– Directos: – Indirectos:– Intangibles:

Mirar página 105: recursos y costes para el caso base

Punto de vista: SNS español Costes incluidos

– Directos: • Tratamiento fármacos a 2 años• Coste de los eventos medidos

– IAM fatal y otros eventos CV => GRDs-Soikos®– Ictus fatal => asumción a IAM– IAM e Ictus no fatales => trabajo de Levy

• Coste de los efectos adversos del tto– Hemorragia digestiva => GRS-Soikos®

– Indirectos: no se miden– Intangibles: no se miden

Mala selección de alternativas para comparación

No selección del “gold standard” Dificultades según el ámbito geográfico

• Uso de carbapenems en ITU en USA• Uso de ACO en profilaxis de TVP en USA• Uso de Enoxaparina 30 mg USA/ versus/ 40 mg en

UE

Dependiente de la perspectiva del estudio y/o de la finalidad– Si destinado a financiación/aprobación– Si puro interés intelectual

Realización de comparaciones clínicas indirectas

En el momento de la selección puede no haber ensayos clínicos comparativos entre las alternativas– Heparinas de bajo peso molecular– Anti-TNF

Es necesario hacer estimaciones de efectividad indirectas frente a un comparador común (tal como se hace para equivalentes terapéuticos)– Pacientes con características basales diferentes– Entornos de investigación diferentes– Medición de variables diferentes

El Australian Pharmaceutical Benefit Advisory Committee no admite estas comparaciones mientras que el NICE sí

Extrapolación inadecuada de los datos clínicos más allá del periodo de observación

de los estudiosTres ideas-fuerza

•Solo en pocos casos los beneficios y costes se limitan al periodo de observación del estudio

Antibióticos e infecciones

•Incluso en procesos agudos los beneficios y costes (evitados) pueden durar más tiempo

Fibrinolisis en el IAM

•La validez de la extrapolación depende de la calidad de los datos epidemiológicos que la permitan

“Stop and drop” => El método más usado

Problema especialmente importante en estudios de coste-efectividad que miden supervivencia o de coste

utilidad

¿Cuál es el horizonte temporal? ¿Es adecuado? ¿Es útil para su aplicación, validez externa? ¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado

un estudio de coste utilidad?

Mirar – página 103: último párrafo– Página 105: primer párrafo de la columna derecha

¿Cuál es el horizonte temporal?: 2 años, puesto que era el punto final del CAPRIE

¿Es adecuado? SI y NO, depende.

¿Es útil para su aplicación, validez externa?. No es muy útil

¿Qué hubiera pasado si hubieran realizado un estudio de coste utilidad? Hubiera habido grandes diferencias en las relación coste/utilidad según el horizonte temporal elegido

Abuso de las asunciones Deben ser reducidas al mínimo

posible A veces, (fármacos nuevos) reflejan

el grado de incertidumbre Todas deben ser incluidas en el

análisis de sensibilidad Pueden comprometer la validez y

son la principal causa de falta de credibilidad

¿Qué asumciones se realizan? ¿Son correctas? ¿Son muchas/pocas?

Mirar página 106: primer párrafo

¿Qué asumciones se realizan? Los costes de la fase aguda del ictus y de otras situaciones se asume que son los mismos que los del IAM

¿Son correctas?. Depende ¿Son muchas/pocas?. Son pocas

comparado con otros trabajos

Problemas en la presentación de los resultados

Principales problemas:

Presentación de costes medios de cada alternativa

Presentación de datos agregados

Actitud ideal:

Presentación de coste incremental

Presentación de datos agregados y desagregados

¿Cómo se presentan los resultados?

Mirar datos en tabla IV

CALCULO DE COSTE INCREMENTAL Incidencia eventos: ? Diferencia absoluta del riesgo= ? NNT = ?

Diferencia de costes unitarios: ? NNT x diferencia coste = ?

Coste por evento evitado = ????

Mirar datos en tabla IV

Incidencia eventos: 9,3 versus 9.0 Diferencia absoluta del riesgo= 0.3 NNT = 100 / 0.3 = 334

Diferencia de costes unitarios: 2.942 – 1.515= 1.427 NNT x diferencia coste = 1.427 x 334 = 476.618

Coste por evento evitado = 476.618 Euros

Falta de consideración de las cuestiones de generabilización

•Derivadas de la baja validez externa de los datos de efectividad

derivada de los ensayos clínicos iniciales: NO ES EL CASO

•Derivada de la baja validez externa de los análisis económicos

EVALUACIONES PUBLICADAS (II)

Validez externa . Diseño del estudio– Transparencia en costes

• Moneda• Fecha cálculo• Si hay/no ajuste por inflación, cambio de moneda...• Precio real de adquisición !!!!!!!!• Diferencias entre países

– Transparencia en datos demográficos y epidemiológicos

– Edad media población, incidencia enfermedades, características pacientes, estilo de vida...

– Diferencias entre paísesProgramas de inmunización, screening y tto de enfermedades son más coste-efectiva en países de incidencia mayor

Cis-Atracurio

PROBLEMAS CON EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

– Los parámetros elegidos no se justifican. • Se puede dar apariencia de solidez a un trabajo omitiendo

“mover” parámetros en el análisis de sensibilidad

– El rango o magnitud de la variación no se justifica. • Se puede calcular la magnitud de variación para hacerla tan

pequeña como nos permitan no variar el resultado. • La magnitud del efecto clínico o de la probabilidad de un

evento clínico no debe variarse más allá del intervalo de confianza al 95%.

• Otros parámetros como los costos deben variarse más abundantemente.

– Análisis univariante. • El mayor problema del análisis de sensibilidad actual• No se tiene en cuenta el efecto combinado de la variación de

varios parámetros al mismo tiempo

NUEVOS ENFOQUES EN ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

– Análisis de sensibilidad multimodal (Multiway sensitivity anlalysis)

– Thresold analysis– Scenario analysis– Probabilistic sensitivity analysis (New NICE)

– Análisis of stochastic data– Curvas de aceptabilidad de coste

efectividad

¿Es univariante o multivariante? ¿Cuántas variables se incluyen? ¿Cuáles son esas variables?

Mirar – página 106: segunda columna– Tabla III

¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?

– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos

NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

¿Es univariante o multivariante? Univariante ¿Cuántas variables se incluyen? 6 variables ¿Cuáles son esas variables?

– Cambio en los costes de los eventos agudos– Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA– Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg– Cambio de pensionistas a activos

NO DA LOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

Calidad de las evaluaciones publicadas

3

EVALUACIONES PUBLICADAS

Razones para el escepticismo

•La evaluaciones económicas son, inherentemente, más propicias a problemas metodológicos que los ensayos clínicos.

•Ya lo hemos visto

•Existe una extendida mala calidad metodológica demostrada en numerosas revisiones

•Lo vemos a continuación

•Sesgo de patrocinio

•Lo veremos más adelante

Jeffersson et al. Quality of systematic reviews of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

MÉTODO•Revisión de revisiones sobre calidad de evaluaciones económicas•Búsqueda bibliográfica entre 1990 y 2000•Sólo incluyen revisiones de calidad•Detectan 102 e incluyen 39 revisiones•3.189 evaluaciones económicas

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS RESULTADOS

– Serios problemas metodológicos en un nº significativo de trabajos

– Pregunta de investigación confusa

– Perspectiva no declarada– Excesivas asumciones– Falta de definición en los

criterios de efectividad– Excesivas estimaciones en los

costes– Ausencia o mala calidad del

análisis de sensibilidad CONCLUSIONES DE LOS

AUTORES– Se deben tomar acciones urgentes

para afrontar el problema de la pobre calidad metodológica en las evaluaciones económicas en salud

Cornago et al. Pharmacoeconomic studies in Italy: a critical review of the literature. Eur J Health Econ 2006.

MÉTODO– Italia 1994-2003. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED– Realizan análisis descriptivo y de calidad:

• Eficacia: si los ECC tenían adecuado diseño, si los resultados eran estadísticamente significativos y las variables relevantes

• Costes: si los costes no eran asumciones, si se median otros costes distintos al medicamento, si se aplicaba descuento y si se hacía análisis de sensibilidad.

RESULTADOS 92 trabajos:• sólo 19% medía calidad de vida• sólo el 14% medía costes indirectos• el 24% no hacía análisis de sensibilidad

• Fuente de eficacia adecuada 29%• Análisis económico útil para el SNS 23%• Ambos combinados 8%

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

Schwappach et al. A systematic review of German economic evaluations of health care published 1990-2004. BMC 2007.

MÉTODO– Alemania 1990-2004. Todo tipo de diseños.– Medline, Embase, NHS EED, CINHAL, ECON-Lit, etc…– Realizan análisis descriptivo y de calidad:

RESULTADOS 92 trabajos:

Perspectiva• Un 44.5% no indican la perspectiva• Un 40% tiene la perspectiva del financiador• Sólo un 15% tiene perspectiva amplia

Diseño• Un 27% son observacionales/descriptivos• Un 54% está basado en modelos• Sólo un 12% está basado en ensayos clínicos

Tipo• Sólo un 6% son de coste-utilidad

CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

sesgo de patrocinio

4

Hay tres grandes revisiones Hay una mayor probabilidad de encontrar

diferencias de coste-efectividad significativas en el fármaco estudiado cuando el trabajo está realizado por un grupo con intereses

Azimi et al. The effectiveness of cost-efectiveness annalysis in contenining cost. J Gen Inter Med 1998;10:664-9

lexchin et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-1170

Miners et al. Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the National Institutye os Clinical Excellence (NICE) by different organisations: restrospective study. BMJ 2005: 330:65-67

El sesgo del patrocinio

Método:

•Revisión de revisiones

•Incluía revisiones que compararan estudios con financiación de la industria con otros que no lo declaraban

Resultados

•Se analizaron 30 revisiones

•5 revisiones analizaban la probabilidad de que el resultado del fármaco “nuevo” fuera más favorable que el del comparador.

Esto fué así en los 5/5 casos

•16 revisiones (18 comparaciones) analizaron el sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos o meta-análisis en los que se basaban los estudios económicos

página siguiente

Summary odds ratio = 4.05

(2.98 to 5.51) IC95%

Estudios enviados x industria

Estudios NICE

Marzo 2000- Mayo 2003

27 tecnologías evaluadas

Summary odds ratio = 4.05

(2.98 to 5.51) IC95%

¿Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros hospitales los estudios farmacoeconómicos publicados?– ¿Se consideran en la evaluación?– ¿Se valora en ellos la validez externa?– ¿Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?– ¿Qué principales defectos se encuentran?

ELEMENTOS PARA EL DEBATE

Cómo hacer evaluación económica en el hospital

BHacer evaluaciones

económicas por nosotros mismos

1

Nuestra propia evaluación económica

•EVALUACIÓN COSTES

1.- Costes

3.- Coste-eficacia

4.- Coste eficacia

incremental

2.- Diferencia de costes

•INFORMACIÓN MEDICAMENTOModo de adquisición

•EVALUACIÓN EFICACIA

•EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD

1.- COSTES1.- COSTES

– COSTES DIRECTOS• Coste de adquisición• Costes directos no farmacológicos (personal

sanitario, equipamiento, transporte…)

– COSTES INDIRECTOS• Costes laborales por pérdida de jornadas de trabajo

– COSTES INTANGIBLES• Dolor, sufrimiento

Infliximab vs etanercept/Adalimumab

Ritodrina vs Atosiban

Edema de pulmón --> 4.779 E

Medida costes …Medida costes …Coste tratamiento/día

Coste tratamiento/X tiempo

Frecuencia administración

Duración según EC

Coste tratamiento completo

Dosis medicamento/ Kg

Distintas pautas

2.- Diferencia de costes2.- Diferencia de costes

Coste incremental – Coste tto A – Coste tto B

4.- Coste-eficacia incremental4.- Coste-eficacia incremental

NNT Coste por NNT e intervalo confianza

– Coste NNT por variable eficacia

– Coste por NNT subgrupos de pacientes

Proteína C: NNT 15.4

Análisis subgrupo. APACHEII>25 (NNT=7.7)

APACHEII<25 (n.s)

5.- Coste-eficacia incremental5.- Coste-eficacia incremental

NNT x (coste por paciente a – coste por paciente b)

MEDIDA.....

COSTE POR NNT– Nº de pacientes necesarios a tratar durante X

tiempo para evitar un acontecimiento clínico indeseable

– Ejm: NNT 5/2 añosTTO 2 años

Precio real que compramos!!

PVL Descuentos Concurso público PVP: Cuando el medicamento va a tener

impacto en Atención primaria. – Ejm: Atorvastatina

CASOS QUE NOS ENCONTRAMOS

Tras evaluar eficacia (E.C vs tto estándar).– Igual eficaz diferencia de coste – Más eficaz NNT, coste eficacia incremental – Menos eficaz (no se analiza

habitualmente)• Todos los pacientes• Determinados pacientes más eficaz

No hay EC vs tto estándar– EC del medicamento en estudio y de los

estandar vs comparador común

Coste por NNT

Gliadel® (carmustina implantes)– NNT=10.4 para que al cabo de un año

haya un paciente adicional vivo– 10,4 pacientes tratados x 8.864 Euros

92.185 Euros (15.4 Mptas)

6.- DECISIÓN FINAL6.- DECISIÓN FINAL

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 €

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones

Medicamento B: 3.000 €

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones

Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones

Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones

CEI = ( 6.000 € - 3000 €) / (0,0 5-0,02) =3000 €/0,03 =100.000 € / 1 paciente

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Ejemplo 1 de Coste Eficacia incremental : Cálculo

Medicamento A: 6.000 € Eficacia de A: 5 % curaciones

Medicamento B: 3.000 € Eficacia de B: 2 % curaciones

CEI = ( 6.000 € - 3000 €) / (0,0 5-0,02) =3000 €/0,03 =100.000 € / 1 paciente

“ Me cuesta 100.000 € adicionales por cada paciente adicional que se cura “

CEI=(Coste por paciente de opción a – Coste por paciente de opción b) / (Eficacia de a – Eficacia de b)

Metodología GENESIS

Propuesta GENESIS.- 1 análisis de costes comparados

Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s

medicamento

Medicamento A Presentación

Medicamento B Presentación

Medicamento C Presentación

Precio unitario (PVL+IVA) * Posología Coste día Coste tratamiento completo o tratamiento/año

Costes asociados a ** Coste global *** o coste global tratamiento/año

Coste incremental (diferencial) **** respecto a la terapia de referencia

GENESIS

Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s

medicamento

Linezolido 600 mg

Vancomicina

1 g Teicoplanina

500 mg Precio unitario (PVL+IVA) 66,04 € 12,31 € * 47,23 € Posología 600 mg c/12 h 1 g c/12 h 500 mg c/8h Coste día 132,08 € 24,62 € 141,69 € Coste tratamiento completo 14 días

1849,12 € 344,68 € 19,83,66 €

Costes asociados a ** Viaflex Monitorización Hospitalización

0 0 1153,92 €

31,45 € 48 € 2307,84 €

47,17 € 0 4338,67 €

Coste global *** Sin considerar hospitalización Considerando hospitalización

1849,12 € 3003,04 €

424,13 € 2731,97 €

2030,83 € 4338,67 €

Coste incremental (diferencial) **** respecto a la terapia de referencia Sin considerar hospitalización Considerando hospitalización

-1425 € - 271,07 €

181,71 € 1335,63 €

Propuesta GENESIS.- 1 análisis de costes comparados

Coste Eficacia Incremental (CEI) Variables binarias Referencia

Tipo de resultado

VARIABLE evaluada

Medicamento con que se compara

NNT (IC 95%) *

Coste incremental (A-B)

CEI (IC95%)

Principal xxxx xxxx N (Ninf-Nsup) (A-B) €uros (A-B) x N (A-B) x N inf (A-B) x N sup

Subgrupo 1

Referencia x

Subgrupo 2 Principal Subgrupo 1

Referencia y

Subgrupo 2

Coste Eficacia Incremental (CEI) Variables continuas VARIABLE

evaluada Eficacia de A Eficacia de B Diferencia de

eficacia (IC95%) Coste incremental

CEI (IC95%)

Referencia xxx Ef A unidades Ef B unidades Ef A – Ef B = D (D inf-D sup)

A-B (A-B) / D (A-B) / D inf (A-B) / D sup

Análisis de sensibilidad GENESIS

Propuesta GENESIS.- 2 Coste Eficacia incremental(Sólo costes de medicamentos!!!)

Se dispone de 2 estudios farmacoeconómicos publicados de los cuales las 2 comparan el fármaco evaluado con placebo, los dos realizan análisis de coste-utilidad. Resultados de estudios publicados Referencia bib

Trat. Estudiado

Trat. Referencia

Coste por AVG

Coste por AVAC

Augus et al 5 A los 28 días Global Para toda la vida Global Si supervivencia < 4,6 años Si APACHE II > 25

Proteina C Activa

Placebo $160.000* $33.300

$48.800 > $100.0000 $27.400

Manns et al11 Global Apache < 25 Apache > 25

Proteina C Activa

Placebo $575.054 $19.723

$958.423 $ 32.872

* por vida salvada.

Propuesta GENESIS.- 2 Coste Eficacia incremental

Ejemplo tiotropio

¡A buscar las fotocopias!

¡A trabajar en parejas!

6.- DECISIÓN FINAL6.- DECISIÓN FINAL

Cómo hacer evaluación económica en el hospital

CHacer estimaciones de impacto presupuestario

5

Impacto del hospital = A x B A.- Número de pacientes año candidatos al tto en el hospital

B.- Coste incremental por paciente/ año

3.- IMPACTO DEL HOSPITAL3.- IMPACTO DEL HOSPITAL

•Atención!La información sobre el impacto presupuestario no tiene nada que ver con la información sobre coste –efectividad

Impacto presupuestario= costes unitarios + consumoPrevalenciaIncidencia

fácil complejo

nº de pacientes a tratar en el hospitalnº de pacientes que finalmente se tratarán

3.- IMPACTO DEL HOSPITAL3.- IMPACTO DEL HOSPITAL

Coste incremental e impacto presupuestario

100.0002 mill.20D

52.6004 mill76C

51.30016 mill.312B

50.00018 mill.360A

Coste/AVACCosteAVACSFármaco

Gafni A, Birch S. Editorial. CAMJ 2003;168:849-51

Supuesto: el hospital tiene 20 millones para gastar

Metodología GENESIS

V. Impacto presupuestario

Para el hospital

Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, costeestimado anual y unidades de eficacia anualesNº anual de pacientes Coste incremental por

pacienteNNT Impacto economico

anualUnidades de eficaciaanuales

A B C A x B A/CNota: Pueden añadirse más filas, para expresar los resultados pos subgrupos de pacientes o si se restringen lascondiciones de uso. En este caso serán diferentes el n nº anual de pacient4s, el NNT y por tanto el impacto económicoanula y las unidades de eficacia anuales.

Interpretación. Se estima que durante un año serán tratados en nuestro hospital un total de xxpacientes con el nuevo fármaco. El coste anual adicional para el hospital será de xxxx euros. Elnúmero estimado de pacientes que obtendrán beneficio durante el periodo de un año será de xx(definir la variable evaluada en el ensayo pivotal)

Coste anual adicional para el hospital:Impacto estimado sobre el presupuesto de los servicios. Servicio de xxxx: Impacto global y sobre% del presupuesto: xxxx

Estimación del número de pacientes año candidatos al tratamiento en el hospital, costeestimado anual y unidades de eficacia anualNº anual de pacientes Coste incremental por

pacienteDiferencia de eficaciaentre medicamentosestudiados

Impacto economicoanual

Unidades de eficaciaanuales

A B D unidades A x B A x DNota: Pueden añadirse más filas, para expresar los resultados pos subgrupos de pacientes o si se restringen lascondiciones de uso. En este caso serán diferentes el n nº anual de pacient4s, la diferencia de eficacia y por tanto elimpacto económico anula y las unidades de eficacia anuales.

GENESIS

V. Impacto presupuestario

Impacto en atención primaria

ESTIMACIÓN DEL IMPACTO EN EL ÁREA

Medicamento Pvp envase Dosis dia (DDD) Coste DDD Diferencia coste DDD

A

B

d

IMPACTO ECONOMICO DE SUSTITUIR A POR B

Total de DDD B durante año: N . Diferencia de coste por DDD: d

Impacto económico en 1 año de la sustitución total: N x d

Impacto económico en 1 año de la inducción de un 5%: (Nxd) x 5 %

GENESIS

Cuando realizáis evaluaciones propias...– ¿Se sigue metodología GÉNESIS?– ¿Se realizan análisis por

subgrupos?– ¿Se consideran otros costes

distintos al fármaco?– ¿Es factible considerar otros

costes?– ¿Cómo se hace el cálculo de

impacto presupuestario?

ELEMENTOS PARA EL DEBATE

Cuando realizáis evaluaciones propias...– ¿Se sigue metodología

GÉNESIS?– ¿Se realizan análisis por

subgrupos?– ¿Se consideran otros costes

distintos al fármaco?– ¿Es factible considerar otros

costes?– ¿Cómo se hace el cálculo de

impacto presupuestario?

ELEMENTOS PARA EL DEBATE

Bernardo Santos RamosServicio de Farmacia.

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Algunos datos, esquemas o diapositivas de:Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 2º Curso Selección. Sevilla 2005Dr. Javier Bautista Paloma. 2º Curso Selección. Sevilla. 2005

Dra. Ana Ortega Eslava. 4º curso Selección. Palma 2006

bsantos@telefonica.net

Análisis farmacoeconómico en la selección de medicamentos: criterios