Post on 30-Jul-2015
"Banco de Piel
¿Una necesidad emergente?"
Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados. HUAP Unidad de Quemados. INDISA La realidad es cambiante. No siempre es evidente …
IV Congreso Chileno de Trasplante Viña del Mar 2 al 4 de Octubre del 2013
"Banco de Piel
¿Una necesidad emergente?"
Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados. HUAP Unidad de Quemados. INDISA
¿Por qué como pregunta?
¿Por qué formularlo como pregunta?
La realidad es cambiante. No siempre es evidente …
La Historia
Los Hitos
2007. Auge Quemados
2005. Intervención en el HUAP
2001. Banco de Piel
1996. Reingeniería. Quemados HLCM
1984. Homoinjerto de Donante Solidario
1981. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Adultos
Hospital del Trabajador
1979. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata. Niños
Hospital EGC
1975. El traspaso del conocimiento. Prof. Fortunato Benaim
1970. El concepto original. Jancekovic
Congreso Argentino de Cirugía Plástica. 1975
Congreso Argentino de Quemaduras. 2013
“Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas!
“Optimizar el uso de recursos limitados”
Antecedentes
Desde 1979.- Heteroinjertos de piel de cerdo fresca
Desde 1984.- Homoinjertos de donante solidario mezclados con Autoinjertos. (Thsi Thiang Modificado)
Nuestra Experiencia
Cobertura temporal. Heteroinjerto. Piel de cerdo fresca
Así comenzamos.
Toma en Quirófano
J. Riquelme. HEGC. 1979
1981.- Hospital del Trabajador
El Origen de nuestra Preocupación
Los Pacientes Críticos
Si no tenemos pacientes graves no aparece la necesidad
90% 1984 El Desafío.
Los Grandes Quemados
Cobertura temporal heteroinjerto
Homoinjerto
Autoinjertos
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la
Dermis homóloga
Caída de la Epidermis homóloga
*1984.- El secreto está en la Dermis
4 meses 4 días
Alternativa. Piel sintética de J.Burke. Dermis reconstituida. Cubierta de Silicona
1985. Boston MG. Fotos Dr. F. Fernández
Retiro de la lámina de silicona
Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis reconstituida
Fuego 70%
Traslado a los 50 días de evolución
Granulación
exuberante
1997
Homoinjerto
Autoinjerto
Donante solidario
Artesanal
Recomenzar cada vez
Desalienta su aplicación
Limitaciones de nuestro Procedimiento
¿ Que necesitábamos?
Una cobertura temporal o ¿definitiva? con al menos las siguientes características.
1. Disponible
2. Buena adherencia
3. Contención de la pérdida de agua y proteínas
4. Protección contra la infección
5. Contención de la infección
6. Combate de la infección.
7. Costo efectiva
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Chile España EEUU
Gasto per cápita
Gasto per cápita en Salud.*
* Organización Mundial de la Salud. 2000. Boletín Anual
¿En que condiciones? En las condiciones del Sistema Público de Salud de CHILE
Problemas
Obtención de Donantes
Continuidad en el Procuramiento
Conservación
“ Sin Donantes no hay Trasplantes”
Corporación Nacional de
Fomento al Trasplante
Comisión Chilena
de Energía Nuclear
Unidad de Cirugía Plástica
y Quemados de HLCM
Construcción de una Red de Colaboración
Banco de Piel
Corporación Nacional de Promoción de Trasplantes
Laboratorio de la Comisión Chilena de Energía Nuclear
Becados de Cirugía del Hospital Calvo Mackenna
Becados de Cirugía del Hospital San Juan de Dios
Construcción de Redes de Colaboración
Láminas conservadas a - 80º C
Descongelamiento
Progresivo
Equipo
“Sin Equipo de Procuramiento no hay continuidad”
Lavado en Ringer Lactato
Homoinjerto de donante cadáver Conservado Irradiado Aplicación
Informe Preliminar
Julio 2002
Drs. J. Villegas, G. González, S. Villegas
Julio 2002
Informe Preliminar
LXXV Congreso de Cirujanos.
Pucón .
Noviembre de 2002
Drs. Jorge Villegas
Dra. Gloria González
Dr. Sebastián Villegas
Homoinjerto Irradiado Conservado Aplicaciones no tradicionales
Drs. Jorge Villegas
Dra. Gloria González
Dr. Sebastián Villegas
Casuística
Indicación Tradicional Nº
Cobertura temporal en quemados Graves 8
Reparación de grandes quemados
Mezcla de homo y autoinjerto
Uso de dermis homóloga como soporte del autoinjerto
Escarectomía Inmediata a plano útil
Homoinjerto de Banco
65 días 40 días
Apósito Biológico Temporal
Preparación de lecho receptor
Casuística
Indicaciones no Tradicionales Nº
Quemaduras Infectadas 5
Quemaduras Dérmicas 11
Abdomen abierto complicado 1
Fasceitis Necrotizante 1
Ulcera isquémica 1
Aplasia Cuti 1
Total 20
La externalidad …
Control de la Infección
Indicación
Aplasia Cuti
Tratar la Infección
Proteger Brotes epidérmicos
Optimizar desarrollo espontáneo
Protección de los Remanentes Epiteliales Dérmicos
Evitar Profundización. Favorecer Epidermización
Reducir el Area a injertar
Una Nueva Línea de Investigación Clínica
El Comportamiento de la Dermis Homóloga
Retiro de la Epidermis Homóloga
Dermis Homóloga Adherida
Observación de Thsi Thiang
Avances en cirugía de Quemados
Dr. Jorge Villegas
Hospital Luis Calvo Mackenna
Instituto Traumatológico
Santiago. CHILE
Homoinjertos
Congreso Argentino de Quemaduras. 2003
En mi mundo trabajamos con recursos limitados. La búsqueda de procedimientos costo efectivos es un imperativo natural.
Mas que la investigación académica ha sido la observación clínica nuestra gran herramienta de progreso
Así, la aplicación de un procedimiento resuelve un problema y al mismo tiempo abre nuevos interrogantes.
Las soluciones nos muestran lo que avanzamos, las preguntas lo que nos falta por recorrer.
El principal estímulo para la innovación
Las necesidades de nuestros pacientes
La restricción de recursos,
un desafío complementario
Los Protagonistas Fortunato Benaím
Horacio García Igarza
Alberto Bolgiani
René Artigas
Belisario Caballero
Hugo Fierro
Carmen Garrido
Italia Caprile
Mario Histchfeld
Dare Turenne
Carolina Correa
David Ferj
Gloria González
Luis Alvarado
Sebastián Villegas
La mayor ventaja se obtiene en quemados de la
Categoría Sobrevida Excepcional
Homoinjertos
Tener disponible una cobertura biológica
facilita la escarectomía precoz,
Antes de las 48 Horas .
Antes del Deterioro Sistémico
Antes de la Colonización
Antes del Uso de Inótropos
Antes de la FOM
Observaciones
El Homoinjerto conservado, en nuestras manos, incorporado a nuestro Protocolo Terapéutico, cumple con las expectativas.
Sustituye con ventajas al Heteroinjerto en la Cobertura temporal de Quemados graves.
Precedido de un adecuado Aseo Quirúrgico resiste la Infección y contribuye a controlarla.
Protege el tejido epitelial viable, evita la profundización, favorece la epidermización espontánea.
Observaciones
Reduce el área de superficie a Injertar
Mejora el resultado estético funcional
Acorta el período de hospitalización
Aumenta la costo efectividad de nuestro Protocolo Terapéutico
Puede proveer de una capa de dermis homóloga que se incorpore de manera definitiva.
Conclusiones Preliminares
Nuestro Protocolo Terapéutico se ha facilitado substantivamente.
Los Problemas de Cobertura han dejado de ser el Obstáculo Principal en el recate de Quemados Graves.
El Manejo Inicial y el Tratamiento integrado con Terapia Intensiva pasan a constituirse en el nudo del problema.
Otro escenario
El Heteroinjerto ha ido quedando Obsoleto.
Se crean condiciones para explorar el uso de Dermis Homóloga Tipificada.
*
* Trabajo seleccionado como aporte en la
innovación en el Sistema Público de Salud
0%
20%
40%
60%
80%
100%
%Mortalidad
1995 1996
2000 2004
Mortalidad en Quemados de “Sobrevida Excepcional”.
Unidad de Quemados del Hospital Luis Calvo Mackenna
RESULTADOS
Paciente Quemado Grave
Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital. Asistencia Pública www.cirugiaplasticayquemados.cl
¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?
2005 - 2013
¿Cual es el nuevo Escenario?
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de calidad.
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertir CONCLUSIÓN
Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.
Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.
Quemado de Espesor Parcial
Quemado sin patología agregada
Quemado con Patología Agregada
Quemado más Injuria Respiratoria
Quemado Politraumatizado
Quemado por Alta Tensión
Quemados de Tercera Edad
Tareas.
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención.
Servicio de Quemados. HUAP
El Plan
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 2005
Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador
Indicador
Resultados
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva. Unificó Protocolo de Tratamiento Seguimiento Prospectivo de Resultados.
¿Qué es lo nuevo que sabemos ?
Más pacientes sobreviven Mas extensos Mas complejos De mayor edad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43% 50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50 Nuevo estándar de calidad
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados.
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
Clasificación según Complejidad Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD. Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
De la tradicional clasificación de Gravedad según Extensión, Profundidad y Edad.
►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional
Tipos de pacientes:
Niños Menores de dos años Mayores de dos años Líquido caliente Fuego C / s Injuria Inhalatoria C / s Comorbilidades.
Adultos Jóvenes Mayores de 35 años Mayores de 60 años Mayores de 80 años Fuego C / s compromiso de conciencia C / s Injuria Inhalatoria C / s Comorbilidades Electricidad de Alto Voltaje
Se abre una nueva posibilidad.
Estratificar según complejidad y
severidad
91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica
Se abre la posibilidad de descentralizar progresivamente la atención
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Indicación
Contexto Complejidad Severidad Mix
Equipamiento Insumos
Recurso Humano
Experticia
Prioridad Oportunidad
Determinantes
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta
inmediata
¿El Homoinjerto desplaza absolutamente el Uso de Heteroinjertos?
No
Depende del Objetivo que se trata de conseguir y de la condición del paciente
Comparten Indicaciones en lesiones de espesor total.
El Heteroinjerto puede resultar, en esas condiciones, mas Costoefectivo.
.
Rehabilitación Manejo de secuelas Reintegro Psico social
Problema emergente
Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la Edad
Quemaduras en la Tercera Edad. ¿Una categoría diferente?
Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos de
Hospitalización.
Reducir tiempos Quirúrgicos.
Reducir el Nº de Intervenciones
Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención
Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica
Disponer de Piel de Banco Hace mas simple la Intervención Reduce exigencias al equipo operador Facilita la descentralización de la atención
Necesidad
Cobertura temporal Grandes Quemados Control de la infección local Estímulo para la reparación espontánea Soporte dérmico
Tratamiento de Grandes Quemados
Quemaduras Cobertura temporal ¿Cobertura Definitiva?
Lesiones Post traumáticas. Desforramientos
Infecciones Necrotizantes de tejidos Blandos. Ulceras Cirugía reconstructiva.
Dermis Preservada Epidermolisis Bullosa Sindrome de Lyell. NET
Diversidad de Indicaciones
¿Banco de Piel o Banco de Tejidos?
Homólogos: Homoinjerto de piel Homoinjerto de dermis acelular Córnea Membrana amniótica Válvulas cardíacas Segmentos vasculares Huesos Heterológos Piel Porcina
Acceso Oportunidad Descentralización Progresiva Calidad Costo efectividad
Optimizar el uso de recursos escasos Inversión Gastos de operación Desarrollo del conocimiento Reunir Sistematizar experiencia Investigar
Criterio de Salud Pública
Reclutamiento de donantes Selección de donantes Procuramiento Procesamiento
Preservación Criopreservación Glicerolación
Esterilización Glicerolación Radioesterilización
Almacenamiento Liberación Distribución Seguimiento
Trazabilidad Sistematización de la experiencia Investigación Desarrollo del conocimiento
Tareas para un Banco de Piel
Muchas Gracias por su atención