Post on 08-Jul-2015
Diabetes Mellitus
Epidemia Mundial
OMS
• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas
En el mundoPrevalencia de DM
Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo
• 2025 300 millones de personas
En América Latina
5 - 7 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años
35 - 50 % no diagnosticados
En Argentina
Prevalencia de DM
Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
Tratamiento inadecuado
Subdiagnóstico
Diagnóstico tardío
Diabetes Mellitus
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,
la secreción de la insulina, o ambas”
Diabetes MellitusDefinición
Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG
que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa
microvascular y macrovascular
Asociación Americana de Diabetes. 1997
Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DMComité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM
Clasificación Etiológica Clasificación Etiológica
Propuso
Redefinió
Criterios Diagnósticos
• Se ↓ la GPA de 140 a 126 mg/dl.
• La GPA normal fue definida como ≤ de 110 mg/dl.
• El uso de la HbA1c para el diagnóstico, no fue recomendado
• Se desaconsejó el uso de la PTOG (↓ reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización)
• Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 126 mg/dl ( comparable al IGT)
Criterios Diagnósticos
Asociación Americana de Diabetes. 1997
Descenso del Umbral Glucémico
∀ ↓ GPA se de 140 a 126 mg/dl
- 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl)
- glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia
Diagnóstico de DM
Síntomas de DM + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL
Glucemia de ayunas ≥ 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG ≥ 200 mg/dL
* Glucemia en plasma venoso
** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las
3 determinaciones
ADA 1997
Criterios de NormalidadGPA < 110 o < 100 mg/dl ?
No existe un umbral en el que se incremente en forma aguda el riesgo de un evento clínico
• En el 2003 se realizaron estudios en distintas poblaciones (curvas de sensibilidad y especificidad)
Holandesa → 103 mg/dl.
Indios Pima → 97 mg/dl.
San Antonio → 94 mg/dl.
Clasificación de DM
• En los años 70 → según la edad de comienzo de la enfermedad
• Criterio terapéutico
• Criterio etiológico → presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia
Clasificación Etiológica de DM Clasificación Etiológica de DM
I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune
- No autoinmune II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes
- Defectos genéticos de la célula β (MODY)- Defectos genéticos de la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exócrino- Endocrinopatías- Inducida por tóxicos o agentes químicos- Infecciones- Formas no comunes de diabetes inmunomediada- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM
IV- Diabetes Mellitus Gestacional
DIABETES
DBT2DBT1MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS
DBT2
DBT1
OTROS
Diabetes Tipo 1
Características clínicas?
Características fisiopatológicas?
• Minoría de la DM 1• Etiología desconocida• Pacientes insulinopénicos, con tendencia
a la cetosis • Sin evidencia de autoinmunidad • La mayoría de orígen africano o asiático
DM tipo 1
Idiopática
El dilema de Laurel & Hardy
• ¿La secreción de insulina será parecida?.
• ¿La resistencia a la insulina será igual?.
• ¿Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?.
LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
• Pacientes adultos• No insulinorrequirientes en el comienzo de su
enfermedad• Marcadores autoinmunes presentes• Con progresión a la dependencia de insulina
Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
STAN LAUREL
• Inglés (1898 – 1965).• Famoso cómico que formó el
dúo el gordo y el flaco (como el flaco).
• Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad).
• Contrajo matrimonio en 7 oportunidades.
Diabetes Tipo 1
Se vincula con los Genes A y B de la región DQ del HLA
que codifican las Cadenas α y β de los Receptores Antigénicos de Clase II
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
HLA DQβ 0201 (40%) HLA DQβ 0302 (30%)
HLA DQβ 0602
Componente GenéticoGenotipificación HLA DQβ
Haplotipos de mayor predisposición (70%)
Haplotipo de protección dominante (un alelo)
Asp - / - en posición 57 cadena β
DM 1 (75%)
Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de la región DQ
Cadena β Aspártico + 57
Cadena α Arginina - 52
Confieren protección
ICA 512A (70%)
A- GAD 65 (75%)
AAI (40%)
Marcadores Inmunológicos
ICA 512 A + A-GAD (99%)
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Genotipificación del HLA DQβ
Estudio genético
ICA 512AA- GAD 65 AAI
Marcadores inmunológicos
Evaluación de la reserva pancreática de insulina
Péptido C basal y prueba de glucagon
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Detección de Diabetes Tipo 1
Pacientes con DM de asignación dudosa,
con el objetivo de determinar el pronóstico, el seguimiento
y la terapéutica más adecuados
Diabetes Tipo 2
¿Características clínicas?
¿Características fisiopatológicas?
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Fuente UKPDS
Disfunción de la célula beta
Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes
ETAPAS 1 2 3 4
Glucosa
Con relación al normal
100
200150
300250
350
-10 -5 0 5 10 15 20 25 300
100
200
50
150
Glucosa post-prandial
Glucosa en ayunas
Resistencia a la insulina
Nivel de insulinaEn riesgo de
diabetes
250
mg
/dL
(%)
Disglucemia
Años
Disfunción de la célula beta
Detección de DM 2 debe ser sistemáticaen individuos con alto riesgo
- Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son normales) - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC ≥ 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un diabético - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso ≥ 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de TAG o GAA
Diabetes Tipo MODY
¿Características clínicas?
¿Características fisiopatológicas?
MODY
• Aparece antes de los 25 años de edad.
• Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia.
• Herencia autosómica dominante.
• Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años.
MODY = Maturity Onset Diabetes of Young
MODY
(Maturity Onset of Diabetes of the Young)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de
25 años de edad con profusos antecedentes familiares de
diabetes
Diabetes monogénica autosómica dominante (3 %)
50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
Glucemia de ayunas ≥ 100 < 126 mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)
Glucemia 2 h. PTOG ≥ 140 < 200 mg/dL
ADA 1997
Deben ser consideradas factores de riesgo para el
desarrollo futuro de DM y de ECV
REGULACION DE LA GLUCOSA
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 109mg/dl
110 – 125mg/dl
< 109mg/dl
> 126mg/dl
120minutos
< 139mg/dl
< 139mg/dl
140 – 199mg/dl
> 200mg/dl
PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAGEN PACIENTES CON TAG
0
2
4
6
8
10
12
CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA*ESTILO VIDA*
INCIDENCIA DE DM (100 personas/año)INCIDENCIA DE DM (100 personas/año)
n= 3234n= 3234Seguimiento: 2.8 años Seguimiento: 2.8 años
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%)REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%)
CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA*ESTILO VIDA*
Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002
1111
7.87.8
4.84.8 31%31%
n=1082n=1082
58%58%
n=1073n=1073n=1079n=1079
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207. 7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
60%†
Rosiglitazona
DREAM10
*vs control†vs placebo
DPS1
58%*
42%*
58%†
31%†
DPP8
26%*
50%†
0%
28%*25%†
37%†
Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4
Estilo de vida
Gliclazida Met Met + lifestyle
IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6
Acarbosa Troglitazona
75%†
TRIPOD9
Orlistat + lifestyle
XENDOS7
No tiazolidinodionas
Met
Tiazolidinodionas
Reducción del riesgo de desarrollo de DM2: evidencia en estudios de intervención primaria
0
1
2
3
4
5
6
RIESGO RELATIVOACV - IAM
No Pre Dx Pos Dx Diabéticas diabéticas DM DM al inicio
Riesgo Cardiovascular en Mujeres
Nurses Health StudyDiab. Care 2002 (25)
Seguimiento: 20 añosn= 117. 629- Edad: 30 - 55
n= 1.508n= 5894
RR=3.75
RR=4.77
OLIVER HARDY
• Norteamericano (1892- 1957).
• Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el gordo).
• Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera descender de peso (70 Kg.).
• No desarrolló diabetes.
OLIVER HARDY
- Sobrepeso. - Hipertensión arterial.- Dislipidemia.- ↑ PAI 1 (disminución de la actividad fibrinolítica).- Microalbuminuria.- Disfunción endotelial.- Marcadores de inflamación de ateroesclerosis.
Muchas gracias por su atención