MANUAL DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTASFECHA DE ACTUALIZACION: FEBRERO 2015PGINA 1 de 2 16/05/2015Pgina 116/05/2015- 1 -Pgina 1 de 2- 1 -ELEKTRONNPgina 116/05/2015- 1 -

AUTORIZACIN PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE PELIGROSAS

Actividad arealizar en:AlturasEspacioConfinadoCorte y soldaduraMantenimiento a instalaciones elctricasManejo de sustancias qumicas peligrosasOtras(Especificar).

Descripcin de la actividad.

En caso de requerir ms espacio anexar hojas

Nombre del trabajador que realiza la actividad.PuestoFirma

Fecha programada en que se realizar la actividad.Hora de inicioHora de trmino

Posibles condiciones peligrosas.

Medidas de proteccin requeridas.

Equipo de proteccin personal a utilizar.

Herramientas, equipos y materiales a utilizar.

Nombre del responsable del rea donde se realiza la actividad.PuestoFirma

Nombre del responsable del rea de mantenimiento o supervisor.Firma

Nombre del patrn o responsable legalFirma

*OBSERVACIONES: La autorizacin debe incluir copias para todos los que firman, la copia del trabajador se debe colocar en un lugar visible durante la realizacin del trabajo y la copia del responsable de la autorizacin (encargado del rea de mantenimiento) la debe conservar el patrn, a medida de registro.

FICHA INDIVIDUAL DEL TRABAJADORNombre del trabajador: ______________________________________________________Fecha:__________________________________Empresa: ________________________Fecha de nacimiento: ______________________Edad: ___________________________Fecha de ingreso: _________________________NSS: ____________________________Puesto que desempea: _____________________________________________________Descripcin resumida de la actividad.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ElaboroRevisoAprob