Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado

Triage y Atención inicial del

paciente politraumatizado

DR CRISTOBAL TENIZA GARCIAMEDICINA DE URGENCIAS

TRIAGE

Triage: se deriva del francés Trier que significa clasificar.

Dominique-Jean Larrey (1766-1842)

Las guerras napoleónicas,

básicamente la de Speyer en

1867, sientan las bases de

los sistemas de

selección y clasificación de

pacientes.

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •

Mayo-Agosto, 2006

¿Dónde se debe hacer triage?

El Triage es un proceso dinámico.

Mayo-Agosto, 2006

La atención masiva de víctimas, impone

a los sistemas de salud un reto difícil de

enfrentar, por la complejidad de factores

de índole social, político, económico y

ético, implicados en la toma de

decisiones relacionadas con la óptima y

oportuna atención médica que cada

paciente requiere.

Mayo-Agosto, 2006

Sistemas de aplicación hospitalaria

Sistema cronológico

Sistema de lotería

Sistema por criterio: Medico / Edad

Sistema de lotería

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006

Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion

TRIAGE

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención, existen dos situaciones:

A. Múltiples Lesionados-Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.

B. Accidentes Masivos o Desastres-Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006

Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage

TRIAGE SHORT.

S. SALE CAMINANDO

H. HABLA SIN DIFICULTAD

O. OBEDECE ORDENES

R. RESPIRA

T. TAPONAR HEMORRAGIAS

CATEGORIAS

VERDE: Lesiones mínimas ,pueden ser tratados en puestos de socorro

AMARILLO: Delicados ó Graves que pueden esperar para su atención

ROJO: Estado crítico con pronóstico favorable

NEGRO. Irrecuperables y Cadáveres

PRIORIDADES

ROJO: 1

AMARILLO: 2

VERDE: 3

NEGRO. 4

Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del

Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales

Generales de Zona del país.

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA

Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos

después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a

lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta

lesiones cardiacas o de los grandes vasos.

Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano

de Cirujanos 7° Edicion

Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y

algunas horas después de producido el traumatismo, como

consecuencia de:

-Hematoma subdural

-Hemoneumotorax

-Laceración hepática

-Fractura de pelvis

En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y

suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.

EVALUACIÓN INICIAL1.- Preparación2.- Triage3.- Revisión Primaria (ABCDE)4.- Reanimación5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación9.- Cuidados Definitivos

PREPARACIÓN

A.- FASE PRE HOSPITALARIA.

•-Notificación del traslado•-Mantenimiento de la vía aérea.•-Control de hemorragias externas y choque•-Inmovilización adecuada del paciente•-Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado•-Triage

Mayo-Agosto, 2004 MG

B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.

•-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente•-Manejo de la vía aérea , ventiladores•-Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos•-Equipo listo para monitorización•-Laboratorio, Radiología y Estudios especiales•-Interconsultas correspondientes

PREPARACIÓN

Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edición

UNIDAD DE REANIMACION

REVISIÓN PRIMARIA

Identificar las situaciones que amenazan la vida.

Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.

- Evaluar en forma rápida y eficiente.

Recordar que:

“la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la energía………..”

REVISIÓN PRIMARIA yREANIMACIÓN

Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitación (ABCDE).

A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-

B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-

C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-

D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-

E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS.

Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion

Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.

- Elevación del Mentón

-Levantamiento Mandibular

(jaw-thrust)

- Vía Área Orofaríngea

-Mascara Laríngea

de Vía Aérea (LMA)

Vía Aérea Definitiva.

-Intubación

Orotraqueal

Vía Aérea Quirúrgica.

-Cricotiroidotomia

-Ventilación Transtraqueal

Percutánea (VTP)

Recordar que:

Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión

cervical, hasta demostrar lo contrario.

B: Conservar la Respiración, Ventilación y Oxigenación. –BREATING-

- Asegura un buen intercambio de gases para máxima

oxigenación.

- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.

- Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica.

- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.

- Auscultar tórax bilateralmente.

Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación

se realiza descompresión torácica inmediata

Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario

No intubados colocar mascarilla con reservorio

C: Mantener Circulación y Control Hemorragias –CIRCULATION-

-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.

-La hipotensión puede ser de origen hipovolémico.

-Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.

-Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral.

-Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez

acentuada de extremidades.

-Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados

bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo

Establecer un mínimo de 2 vías

IV con catéteres de gran

calibre.

Velocidad de administración de

líquido es directamente

proporcional a el diámetro

interno del catéter e

inversamente proporcional a su

longitud.

D: Valorar el Estado Neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-

-Evaluación neurológica rápida

-Establece el nivel de conciencia.

-Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas.

A. Alerta.

V. Respuesta a estímulos verbales.

D. Respuesta a estímulos dolorosos.

I. Inconsciente.

E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION-

-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una

evaluación completa.

-Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.

El objetivo de la evaluación

primaria es encontrar y tratar

lesiones potencialmente letales.

Complemento de la Revisión Primaria

y la Reanimación

A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

Los pacientes politraumatizados requieren monitorización.

Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles

ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión

cardiaca por trauma cerrado.

CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS

SONDA URINARIA

La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y

refleja la perfusión renal.

CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA:

-No insertar sin revisión rectal o genital

-Sangre en meato urinario

-Fx pélvica

-Próstata elevada o no palpable

-Equimosis perineal

-Sangre en escroto

Evita o reduce la distención gástrica

y disminuye riesgo de

broncoaspiración

En Fx. de etmoides la sonda

se coloca por vía orogastrica

SONDA LEVIN

MONITOREO

Frecuencia respiratoria y gases arteriales

Oximetría de pulso

Presión arterial

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

No deben retrasar la reanimación del

paciente.

Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar

información que guíe los esfuerzos de

reanimación en el paciente con trauma

cerrado

Rx tórax puede detectar lesiones que

potencialmente ponen en peligro la vida y

requieren Tx temprano

Rx de pelvis puede demostrar fracturas

que indiquen la necesidad de transfusión

sanguínea

Rx no evitarse en Px embarazada

Lavado peritoneal Dx

USG detección temprana de hemorragias ocultas

Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede

comprometer imágenes en USG

La ecografía se utiliza para el examen de pacientes

traumatizados desde 1970 en Europa.

FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas)

principales:

- Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison)

- Espacio esplénico

- Pelvis

- Pericardio

CONSIDERACIONES PARA TRASLADO

Debe realizarse durante la revisión primaria.

El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal

administrativo.

No deben suspenderse las

maniobras de evaluación o

reanimación.

El médico que refiere debe

comunicarse con el médico

que recibirá al paciente.

Revisión Secundaria

Consiste en una revisión de cabeza a pies.

Incluyendo evaluación de

los signos vitales.

Cada región del cuerpo se

examina teniendo cuidado de

no pasar desapercibida una

lesión o restándole importancia.

Historia

Alergias

Medicamentos tomados habitualmente

Patologías previas – Embarazo

Libaciones y últimos alimentos

Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros

mecanismos.

En caso de accidente automovilístico obtener esta

información: uso de cinturón, deformación del volante,

dirección del impacto, eyección del pasajero.

El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.

TRAUMA CERRADO

El tipo, extensión y el tratamiento está determinado

por factores como:

-La región anatómica

-Los órganos cercanos

a la lesión

-El trayecto y velocidad

del objeto penetrante.

TRAUMA PENETRANTE

Pueden ser aislados o

asociados a un traumatismo

cerrado o penetrante o

como consecuencia de

incendios, explosiones etc.

La hipotermia prolongada

puede causar lesiones

por congelamiento.

LESIONES POR QUEMADURAS Y

CONGELAMIENTO

Obtener información de exposición del paciente a substancias

químicas, toxinas o radiaciones por dos razones:

I ) En el paciente ocasionan

diversas alteraciones pulmonares

y cardiacas o el deterioro de

otros órganos.

II ) Pueden ser peligrosos para

el personal que atiende al lesionado.

AMBIENTE PELIGROSO

TRAUMA MAXILOFACIAL

Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia

mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede

ser postergado sin compromiso para el paciente.

Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber

lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda

gástrica debe ser instalada por vía oral.

Examen Físico1.-CABEZA

Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo.

Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las

letras de un frasco y debemos valorar:

-agudeza visual

-pupilas

-hemorragia conjuntival

-fondo de ojo

-lesiones penetrantes

-lentes de contacto.

Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,

desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la

respiración.

Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema

subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.

Auscultar las arterias carótidas

en busca de soplos.

Obtener una radiografía lateral

de columna cervical

2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO

3.- TÓRAX

Inspección de la pared torácica

anterior, lateral y posterior

buscando signos de lesiones

cerradas o abiertas, el uso de

los músculos accesorios para

la respiración y movimientos

respiratorios laterales.

Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión

abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.

Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores

buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos

Percutir buscando matidez o timpanismo.

REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX.

4.- ABDOMEN

Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos

de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.

Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia

muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero

grávido.

Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos

intestinales.

Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la

descompresión.

Mayo-Agosto, 2004 MG

Obtener una radiografía

de pelvis.

Si es necesario, realizar

lavado peritoneal diagnóstico

o ultrasonido abdominal.

(Nuevamente FAST)

Si el paciente está

hemodinámicamente estable

obtener una tomografía

computarizada de abdomen.

5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA

Periné:

Contusiones y hematomas

Laceraciones

Sangrado uretral

Vagina:

Laceraciones vaginales

Presencia de sangre

en la cúpula vaginal

Recto:

Sangre rectal

Tono del esfínter anal

Integridad de la pared intestinal

Posición prostática

Inspección de las extremidades superiores e inferiores en

busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo

contusiones, laceraciones y deformidades.

Palpación de las extremidades

superiores e inferiores en

busca de dolor, crepitaciones,

movimientos anormales

y sensibilidad.

Palpación de todos los

pulsos periféricos en

busca de su presencia,

ausencia e igualdad.

6.-MUSCULOESQUELÉTICO

Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.

Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en

busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo

contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.

Evaluar las radiografías

de pelvis en busca de fracturas.

Según esté indicado, obtener

radiografías de sitios

sospechosos de fracturas.

Debe incluir:

•Evaluación de las funciones sensitivas

y motoras de las extremidades.

•Reevaluación del estado de

conciencia, tamaño y reflejos

pupilares.

•Escala de Glasgow: cambios

en el estado neurológico,

alerta sobre la tendencia

al deterioro.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la

columna vertebral o del SNP.

Inmovilizar totalmente al paciente.

Todo paciente con lesión neurológica requiere de la

participación temprana de un neurocirujano.

Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar

exámenes neurológicos

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Rx adicionales de la columna y las extremidades.

TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna.

Urografía con contraste.

Angiografía.

USG de esófago.

Broncoscopia, etc

AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA

Paciente traumatizado debe ser reevaluado

constantemente.

Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis

en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr).

Monitoreo cardiaco.

Determinación de gases en sangre.

Aliviar el dolor intenso.

REEVALUACIÓN

Lo Oí y Lo OLVIDE

Lo Vi y Lo ENTENDÍ

Lo Hice y Lo APRENDÍ

Confucio S. IV a.dc.

Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado

Health & Medicine

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