Post on 13-Mar-2018
AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPÓN
Atención del Recién Nacido en Sala de Partos
Proyecto Salud Materno infantil Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá
Departamento de Pediatría
Atención del Recién Nacido Proyecto Salud Materno Infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango.
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PREPARACIÓN PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS
Verificar previo a la atención del parto los siguientes aspectos:
1. Área de nacimiento adecuada.
Debe ser limpia: Ayude a la madre a lavarse las manos y el pecho, para prepararse para el
contacto piel con piel.
Debe ser cálida: Cierre ventanas y puertas para impedir viento. Si es posible ponga calefacción.
Bien iluminada: puede usar lámpara portátil para
evaluar al recién nacido.
2. Lavado de manos y uso de guantes:
Para prevenir propagación de infecciones. Lave sus manos
cuidadosamente con jabón y agua limpia o usar un
limpiador con base de alcohol antes y después de atender
a la madre o al bebé. Los guantes protegen de
infecciones y los líquidos corporales.
3. Preparar área para ventilación y equipo: un espacio seco, plano y seguro para que el bebé
reciba ventilación si lo necesita. Se debe probar la bolsa auto-inflable y mascarilla de
ventilación.
Equipo básico para la atención del recién nacido
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PASOS PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de ayuda para empezar a
respirar al nacer. Menos del 1% requieren amplias medidas de resucitación. Aunque la gran
mayoría de los bebés recién nacidos no requieren de intervención para la transición de la vida
intrauterina a la vida extrauterina, debido al gran número total de nacimientos, un número
importante requiere algún grado de reanimación. Los recién nacidos que no requieren
reanimación se pueden identificar generalmente por una evaluación rápida de las siguientes tres
características:
o ¿La gestación es a término?
o ¿Respira o llora?
o ¿Buen tono muscular?
Si la respuesta a estas 3 preguntas es "sí", el bebé no necesita reanimación y no debe ser
separado de la madre. El bebé debe ser secado, se coloca piel a piel con la madre, y se cubre con
ropa seca para mantener la temperatura. Debe observarse la respiración, la actividad, y el color de
forma continua.
Si la respuesta a alguna de estas preguntas de la evaluación es "no", el bebé debe recibir uno o
más de las siguientes cuatro categorías de acciones, en secuencia:
A. Primeros pasos en la estabilización: suministrar calor, limpiar las vías respiratorias si
es necesario, secar y estimular.
B. Ventilación
C. Compresiones en el pecho
D. La administración de epinefrina y / o expansión de volumen
Aproximadamente 60 segundos ("el minuto de oro") es asignado para completar los pasos iniciales,
reevaluar, y comenzar la ventilación en caso sea necesario (véase la figura).
La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación
simultánea de dos características vitales:
1. La respiración (apnea, jadeo o dificultad para respirar o no laborado) y
2. La frecuencia cardíaca (ya sea mayor o menor de 100 latidos por minuto).
La evaluación de la frecuencia cardiaca se debe hacer en forma intermitente auscultando en el
área precordial. La palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación
rápida de la frecuencia cardíaca y es más preciso que la palpación en otros sitios.
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Un oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua del pulso sin interrupción de
las medidas de reanimación con otros, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos de aplicar, y no
puede funcionar durante los estados de gasto cardíaco muy pobre o la perfusión inadecuada.
Una vez que la ventilación con presión positiva o la administración de oxígeno suplementario se
inicia, la evaluación debe consistir en la evaluación simultánea de tres características vitales:
1. Frecuencia cardiaca,
2. La respiración, y
3. El estado de oxigenación
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El estado de oxigenación se determina de manera óptima por un oxímetro de pulso. El indicador
más sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la frecuencia cardíaca.
PREVISIÓN DE LA NECESIDAD REANIMACIÓN
La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación precisa, y la iniciación inmediata de apoyo
son fundamentales para la reanimación neonatal de éxito.
En cada parto debe haber por lo menos 1 persona cuya responsabilidad principal es el recién
nacido. Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimación, incluyendo la administración de la
ventilación y las compresiones en el pecho. Debe haber otra persona que se ponga rápidamente a
disposición, que tenga las habilidades necesarias para realizar una reanimación completa,
incluyendo la intubación endotraqueal y la administración de medicamentos.
Varios estudios han demostrado que la cesárea que se realiza bajo anestesia regional entre 37 a 39
semanas, sin factores de riesgo identificados antes del parto, en comparación con un parto vaginal
similar realizado en el mismo plazo, no aumenta el riesgo de que el bebé requiera intubación
endotraqueal. Con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo, la mayoría de los recién
nacidos que necesitan reanimación pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible
necesidad de reanimación se prevé, más personal calificado debe ser seleccionado, y preparado el
equipo necesario. Los factores de riesgo identificables y el equipo necesario para la reanimación
se enumeran en el cuadro.
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Si un parto prematuro (<37 semanas de gestación) es de esperar, una preparación especial se
requiere. Los bebés prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser más difíciles de
ventilar y también son más vulnerables a las lesiones por la ventilación con presión positiva. Los
bebés prematuros también tienen vasos sanguíneos inmaduros en el cerebro que son propensos a
la hemorragia, piel fina y una gran superficie, que contribuyen a la rápida pérdida de calor,
aumento de la susceptibilidad a la infección, y un mayor riesgo de shock hipovolémico
relacionados con el volumen de sangre pequeños.
PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN
Los pasos iniciales de la reanimación son
a. Proporcionar calor,
b. Recolocar y la limpieza de la vía aérea si es necesario (con pera de goma o catéter de
succión),
c. Secar el bebé, y
d. Estimular la respiración.
Estudios recientes han examinado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se
resumen a continuación
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Control de Temperatura
Bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g) o prematuros pueden llegar a tener hipotermia a
pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la pérdida de calor. Por esta razón, las
técnicas de calentamiento adicional se recomiendan (por ejemplo, precalentar la sala de partos,
cubrir al bebé en un envoltorio de plástico (de alimentos por ejemplo, de plástico resistente al
calor), colocando el bebé en un colchón térmico, y colocar al bebé bajo calor radiante. La
temperatura del niño debe ser monitoreada muy de cerca debido a riesgo de hipertermia, más
cuando se utilizan en combinación. Otras técnicas para mantener la temperatura durante la
estabilización del bebé en la sala de partos se han utilizado (por ejemplo, la ropa precalentada, el
Ejemplos de estímulo para
la respiración en un RN
Como realizar el secado
en el Recién Nacido
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secado, colocando el bebé piel a piel con la madre y cubrirlos con una manta) y esto en general se
recomienda. Todos los procedimientos de reanimación, incluyendo la intubación endotraqueal, la
compresión del pecho, y la inserción de un catéter intravenoso, se puede realizar con estas
intervenciones para controlar la temperatura en lugar.
Asegurar la vía aérea
Cuando el líquido amniótico es claro hay pruebas de que la aspiración de la nasofaringe puede
crear bradicardia durante la reanimación y que la aspiración de la tráquea en los bebés intubados
que reciben ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede
estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar y la oxigenación y la reducción del
flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, también hay evidencia de que la aspiración de la presencia
de secreciones puede disminuir la resistencia de las vías respiratorias. Por lo tanto se recomienda
que la aspiración inmediata después del nacimiento (incluyendo la aspiración con una pera de
goma) se deba reservar para los bebés que presentan obstrucción evidente a la respiración
espontánea o que requieren ventilación con presión positiva (VPP).
Cuando el meconio se presenta
Históricamente, una variedad de técnicas se han recomendado para reducir la incidencia del
Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM). La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los
hombros se consideró rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demuestra que no es de
ningún valor. La aspiración electiva de rutina y la intubación endotraqueal y directa de la tráquea
no se recomienda para niños vigorosos al nacer. A falta de estudios aleatorizados y controlados,
no hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar la
aspiración endotraqueal de niños poco vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio. Sin
embargo, si se intenta la intubación prolongada y sin éxito, la ventilación con bolsa y mascarilla se
debe considerar, especialmente si hay bradicardia persistente.
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Aspiración de la vía aérea con perilla de goma
Evaluación de la necesidad de oxígeno y la administración de oxígeno
Hay una gran cantidad de evidencia que los niveles de oxígeno en la sangre en los bebés sin
compromiso por lo general no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos
después del nacimiento. La saturación de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el
rango de 70% a 80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la aparición
de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color
de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período
neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un indicador muy pobre del estado de
oxigenación de un bebé sin compromisos después del nacimiento. El manejo óptimo de oxígeno
durante la reanimación neonatal es particularmente importante debido a las pruebas de que la
oxigenación insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. La hipoxia y la
isquemia son conocidas por causar lesiones a órganos múltiples. Por el contrario cada vez hay más
evidencia experimental, así como la evidencia de los estudios de los bebés que reciben
reanimación, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve exposición a
exceso de oxígeno durante y después de la reanimación.
Formas de administración de oxígeno suplementario
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Oximetría de pulso
Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función del tiempo
desde el nacimiento en los bebés nacidos a término sin compromisos (véase el cuadro en la figura).
Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios preductal y postductal, después de dos
partos quirúrgicos y vaginales, y los que ocurren a nivel del mar y en altitud. Los Oxímetros de
pulso más recientes, que emplean sondas diseñadas específicamente para los recién nacidos, se
ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos después del nacimiento,
siempre y cuando hay un gasto cardíaco adecuado y buen flujo sanguíneo de la piel para que el
oxímetro detecte el pulso. Se recomienda que la oximetría sea utilizada cuando la reanimación se
pueda anticipar, cuando la presión positiva se administra durante más de unas cuantas
respiraciones, cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxígeno suplementario.
Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxígeno a los datos similares publicados, la
sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo
general la muñeca o en la superficie medial de la palma). Hay alguna evidencia de que fijar la
sonda al bebé antes de conectar la sonda al instrumento facilita la adquisición más rápida de la
señal.
La administración de oxígeno suplementario
En ausencia de estudios que comparan los resultados de la reanimación neonatal iniciada con
concentraciones de oxígeno o de otros dirigidos a saturaciones de oxihemoglobina diferentes, se
recomienda que el objetivo en recién nacidos reanimados al nacer, nacidos a término o
prematuros, debe ser un valor de saturación de oxígeno en el rango adecuado de las saturaciones
preductal (ver tabla de la figura). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de la
reanimación con aire o una mezcla de oxígeno y titulación de la concentración de oxígeno para
lograr una SpO2 en el rango meta como se describió anteriormente con oximetría de pulso. Si el
oxígeno combinado no está disponible, se debe iniciar la reanimación con aire. Si el bebé esta en
bradicardia (FC <60 por minuto) después de 90 segundos de reanimación con una menor
concentración de oxígeno, la concentración de oxígeno se debe aumentar a 100% hasta que la
recuperación de un ritmo cardíaco normal.
VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA (VPP)
Si el bebé sigue en apnea o jadeo, o si la frecuencia cardíaca sigue siendo <100 por minuto
después de la administración de los pasos iniciales, necesita ventilación.
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Respiraciones iniciales y ventilación asistida
Las primeras respiraciones después del nacimiento, ya sean espontáneas o asistidas, tiene como
objetivo crear una capacidad residual funcional adecuada (CRF). La medida principal de que la
ventilación inicial es adecuada es la mejora de la frecuencia cardíaca. El movimiento de la pared
torácica debe evaluarse si la frecuencia cardíaca no mejora. El pico inicial de presión de inflado
necesario es variable e impredecible y debe ser individualizado para lograr un incremento en la
frecuencia cardíaca o el movimiento del tórax con cada respiración. Se debe dar una presión de
inflación mínima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca. No hay pruebas
suficientes para recomendar un tiempo óptimo de la inflación.
Ventilación con bolsa auto-inflable a presión positiva
(debe probarse la bolsa antes de utilizarla)
La ventilación asistida debe ser entregada a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para
lograr con prontitud o mantener una frecuencia cardíaca 100 por minuto.
COMPRESIONES EN EL PECHO
Las compresiones torácicas están indicadas para una frecuencia cardíaca <60 por minuto a pesar
de una ventilación adecuada con oxígeno suplementario durante 30 segundos. Debido a que la
ventilación es la acción más efectiva en la reanimación neonatal y las compresiones de pecho es
probable que competan con una ventilación eficaz, los reanimadores deben garantizar que la
ventilación asistida se está entregando de manera óptima antes de comenzar las compresiones en
el pecho. Las compresiones deben ser dadas en el tercio inferior del esternón a una profundidad
de aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del tórax. Dos técnicas se han
descrito: compresión con dos pulgares con los dedos rodeando el tórax y el apoyo a la parte
posterior (la técnica de 2 pulgares rodeando las manos) o de compresión con dos dedos con una
segunda mano que sostienen la espalda.
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Técnicas de Compresión Torácica
La técnica de rodear el tórax con las manos y dar compresiones con los dos pulgares puede
generar un mayor pico de presión de perfusión coronaria arterial sistólica que la técnica de dos
dedos, por eso se recomienda para la realización de las compresiones de pecho en los bebés
recién nacidos. La técnica de 2 dedos puede ser preferible cuando el acceso al ombligo se requiere
durante la inserción de un catéter umbilical, a pesar de que es posible administrar la otra.
Compresiones y ventilaciones deben estar coordinadas para evitar la entrega simultánea. Al pecho
se le debe permitir la re-expansión plenamente durante la relajación, pero los pulgares del
socorrista no deben dejar el pecho.
Debe haber una relación 3:1 de compresiones ventilaciones con 90 compresiones y 30
respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la
ventilación a un ritmo alcanzable.
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Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y la oxigenación deben ser reevaluadas
periódicamente y la coordinación compresiones torácicas y ventilaciones debe continuar hasta
que la frecuencia cardíaca espontánea sea ≥60 por minuto. Sin embargo, las frecuentes
interrupciones de las compresiones deben evitarse, ya que pondrá en peligro el mantenimiento
artificial de la perfusión sistémica y el mantenimiento del flujo sanguíneo coronario.
MEDICAMENTOS
Las drogas raramente se indican en la reanimación del bebé recién nacido. La bradicardia en el
recién nacido es generalmente el resultado de la inflación pulmonar inadecuada o hipoxemia
profunda, y el establecimiento de una ventilación adecuada es el paso más importante hacia la
corrección de la misma.
Sin embargo, si la frecuencia cardíaca sigue siendo <60 por minuto a pesar de una ventilación
adecuada (por lo general con intubación endotraqueal) con un 100% de oxígeno y las
compresiones en el pecho, la administración de adrenalina o la expansión de volumen, o ocasiones,
ambos pueden estar indicados.
Tipo de dosis y de la administración de epinefrina
La epinefrina se recomienda administrar por vía intravenosa. Dada la falta de datos de apoyo para
la adrenalina endotraqueal, la vía IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se
establece.
La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Las dosis más altas IV no se
recomiendan porque los animales y los estudios pediátricos muestran el resultado de una
hipertensión exagerada, disminución de la función del miocardio, y peor función neurológica
después de la administración de dosis IV en el intervalo de 0,1 mg/kg. Si la ruta endotraqueal se
utiliza, las dosis de 0,01 o 0,03 mg/kg, es probablemente ineficaz. Por lo tanto, la administración
intravenosa de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis es la ruta preferida. Si bien el acceso es a su
producción, la administración de una dosis más alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a través del tubo
endotraqueal puede ser considerado, pero la seguridad y eficacia de esta práctica no han sido
evaluadas. La concentración de adrenalina por cualquier ruta debe ser 1:10.000 (0,1 mg/ml).
Volumen de Expansión
La expansión de volumen debe ser considerada cuando la pérdida de sangre se conoce o se
sospecha (palidez, mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del bebé no ha respondido
adecuadamente a las otras medidas de resucitación. Una solución isotónica de cristaloides o
sangre se recomienda para la expansión de volumen en la sala de partos. La dosis recomendada es
de 10 ml/kg, lo que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebés prematuros, se debe tener
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cuidado para no dar expansores de volumen con rapidez, porque infusiones rápidas de grandes
volúmenes se han asociado con hemorragia intraventricular.
La glucosa
Los recién nacidos con niveles más bajos de glucosa en sangre están en mayor riesgo de lesión
cerebral y los resultados adversos después de una agresión hipóxico-isquémica. El aumento de los
niveles de glucosa después de la hipoxia o la isquemia no se asocia con efectos adversos en una
serie pediátrica reciente o en estudios con animales, y pueden ser protectores. Infusión de
glucosa por vía intravenosa se debe considerada tan pronto como sea posible después de la
reanimación, con el objetivo de evitar la hipoglucemia.
CUIDADOS POST REANIMACIÓN
Los bebés que requieren resucitación están en riesgo de deterioro después de que sus signos
vitales se han vuelto a la normalidad. Una vez que una adecuada ventilación y la circulación se han
establecido, el niño debe mantenerse en un entorno en el que puede llevarse un estrecho
seguimiento y atención de anticipación siempre.
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ANEXO