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NEUMONIA – ASMA &
EMBARAZO
DIANA ALEJANDRA ALFONSO AYALA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA – U.R.
RESIDENTE II
CAMBIOS FISIOLOGICOS
Current Obstetrics & Gynaecology (2001) 11, 153-159
Effects of pregnancy on anatomy
CAMBIOS FISIOLOGICOS
Current Obstetrics & Gynaecology (2001) 11, 153-159Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 175–182
Pregnancy- induced physiological changes in the respiratory system
CAMBIOS FISIOLOGICOS
• ↓ respuesta proliferativa de los linfocitos• ↓ actividad de células NK• Cambios en la población de cell T: ↓
Helper• ↓ actividad citotóxica• Bloqueo del reconocimiento de HLA
Thorax 2001;56:398–405Crit Care Med 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
• Infección del parénquima pulmonar
• Grupo de infecciones específicas
• Causa– Bacteriana – Viral – Fúngica– Parasitaria
Primcipios de Medicina Interna deHarrison 13° edicion
NEUMONIA & EMBARAZO
• 1era causa de muerte (infeccioso)
• Muerte materna de causa no obstétrica
Era Pre-antibiótica
32%
Era Pos-antibiótica
0 - 2,8%
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405 398
NEUMONIA & EMBARAZO
• # Embarazadas = # No embarazadas
- Prevalencia: 0.78-2.7/1000
• Mayor morbi-mortalidad
• Requerimiento de >r vigilancia
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
• 4.2% → Admisiones anteparto de causa no obstétrica
• 1.51/1000 embarazos → Hospitalización
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
NEUMONIA & EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
• Asma• Anemia• Respiratorias crónicas• VIH /SIDA• Tabaquismo• Uso de drogas
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
NEUMONIA & EMBARAZO
Common causative organisms of pneumonia
Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 175–182
NEUMONIA & EMBARAZO
SINTOMAS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TOS
ESPUTO
DISNEA
D.PLEURITICO
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
NEUMONIA & EMBARAZO
SINTOMAS
0102030405060708090
100
EMB NO EMB
TOS
FIEBRE
DISNEA
ESPUTO
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876
NEUMONIA & EMBARAZO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Embolismo pulmonar• Colecistitis• Apendicitis• Pielonefritis
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
SIGNOS
• Fiebre• Estertores • Taquipnea • Uso de músculos accesorios• Auscultación pulmonar anormal• Signos de consolidación
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
Sen
sib
ilid
ad
: 4
7–6
9%
E
speci
fici
dad
: 5
8–7
5%
NEUMONIA & EMBARAZO
PARACLINICOS
• Radiografía de tórax• Cuadro hemático• Electrolítos • Oxigenación
• Cultivos hemáticos• Cultivos de esputo• Bienestar fetal
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405
• Rejilla• Voltaje: 90–120 kV• AP: Dosis de radiación: 5–30
mRad. Dosis absorbida por útero y feto es 100 veces <r (300 µRad) LATERAL: Dosis alterna:150–250 mRad
• Rejilla• Voltaje: 90–120 kV• AP: Dosis de radiación: 5–30
mRad. Dosis absorbida por útero y feto es 100 veces <r (300 µRad) LATERAL: Dosis alterna:150–250 mRad
NEUMONIA & EMBARAZO
FACTORES ↔ SEVERIDAD
• Condiciones crónicas coexistentes• Status mental alterado• Disfunción multiorgánica - Sepsis
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50.
NEUMONIA & EMBARAZO
FACTORES ↔ SEVERIDAD
• Signos vitales anormales– FR: > 30/min– T°: > 39° C o < 35° C– FC: >125/min– Hipotensión
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50.
NEUMONIA & EMBARAZO
FACTORES ↔ SEVERIDAD
• Laboratorios anormales– WBC: > 30.000/uL o < 4.000/uL– PaO2 < 60 mmHg (21%)– PaCO2 > 50 mmHg (21%)– Creatinina: >1,2 mg /dl
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50.
NEUMONIA & EMBARAZO
FACTORES ↔ SEVERIDAD
• Anormalidades radiológicas– Compromiso multilobar– Cavitación– Derrame pleural
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Am Fam Physician 2006;73:442-50
NEUMONIA & EMBARAZO
UCI
• Oxigenación inadecuada
– PaO2 <60 mmHg
– Sat O2 <85% con FiO2 0.6
• Ventilación inadecuada
– PaCO2 >50 mm Hg
• Protección de la vía aérea
• Sepsis - Acidosis metabólica persistente Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
COMPLICACIONES MATERNAS
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
Necesidad de ventilación mecánica 10-20%
Falla ventilatoria + IOT 12%
Bacteremia 16%
Empiema 8%
Neumotórax – FA – Taponamiento ♥ 4%
NEUMONIA & EMBARAZO
COMPLICACIONES
• Meningitis• Artritis• Endocarditis• Pericarditis
• Sepsis• Falla cardiaca• Falla renal• SDRA
The American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
NEUMONIA & EMBARAZO
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
Trabajo de parto pretérmino 44%
Parto pretérmino 36%
Mortalidad neonatal 1,9 – 12%
NEUMONIA & EMBARAZO
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
Necesidad de tocolísis 22% 4,2%
Parto < 34 semanas 22% 7,6%
Edad gestacional prom. 36 ss 38 ss
Bajo peso al nacer 33,9% 13,6%
Neumonia Control
NEUMONIA & EMBARAZO
TRATAMIENTO
• Antibióticoterapia– Empírico– 72 horas: 99% rta– Penicilinas – Cefalosporinas – Macrólidos– Eritromicina + Cefotaxime o Ceftriaxona
• Manejo sintomático / Función respiratoriaThe American Journal of Medicine (2006) 119, 872-876Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172Thorax 2001;56:398–405
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA Pneumocystis jiroveci
• Inmunocompromiso por VIH• Alta mortalidad (50%)• Alta morbilidad (59% : Ventilación
mecánica)• Profilaxis: TMS-MTX 800-120mg al día
Efectividad 90-95%• Tratamiento: TMS-MTX o Pentamidina
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA FUNGICA
• Cryptococcus neoformans• Histoplasma capsulatum• Sporothrix schenckii• Blastomyces dermatitidis• Coccidioides immitis
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA FUNGICA
• Histoplasmosis Leves y autolimitadas Blastomycosis
• Coccidiodomicosis: Eritema nodoso• Inmunocompromiso – Enfermedad
diseminada
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA FUNGICA
• Tratamiento: Anfotericina B –Ketoconazol
– Braquicefalia– Facies anormales– Desarrollo anormal en MMII– Paladar hendido
Critical Care Medicine 2005, 33(10): S390-S397
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA VIRAL
• Influenza - Varicella zoster • Mayor morbi – mortalidad• Mialgias, artralgias, odinia, rinitis + rinorrea,
conjuntivitis, malestar gral, escalofrios, cefa-lea, adenopatias, hemoptisis, nausea, vomito
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
EMBARAZO
Critical Care Medicine. 2005. 33(10) :S390-S397
NEUMONIA
&
NEUMONIA & EMBARAZO
NEUMONIA VIRAL
• Rx: Infiltrados difusos / Infiltrados nodulares• Sobreinfección bacteriana: 2-14 días• Traramiento: Inhibidores de la
neuroaminidasa (Oseltamivir - Zanamivir) / Adamantinas (Amantadina-Rimantadina) / Acyclovir
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 155-172
ASMA & EMBARAZO
• Enfermedad crónica episódica de la vía aérea
• Rta ↑ del ábol traqueobronquial• Enfermedad pulmonar obstructiva más
común• Condición médica que complica el
embarazo
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 29-62
ASMA & EMBARAZO
• Prevalencia – Internacional 0,4 – 12,4%– U.S.A. 8,4 - 8,8%– En aumento
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 29-62
ASMA & EMBARAZO
SINTOMAS
• Tos • Sibilancias • Opresión torácica• Dificultad respiratoria
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 29-62NHLIB – WHO. GLOBAL INITIATIVE FOT ATHSMA
ASMA & EMBARAZO
FACTORES MEJORIA
• Broncodilatación mediada por Progesterona
• ↓ broncoconstricción mediada por histamina plasmática (Histaminidasa circulante)
• Efectos pulmonares mediados por cortisol sérico
• ↑ rta β-adrenérgica mediada por glucocorticoides
• Estabilización bronquial mediada por PG I2
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
FACTORES MEJORIA
• Broncodilatación inducida por ADH
• ↑ vida media de broncodilatadores endo y exógenos
• ↓ proteínas de unión de broncodilatadores endo y exógenos
• Broncodilatación mediada por PG E
• Descenso del fetoImmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
FACTORES EMPEORAMIENTO
• Refrectariedad pulmonar a cortisol
• Broncocontricción mediada por PG F2
• ↓ capacidad residual funcional
• ↑ permeabilidad capilar pulmonar
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
FACTORES EMPEORAMIENTO
• ↑ resistencia de la vía aérea superior
• ↑ Infecciones respiratorias
• ↑ reflujo gastroesofágico
• ↑ Stress
• Elevación del diafragma
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
OTROS FACTORES
• Negación al tratamiento• Atopía y alergenos • Infecciones del tracto respiratorio• Tabaquismo• Raza
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
CURSO DEL ASMA EN EMBARAZO
• Variado• Mayor síntomatología
– En 2° – 3 ° trimestre– Casos severos
• Parto: Sx 10-20% → >ría leves• Retorna a la base 3meses post-parto
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 63-80
ASMA & EMBARAZO
CURSO DEL EMBARAZO CON ASMA
• Inconsistentes• Leve - Moderada → Buenos resultados• Severa → Pobres resultados
– Parto pretérmino– Restricción de crecimiento– Pre – eclampsia– Cesáreas– Diabetes gestacional– …. Cualquier complicación
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 81-92
ASMA & EMBARAZO
TRATAMIENTO
• METAS– No limitación de actividad– Síntomas crónicos mínimos– No exacerbaciones– Función pulmonar normal– Efectos adversos mínimos (mdmentos)
Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 93-102
ASMA & EMBARAZO
TRATAMIENTO
• Monitorización– Síntomas– Flujo pico
• Evitar desencadenantes• Educación del paciente• Farmacológico
ASMA & EMBARAZO
CLASIFICACION DE SEVERIDADSINTOMAS S.NOCTURN
OSPEF
Intermitente <1/semana – asx entre crisis
<2/mes >80% PxV/dad <20%
Leve Persistente
>1/semana - <1 /día
>2 /mes >80% PxV/dad 20-30%
ModeradaPersistente
Crisis afectan actividad
>1 semana 60-80% PxV/dad >30%
Severa Persistente
Continua – Actividad limitada
frecuente <60% PxV/dad >30%
NHLIB – WHO. GLOBAL INITIATIVE FOT ATHSMA