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ASESORIA DE CALIDAD
INFORME AUDITORIA HISTORIAS CLINICAS – CONSENTIMIENTO INFORMADO JULIO – AGOSOT 2017
BOGOTÁ, Septiembre de 2017
Objetivo General
Presentación de resultados de evaluación de calidad de historias clínicas del mes de Julio - Agosto de 2017
Reporte de auditoria de consentimiento informado utilizado en los procedimientos realizados para toma prueba VIH, Radioterapia, Cirugía, Imágenes diagnosticas.
Alcance
Desde la aplicación de lista de chequeo en el SIAPINC 4 para historias clínicas, lista de chequeo diseñada para evaluación de consentimiento informado institucional, hasta la socialización de los resultados a los coordinadores de los diferentes servicios y presentación de resultados al Comité de historias clínicas.
Metodología
Implementación del Manual para realizar evaluación de la historia clínica institucional.
Desarrollo
Se realiza presentación ante Comité de historias clínicas de resultado de auditoria de Historias clínicas ambulatorias, hospitalarias, y presentación actualización lista de chequeo en SIAPINC 4 para evaluación registros clínicos de enfermería y hallazgos de la evaluación del mismo. Al igual que el informe de resultados de auditoria de consentimiento informado para los procedimientos de toma prueba VIH, Radioterapia, Cirugía, Imágenes diagnósticas.
AUDITORIA HISTORIA CLINICA
A continuación se describe el resultado de la evaluacion de historias clinicas ambulatorias y
hospitalarias realizado mediante el aplicativo SIAPINC 4 para el Julio – Agosot de 2017 donde
se evidencian los siguientes hallazgos;
COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA AÑO 2017
Se evidencia un aumento en el cumplimiento de calidad historia clinica ambulatoria en un 8%
en relación al periodo anterior;
COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA JULIO – AGOSTO
El comportamiento de cumplimiento de historia clinica ambulatoria por servicio donde se
evidencia el menor cumplimiento por los servicios de Urologia en eun 72% y Cardiologia con un
66% este ultimo siendo reiterativo el bajo cumplimiento en la calidad de la historia clinica;
DEFICIENCIAS EN CALIDAD REGISTROS HC AMBULATORIA
COMPORTAMIENTO HC HOSPITALARIA
Para el periodo Julio – Agosto de 2017 se evidencia un leve aumento de 2 puntos en relación al
resultado del periodo anterior al igual que se aumento la muestra de las historias clinicas
evaluadas;
RESULTADOS POR SERVICIOS EVALUADOS
Donde se observa evaluación de servicios para pacientes hospitalizados de Ucis y GAICA
donde l mayor cumplimento en calidad de registros clinicos lo obtuvo la UCI pediatrica 92% y
menor cumplimiento el servicio de GAICA con un total de 12 historias clinicas evaluadas.
HALLAZGOS POR VARIABLE
EVALUACION HC ENFERMERIA
Se da inicio a la evaluación de historia clinica de enfermeria por aplicativo SIAPINC 4, Se
actualizo la lista de chequeo de acuerdo a resultados de pruebas piloto, Realizadas por Dpto. de
Enfermería. Se asigno rol a 8 usuarios para realización de auditoria en sistema SIAPINC 4
En el mes de Agosto se inicio la auditoria;
COMPORTAMIENTO HC ENFERMERIA
Se evaluaron para el periodo julio – agosto de 2017 un total de 80 registros clinicas de
enfermeria con un cumplimiento de 86%.
CUMPLIMIENTO POR SERVICIO EVALUADO
Se realizo evaluación a los registros clinicos de enfermeria paciente hospitalizado por las
diferentes especialidades donde se observo el siguiente cumplimiento;
Donde el menor cumplimiento se observa para el servicio de GAICA con un 72% y cabeza y
cuello con un 76% de cumplimiento.
HALLAZGOS;
Diligenciamiento de escalas
- Ulceras por presión
- Caídas
- Flebitis
Plan actualizado
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO HC JULIO – AGOSTO DE 2017
Para el periodo evaluado se evidencia un cumplimiento para historia clinica ambulatoria con
138 historias clinicas evaluadas con un porcentaje de cumplimiento de 83%, para historia
clinica hospitalaria con 51 historias clinicas evaluadas con un 92% de cumplimiento, para inicio
de auditoria de registros clinicos de enfermeria se evaluaron para el mes de Agosto que se
inicio la evaluación de las historias por el aplicativo SIAPINC 4 un total de 80 historias clinicas
con un cumplimiento de 86%.
RESULTADOS AUDITORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se realiza presentación nuevamente de la tabla de conentimiento informados propuestos para
el INC validada con el Dr. Acosta Subdirector médico y Dr. Rivera de FDF Consulting;
CONSENTIMIENTO COD. FORMATO APLICATIVO
1. Cirugia CI-PR_QX SAP
2. Anestesia CI-PRANEST SAP
3. Quimioterapia WC_CONSQMT SAP
4. Radioterapia UFT- P05-F-02 SIAPINC 4
5. ImagenologÍa DYE-P03-F-06 SIAPINC 4
6. Laboratorio DYE-P01-F-47 SIAPINC 4
7. Enfermeria Pendiente por definir En proceso de
construcción
8. Apoyo Dx CI-PRMEDES (Procedimientos
de G/O, Gastro, Neumología,
electro diagnóstico, cardiología)
SAP
9. TAMO CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA
TRASPLANTE AUTOLOGO DE
PROGENITORES
HEMATOPOYETICOS
SIAPINC 4
10. VIH GAC-P05-F-03 SIAPINC 4
11. Trasfusión GAC-P14-F-03 SIAPINC 4
12. Terapias En proceso de construcción por
el servicio
13. Disentimiento Disentimiento informado SIAPINC 4
LISTA DE CHEQUEO EVALUACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO
La siguiente lista de chequeo fua la diseñada de acuerdo a los parametros que se evaluan para
establecer la calidad de diligencimiento del consentimiento informado que se realiza en la
institución basado en la normatividad vigente;
LISTA DE CHEQUEO EVALUACION CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
FECHA DE LA AUDITORIA: ______________________________
SERVICIO: ___________________________________________
N°
HC
NOMBRE
COMPLETO
PTE
NOMBRE
PROCEDIMIENTO
FECHA DE
PROCEDIMIENTO
FIRMA
MEDICO
FIRMA
PACIENTE
O
ACUDIENTE
SELLO
MEDICO
CONSENTIMIENTO
EN HC (FISICA)
CONSENTIMIENTO
HC SAP
RIESGOS
PREVISTOS
OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SI NO
RESULTADO POR VARIABLES
De acuerdo a ala auditoria realizada se reporta el cumplimiento por cada una de las varibles
evaluadas donde la variable con el cumplimiento mas bajo se relaciona registro de nombre
completo de paciente en el consentimiento informado con un cumplimiento de 53.8%, seguida
de disponibilidad de consentimiento en historia clinica fisica con un cumplimiento de 71.2%;
CUMPLIMIENTO DILIGENCIAMIENTO POR SERVICIO
De los servicios evaluados el menor porcentaje de cumplimiento lo obtuvo el
consentimiento informado que se realiza para procedimientos quirurgicos con un 56%
seguido de consentimiento para la toma de pruba de VIH con un 62%,
Es de aclarar que radiologia reporta un cumplimiento alto en cuanto a ala calidad de registro de
consentimiento informado pero el porcentaje de consentimientos evaluados versus las historias
clinicas verificadas es bajo de 66 historias clinicas solicitadas dolo se lograron evaluar 6
consentimientos informados;
SERVICIO HC SOLICITADAS CONSENTIMIENTOS
ENCONTRADOS - EVALUADOS
RADIOLOGIA 66 6
VIH 32 10
CIRUGIA 68 38
RADIOTERAPIA 79 43
QUIMIOTERAPIA 62 30
RESULTADOS POR VARIABLES EN CUMPLIMIENTO BAJO
Se reporta el cumplimiento por variable en los consentimientos con mas bajo cumplimiento en
la calidad del regisitro es de aclarar que el consentimiento informado para toma de pruebas VIH
se debe ajustar debido a que no cuenta con firma de profesional que realiza el consentimiento.
HALLAZGOS GENERALES
Es de anotar que al realizar la solicitud de historias clinicas en fisico se evidencio un 14% de
hisotiras clnicas las cuales no cuentan con carpeta (hisotira clinica fisica) soportes fisicos por
paciente;
PROCEDIMIENTOS
EVALUADOS
TOTAL HC
SOLICITADAS
NO TIENE
HC FISICA
VIH 32 7
CIRUGIA 66 15
RADIOTERAPIA 72 4
RADIOLOGIA 66 14
QUIMIOTERAPIA 62 3
TOTAL 298 43
CONCLUSIONES
• Continuar con la retroalimentación de resultado auditoria HC y consentimientos informados a los
cordinadores de los diferentes servicios con el fin de establecer acciones de mejora en relación al
resultado
• Definir lineamientos de manejo de los consentimientos informados institucionalmente
• Actualizar formatos de consentimiento informado para; VIH, Radioterapia