Post on 22-Jul-2015
M G . M I R Y A M J . B A Z Á N S A L A S
PROCESO DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON ARRITMIAS
CARDIACAS LETALES
Arritmias: es todo ritmo diferente al sinusal
Comprenden todas las alteraciones de la frecuencia, del ritmo o ambos. Se originan en el sistema de conducción y se identifican en el ECG. Reciben el nombre según el sitio donde se originan los impulsos y el mecanismo de conducción afectado.
¿Cómo identificamos la frecuencia cardiaca?
Ritmo normal del corazón
•Hiperactivas o rápidas:
- Taquicardias
- Extrasístoles
- Parasístoles
- Flutteres
- Fibrilaciones
•Hipoactivas o lentas:
- Bradicardia sinusal
- Bloqueos
- Impulsos y ritmos de
escape.
CLASIFICACIÓN DE
LAS ARRITMIAS
Objetivos de la atención
1. Mantener el gasto
cardiaco óptimo
2. Reducir la ansiedad
3. Reducir los riesgos de
muerte súbita
4. Educar al paciente
sobre su enfermedad
y tratamiento.
Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4:
CA
RA
CT
ER
ÍST
ICA
S D
EF
INIT
OR
IAS
CA
MB
IOS
EN
EC
G
0029
del GC
R/C trastornos
del sistema
eléctrico del
evidenciado x
cambios en
ECG
ALTERACIÓN
DE LA FC
ALTERACIÓN
DE LA
CONTRACTILIDAD
ANSIEDAD, FE BAJA, AGITACIÓN, SONIDOS S3 y S4
00200 Riesgo de disminución de perfusión tisular cardiaca
Riesgo de disminución de la
circulación cardiaca.
Factores de riesgo:
Espasmo de la arteria coronaria
Cirugía cardiaca
Hiperlipidemia
Hipertensión
Hipoxemia
Taponamiento cardiaco
Diabetes Mellitus
DIAGNÓSTICO NOC NIC
Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC
0405 Perfusión tisular: cardíaca •040515 Frecuencia cardiaca apical •040517 Presión sanguínea sistólica •040518 Presión sanguínea diastólica •040509 Hallazgos del ECG
*040504 Angina *040520 Arritmia *040521 Taquicardia *040522 Bradicardia *040505 Diaforesis profusa *040506 Náuseas
6680 Monitorización de los signos vitales 7880 Manejo de la tecnología 4044 Cuidados cardiacos agudos 4090 Manejo de la disritmia 4260 Prev. del shock 4254 Manejo del shock 4092 Manejo de MCPT 4200 Terapia IV 7690 Interpretación de datos de laboratorio
• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación
* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno
DIAGNÓSTICO NOC
Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC
0400 Efectividad de la bomba cardíaca •040001 Presión sanguínea sistólica •040019 Presión sanguínea diastólica •040002 Frecuencia cardiaca *040010 Arritmia *040011 ruidos cardiacos anómalos *040012 Angina *040016 Náuseas *040017 Cansancio extremo *040023 Disnea al reposo •040026 Disnea de esfuerzo leve
*040029 Deterioro cognitivo *040030 Intolerancia a la actividad *040032 Cianosis *040033 Rubor *040014 Edema pulmonar *040031 Palidez
• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación
* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno
DIAGNÓSTICO NOC
Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC
0600 Equilibrio electrolítico y acidobásico •060001 Frecuencia cardiaca •060002 Ritmo cardiaco apical •060006 Potasio sérico •060009 Magnesio sérico *060033 Deterioro cognitivo *060036 Calambres musculares *060037 Calambres abdominales *060038 Náuseas *060039 Disrritmia *060040 Inquietud *060041 Parestesia
4014 Estado cardiopulmonar •041401 PAS •041402 PAD •041404 Frecuencia cardiaca apical •041405 Ritmo cardiaco •041412 Saturación de oxígeno *041415 Deterioro cognitivo *041416 Palidez *041417 Cianosis *041418 Rubor *041421 Respiración con los labios fruncidos • (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación
* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno
DIAGNÓSTICO NOC
Dominio 4: Actividad Reposo Clase 4: 0029 Disminución del GC
2301 Respuesta a la medicación •230101 Efectos terapéuticos esperados presentes •230102 Cambio esperado en la bioquímica sanguínea •230103 Cambio esperado en los síntomas •230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos esperados •230112 Respuesta de la conducta esperada *230105 Efectos adversos *230113 Efectos adversos conductuales
0802 Signos Vitales •080202 Frecuencia del pulso apical •080203 Frecuencia del pulso radial •080204 Frecuencia respiratoria •080205 PAS •080206 PAD •080209 Presión del pulso
• (1) Desviación grave, (2) Desviación sustancial, (3), Desviación sustancial, (4) Desviación leve, (5) Sin desviación
* (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase 2: 00146 Ansiedad
Características definitorias:
Conductuales
Expresión de preocupaciones debidas a los cambios de acontecimientos vitales, insomnio, inquietud.
Afectivas
Irritabilidad, Angustia, sobresalto, nerviosismo, preocupación creciente, temor, aprensión
Fisiológicas
Voz temblorosa, estremecimiento, temblor de manos, aumento de R, aumento del pulso, trastornos del sueño, tensión facial, inestabilidad hemodinámica.
DIAGNÓSTICO NOC NIC
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 2: 00146 Ansiedad 00147 Ansiedad ante la muerte
1211 Nivel de ansiedad •121115 Ataque de pánico •121116 Aprensión verbalizada •121117 Ansiedad verbalizada •121120 Aumento de la velocidad del pulso
5270 Apoyo emocional 5420 Apoyo espiritual 5310 Dar esperanza 5380 Potenciación de la seguridad 5820 Disminución de la ansiedad 6040 Terapia de relajación simple
• (1) Grave, (2) Sustancial, (3) Moderado, (4) Leve, (5) Ninguno
Taquicardia paroxística SV (TPSV)
El ECG se caracteriza por:
la presencia de un ritmo
rápido y regular 160 y 220x’
con QRS angosto.
En algunas ocasiones el QRS
puede ser ancho:
cuando se asocia a bloqueo
de rama o en caso en que
un haz anómalo participe
en la conducción
anterógrada.
Intervención de Enfermería en TPSV
Adenosina bolo de 6 mg; si no revierte, repetir hasta dos veces bolo de 12 mg.
Amiodarona 1amp 150mg bolo - (10/100)
En pacientes que toman antagonistas del Ca, bloqueadores beta o dipiridamol reducir la dosis a la mitad (no usar en pacientes con asma).
Síndrome de Wolf Parkinson White (Pre-excitación)
Es la asociación de taquicardias paroxísticas con una imagen ECG intercrisis caracterizada x: PR corto y QRS ancho con empastamiento inicial (onda delta), por existencia de haces A-V anómalos que conducen impulsos auriculares que despolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrículos, antes que llegue el impulso x las vías normales de conducción.
Tratamiento:
Ablación con radiofrecuencia.
Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)
PR corto y QRS ancho
con empastamiento inicial (onda delta)
Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)
Síndrome de Wolff Parkinson White (Pre-excitación)
Se trata de latidos anticipados en relación con
el impulso precedente, y su origen puede ser
supraventricular o ventricular.
La morfología de los complejos extrasistólicos nos orienta
acerca de su origen:
las supraventriculares son complejos estrechos,
las ventriculares muestran una duración > y una morfología
diferente a los sinusales, porque la despolarización ventricular
se realiza de forma anómala.
Características
Ausencia de extrasístole
<30 extrasístoles por hora
>30 extrasístoles por hora
Extrasístoles polimórficas
Parejas de extrasístoles
Salvas de 3 ó + extrasístoles
Fenómeno de R sobre T
Grado
0
1
2
3
4a
4b
5
Clasificación de Lown de las
extrasístoles ventriculares
Extrasístoles Ventriculares
Extrasístoles Ventriculares: Fenómeno R en T : FV
Intervención de Enfermería
Extrasístoles:
no requieren tto. 1,2, 3 si no tienen compromiso hemodinámico.
Taquicardias con QRS estrecho:
Maniobras vagales
Adenosina bolo de 3 mg hasta 12 mg.
Verapamil bolo en 10’ a dosis de 5-10 mg.
Amiodarona: sólo en tto. Refractario. Dosis de 5 mg/ Kg en 30 minutos.
Intervención de Enfermería en extrasístoles
Cardioversión sincronizada: cuando existe inestabilidad hemodinámica
Desfibrilación en caso de Fenómeno R en T: fibrilación ventricular
Intervención de Enfermería en extrasístoles
El control, electrocardiográfico después del procedimiento es muy importante para valorar los cambios en el trazado.
No olvidar el apoyo emocional al paciente y la seguridad en la acción.
Las parasístoles se originan en un foco que se
descarga sin dependencia del ritmo de base.
No muestran pausa compensadora
La distancia entre los latidos parasistólicos es regular.
Arritmia auricular rápida producida por un mecanismo
de reentrada. Este circuito despolariza las aurículas entre 200
y 300 x’, pero el NAV actúa como un filtro eléctrico, dejando
pasar a los ventrículos alguno de los impulsos del flutter.
Ondas F (-)(DII, DIII y aVF )en forma de dientes de sierra;
los complejos QRS serán estrechos, ya que la conducción,
una vez que atraviesa el nodo, activa los ventrículos
de forma normal.
Tratamiento del Flutter
Pacientes con
deterioro
hemodinámico
Pacientes sin
Deterioro
hemodinámico
Cardioversión eléctrica
sincronizada
• S/ cardiopatía estructural y con episodio
< de 72 hrs.: Digital 0,5 mg o
amiodarona 5mg /Kg en 30’
•Episodio de + de 72 hrs y menos de 6 meses
y/o C. Estructural: anticoagulación previo al
Intento de reversión (sólo en FV)
Es un ritmo auricular rápido, desordenado y desincronizado,
sin capacidad para generar contracciones auriculares efectivas.
Existen múltiples focos de microentrada auricular que activarán
pequeñas porciones de la masa auricular.
Efectos de la arritmia por su frecuencia rápida e irregular:
Produce éxtasis sanguínea auricular que facilita la formación
de trombos y la posibilidad de embolias.
Produce éxtasis sanguínea auricular que facilita la
formación de trombos y la posibilidad de embolias.
Las taquicardias auriculares pueden ser por incremento
del automatismo o reentrada. Características:
QRS estrechos normales, precedidos de onda P de
morfología diferente a la sinusal.
Pueden deberse a un incremento anormal
del automatismo del nodo o a reentrada.
Se define como la sucesión de 3 o más complejos
ventriculares prematuros sucesivos.
Se clasifican dependiendo de su duración en:
Sostenidas, si duran más de 30 segundos, y
No sostenidas, de duración menor.
Suelen observarse en la fase aguda del IAM inferior,
y se relacionan con la activación isquémica de los
receptores vagales localizados en dicha área.
Taquicardia ventricular de QR ancho
Son arritmias habitualmente letales. En la 1ra se
observa un movimiento oscilatorio de la línea de base,
y en la 2da un ritmo desincronizado y desorganizado,
mecánicamente ineficaz. Su tratamiento es la
cardioversión eléctrica.
Intervención de Enfermería en Taquicardias Ventriculares
TV sin compromiso
hemodinámico
•S/ IAM previo:amiodarona 5 mg/Kg en 5’
Seguido de infusión de 1 gr. En 24 horas
•Si IAM previo: lidocaína 100 mg en 1’
continuar con Infusión de 1,5 mg/min.
Si no revierte usar Amiodarona.
•Cardioversión eléctrica sincronizada
TV con compromiso
hemodinámico Cardioversión eléctrica sincronizada
Cardioversión eléctrica sincronizada
Cardioversión eléctrica sincronizada, FV
Cardioversión eléctrica sincronizada:
Intervención de enfermería
Control minucioso de signos vitales PA, FC
Valoración permanente del estado hemodinámico
Control electrocardiográfico
Puede reposar 6 horas y regresar a casa.
Es el nodo AV el que toma el mando
a una frecuencia 40 y 60 x’.
Si el NAV fracasa, suelen ser las ramificaciones
de Purkinke las que mantienen el ritmo cardíaco,
con una frecuencia entre 20 y 30 x’.
Síndrome de taqui-bradicardia
Se caracteriza por
episodios de
taquicardias
supraventriculares
(habitualmente
auriculares) y/ o
fibrilación auricular,
alternando con
episodios de
bradicardia sinusal y/
o paros sinusales.
Arritmia supraventricular
Arritmia supraventricular
BAV de Primer Grado
Ondas P seguidas de QRS pero con
intervalo PR prolongado
Ondas P seguidas de QRS con un PR creciente,
hasta que una P no va seguida de QRS.
Hay unas P seguidas de QRS y otras que no lo están,
pero sin ninguna relación entre las P
conducidas y las retenidas.
P y QRS sin relación entre ellos. Habrá más P que QRS,
ya que los ventrículos son activados por células
del sistema His-Purkinje de automatismo muy lento.
Intervención de Enfermería:
en Bradiarritmias y Bloqueos
Sólo en caso de dar
síntomas:
Atropina 0,5-2 mg EV, si
no responde
Dopamina 5-20 mg/Kg/min
Adrenalina 2-20 mg/
minuto.
Ociprenalina 10 amp en
250 Cl Na 10cc/h
Marcapaso temporal
Marcapaso definitivo
¿Cuál es la población expuesta a la Muerte Súbita
cardíaca ?
Las muertes súbitas ocurren en sujetos con antecedentes severos de enfermedad cardiaca y deterioro de la función ventricular, en el 75% restante el episodio se desarrolla en individuos con escasos antecedentes o sin ellos y con funciones ventriculares normales.
GARILLO, Raúl. Muerte súbita cardiaca. Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2010, vol.80, n.3
AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope
¿Qué es el síndrome de Brugada?
Es un síndrome clínico ECG caracterizado por una elevación del segmento ST en más de una precordial derecha (V1- V3), con una morfología que se parece a un BAVRD, con presencia o no de agentes bloqueadores del canal del sodio, además de uno de estos:
1. documentación de FV o TV polimórfica,
2. presencia de muerte súbita en un familiar menor de 45 años,
3. inductibilidad a las arritmias con una estimulación programada,
4. sincopes o respiración nocturna agónica.
Síndrome de Brugada
Incidencia del síndrome de Brugada
4-12 % de las muertes súbitas en pacientes jóvenes sin cardiopatías, y responsable del 50% en pacientes menores de 50 años, con un corazón estructuralmente sano.
La edad media de muerte súbita es a los 40 años, aunque el paciente más joven tenía 2 años y el más viejo 74.
Mª Isabel Tello Marcos y otros . En Revista de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias. N° 7 Mayo 2009
Síndrome de Brugada
Desfibrilador cardiaco implantable (DCI)
Los DCI son dispositivos electrónicos utilizados en pacientes con riesgo de muerte súbita por arritmias malignas. Tienen todas las capacidades de un MCP, pero se diferencian porque además pueden aplicar choques eléctricos para revivir al paciente.
Electrograma bipolar (arriba) y electrograma de morfología
(abajo) registrado por el cardiodesfibrilador.
Se objetivan rachas repetidas de TV polimorfa,
algunas autolimitadas aunque con reinicio inmediato, generando
finalmente detección en zona FV y terapia de 35 J eficaz.
DEL VALLE, Jorge Domingo et al. Vasoespasmo coronario asintomático y arritmias ventriculares graves.
Rev. argent. cardiol. [online]. 2010, vol.78, n.5
Mente y corazón deben guiar las intervenciones de
enfermería