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Aplastamiento vertebral. Dolor de espalda. Tratamiento hormonalDr. Benigno Casanueva
Dolor de espalda asociado al aplastamiento vertebral. Terapia hormonal
• El Tratamiento hormonal tiene su aplicación fundamental en el dolor de espalda asociado a fractura vertebral de etiología OP
• La fractura-aplastamiento vertebral es la fractura mas frecuente asociada a la OP1
1. Riggs BL. Bone. 1995; 17 (Suppl 5): 505S-511S
Aplastamiento vertebral. Dolor de espalda
Tratamiento hormonal• Revisión sistemática (1985-Septiembre 2007)
– THS (5)
– Decanoato de Nandrolona (1)
– Testosterona (16)
– Calcitonina (90)
– Raloxifeno? (12)
– PTH. rh(PTH 1-34). Teriparatida (32)
Dolor de espalda. THS
- Solo casos esporádicos de dolor de espalda, sin que la THS lo previniera o lo agravara
A + CP/ 78 ♀ postm. (49-55 a.). 2 grupos THS y grupo P. / seguimiento 2 a.
Kyllönen ES. Eur Spine J. 1998; 7 (5): 381-386
- La duración del uso de anticonceptivos y el uso de THS durante la menopausia se asociaba a dolor lumbar crónico
Cuestionario postal/ 11.428 ♀ holandesas entre 20 y 59 a (MORGEN)
Wijnhoven HA. Spine 2006; 31(13): 1496-1502
- 52,7% de las utilizadoras y 43,4% de las no-utilizadoras presentaban dolor de espalda- A los 3 a. de seguimiento la cifra era 50,8% versus 41%
7.209 ♀ blancas de e.m. 71 a.- 2.016 Habían realizado uso anterior de THS- 1.039 Utilizaban THS- 4.154 Nunca habían utilizado THS
Musgrave DS. Spine 2001; 26 (14): 1606-1612
Asociación entre utilización de THS y dolor lumbar (48% versus 42%, p < 0,05)
Cuestionario postal/ 1.324 ♀ postm. suecas de 55 y 56 a
Brynhildsen JO. Spine 1998; 23 (7): 809-813
ResultadosTipo E/pacientesAutores
THS
Conclusiones
• La THS no ha demostrado efectos beneficiosos sobre el dolor de espalda asociado a aplastamiento vertebral-OP
Dolor de espalda. Decanoato de Nandrolona. Testosterona
- ↑ de la BMD lumbar 5%. No aumento en cadera- Sin datos sobre el dolor de espalda
Sustanon® 250 mg./mes., im./ 6 meses
No A/ 23 ♂ (34-73 a.) con OP idiopática, fract. vertebrales y dolor de espalda
Anderson FH. Bone. 1996; 18 (2): 171-177
- ↑ de la BMD lumbar 5%- Sin datos sobre el dolor de espalda
Sustanon® 250 mg./mes., im./ 12 meses
A/ 15 ♂ asmáticos con Tto. corticoideo de larga duración
Reid IR. Arch Intern Med. 1996; 156(11): 1173-1177
- Moderado ↑ de la BMD en antebrazo (5,1%)- No datos sobre dolor de espalda ni sobre prevención de fracturas
Decan. Nandrolona50 mg. im/3 sem./18 meses
A/ 35 ♀ terapia corticoidea larga duración ER
Adamis S. Bone Miner. 1991; 15(1): 73-81
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Decanoato de Nandrolona. Testosterona
Conclusiones
• No hay datos que apoyen un papel beneficioso del decanoato de nandrolona ni de testosterona sobre el dolor de espalda asociado al aplastamiento vertebral-OP
Dolor de espalda. Calcitonina
- Efecto analgésico significativo, dosis dependiente
0.25-0.125 mg. ch (sc)/ 3 veces sem/ 4 meses
P + DC + CP/ 60 ♀ (56-82 a.) con Fract vertebr
Ljunghall S. Calcif Tissue Int. 1991; 49 (1): 17-19
- Mejoría significativa del dolor de espalda a las 2 semanas
20 UI ca (im)/semana/ Seguimiento 3 meses
P/ 67 OP primaria + Dolor espalda
Konno S. Clin Calcium. 2005; 15 (3): 168-173
- ↓ significativa del dolor de espalda comparado con placebo
200 UI cs nasalP + CP/ 18 Aplast. agudo 1-4 vert.
Pun KK. Clin Ther. 1989; 11 (2): 205-209
- ↓ significativa del dolor en columna en todos los pacientes del grupo calcitonina (p < 0,001)
200 UI cs sup/d/ 28 dA + P + DC + C (reposo+Paracetamol/ 40 pacientes fractura verteb. reciente (5 d)
Lyritis GP. Clin J Pain. 1999; 15 (4): 284-289
- Reducción del dolor de espalda en IA y IIIA, pero sin significación estadística (ANOVA)
- (A) 200 UI cs nasal/ 3 meses + 1 g Ca vo- (B) 1 g Ca vo
A + C/ 110 ♀ OP postm.I- 40 Fract vert OPII- 30 alter degeneratIII- 40 DCI
Papadokostatis G. Eur Spine J. 2006; 15 (3): 356-362
- ↓ significativa del dolor de espalda asociado a fractura OP
100 UI ch (im)/d/ 28 díasSeguimiento 28 d.
P/ 20 OP + Fractura vertebral + Dolor agudo
Kapuscinski P. Mater Med Pol. 1996; 28 (3): 83-86
-↓ significativa del dolor de espalda en el grupo tratado
100 UI cs (sc)/d/ 6 mesesA/ 36 EPOC + OPRinge JD. Eur J Clin Pharmacol. 1987; 33 (1): 35-39
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Dolor de espalda. Calcitonina
- ↓ significativa del dolor de espalda a la semana de Tto., y su efecto continúa a las 4 semanas
VariablesRS (A + DC + CP). Medline (1966-2003) Embase (1980-2003) Cochrane (2003)/ Dolor agudo-Fract OP reciente5 est/ 246 pacientes
Knopp JA. Osteoporos Int. 2005; 16 (10): 1281-1290
- ↓ significativa del dolor de espalda agudo y crónico asociado a fractura OP- Menores efectos secundarios con c nasal
Anguila, salmón, humanaparenteral/ variablenasal/ variable
RS (A + CP)/Prevención y Tto OP
Siminoski K, Josse RG.: CMAJ. 1996; 155 (7): 962-965Osteoporosis Society of Canada. 1995 Consensus Conference
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Calcitonina
Conclusiones (dolor agudo)• Resulta eficaz para el dolor agudo de la
fractura vertebral y debe instaurarse lo antes posible
• Tanto la forma parenteral como la nasal son eficaces
• Los efectos sobre la reducción del dolor persisten al menos el primer mes de administración
Calcitonina
Conclusiones (dolor crónico)
• Mejora el dolor de espalda en pacientes con fractura vertebral OP crónica
• La respuesta es eficaz durante varios meses
Dolor de espalda. Raloxifeno
- La ↓ de la frecuencia relativa del dolor de espalda era del 32,5%- ↓ del consumo de analgésicos- Mejoría subjetiva del sueño
Raloxifeno 60 mg/d/ 6 meses
P + MulC + no-C/ 3.299 ♀ OP postm (em. 67,6 a.)39,8% Fract. Previa85,1% Dolor espalda
Scharla S. Curr Med Res Opin. 2006; 22 (12): 2393-2402
- Tendencia a cambios en la intensidad del dolor durante el seguimiento, pero sin diferencias significativas
- Raloxifeno 60 mg/d + 1 g. Ca + 800 UI vit D/ 1 año- 1 g. Ca + 800 UI vit D
A + C/ 120 ♀ OP postm y Dolor de espalda crónico
Papadokostatis G. Eur Spine J. 2005; 14 (10): 977-981
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Raloxifeno
Conclusiones
• Hay poca evidencia de la utilidad de RX sobre el dolor de espalda asociado a OP
• Solo un estudio amplio y reciente obtiene una marcada reducción del dolor esquelético, con disminución del consumo de analgésicos y mejoría subjetiva del sueño
1 10
20
30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His AsnLeu
GlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
LeuArg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
50
40
6070
80
- COOH
H2N -
hPTH 1-34(crystal structure)Adaptado de Niallet al., Proc Natl Acad Sci USA (1974);71:384
Adaptado de Jin et al. J Biol Chem (2000);35:27238
Hormona Paratiroidea Humana1-34 [teriparatida] and 1-84
hPTH/PTHrPReceptor
hPTH (1-34)
Acciones clásicas de la PTH
PTHPTH
Liberación de Ca++ del hueso
Reabsorción de Ca++ en el riñón
Syntesis de1,25 (0H)2 D3
Absorción de Ca++ yPO4
-- en el Intestino delgado
Mantenimiento de los niveles séricos de Calcio
Fuente: Juppner H, Brown EM, Kronenberg HM. 1999
PTH IntermitenteMecanismo de AcciónUnión de PTH al receptor acopladoa proteína-G de superficie celular
Estimulo de la diferenciaciónde osteoblastos seguido
por osteoclastos
Activación de linea celular.Inhibición de la apoptosis
de los osteoblastos
Incremento en el número yactividad de los osteoblastos, que
sobrepasa de actividad osteoclástica
05
101520253035
VehicleSC1 h/day2 h/dayContinuous
Efectos de hPTH(1-34) Continua vs. Intermitente sobre Osteoblastos y
Osteoclastos in Ratas MachoTr
abec
u lar
Bo n
e Pe
rimet
e r %
Fuente: Dobnig and Turner, Endocrinology 1997;138:4607-4612
*P<0.05, †P<0.01, ‡P<0.001 vs Vehicle
*
†
‡
Osteoblast Osteoclast
% o
f Max
imal
Val
ue0
20
40
60
80
100
120
140OPGRANKL
1 3 6 240
Time post - PTH (hr)[8 μg/100 gm, SC]
Time course for PTH effect on OPG and RANKL
following a single injection
PTH dose response on OPG and RANKL following
continuous infusion
% o
f Max
imum
Val
ue
0
20
40
60
80
100
120
OPG RANKL
Sham 0.0 0.01 0.1 1.0 2.0 5.0 10
PX+PTH (μg/100 gm/6hr)
Ma et al. Endocrinology 2001;142:4047-4054
PTH Continua vs. Intermitente : DiferenteRegulacion of OPG and RANKL
La Paradoja de la PTH
Resorción ósea
Formacion ósea
IntermitenteContinua
Dolor de espalda. Teriparatida
- Favorables a TP-TP 40 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m- Alend. 10 mg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m
A + Comparativo TP/73 versus Alendronato/73
Miller PD. J Rheumatol. 2005; 32 (8): 1556-1562
- Favorables a TP- 2 CP- 2 C Alendronato- 1 TP + THS versus THS
M-A (A + DC + MC)/ 5 ensayos/ 2.670 pa.- 4 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.
Nevitt MC. Osteoporos Int. 2006; 17: 273-280
- ↓ del riesgo de desarrollar dolor de espalda moderado o severo (p<0,016)- ↓ de la probabilidad de experimentar nuevo dolor o empeoramiento del dolor (p<0,032)
- TPTD 20 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 19 meses/444- 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/448
A + CP/ 892 ♀ OP postm. y FV previa
Genant HK. Curr Med Res Opin. 2005; 21 (7): 1027-1034
- Favorables a TP- 2 CP- 1 C Alendronato- 1 TP + THS versus THS
M-A 30 meses/ 4 ensayos/ 1.913 pa.- 3 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.
Nevitt MC. Osteoporos Int. 2006; 17: 1630-1637
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Definición de dolor de espalda
• Se definía a los pacientes como dolor de espalda, si describían nuevo dolor o empeoramiento del dolor de espalda durante la monitorización
• La severidad se definía por el médico como
Adverse Event Disruption in Activity Medications or Physician Visits
Leve
Moderado
Severo
Ninguna
Moderada
Severa
Medicación ocasional
Medicación regular o visitas
Tratamiento continuado,incluyendo medicaciones, visitas u hospitalización
Genant et al., Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34
Evaluación Semicuantitativa de las Fracturas vertebrales
Adaptado de: Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1993; 8 (9): 1137-1148 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research
Medio
Anterior
Posterior
Grado de Fractura0- Normal 1- Leve 2- Moderada 3- Severa
• Se realizaba estudio radiológico de la columna al inicio y a la conclusión del estudio, evaluándose con el semiquantitative visual grading system
Riesgo relativo de desarrollar cualquier dolor de espalda, dolor de espalda moderado o severo, o dolor severo
(%) o
f Pat
ient
s w
ith N
ew o
r Wor
seni
ng B
ack
Pain
0
5
10
15
20
25
Any Back Pain Moderate orSevere Back Pain Severe Back Pain
123 91*
90 62*
28 12*
RR 0.74 (0.58-0.95)
RR 0.69 (0.51-0.94)
RR 0.43 (0.22-0.84)
26%
31%
57%
*P<0.05 vs. placeboRR= Relative Risk, down arrow depicts risk reduction
Placebo (N = 544)TPTD20 (N = 541)
Genant et al., Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34
Riesgo relativo de desarrollar nuevo o empeoramiento del dolor de espalda y hallazgo de nueva fractura vertebral
(%) o
f Pat
ient
s w
ith N
ew o
r Wor
seni
ng B
ack
Pain
0
2
4
6
8 Placebo (N = 448)TPTD20 (N = 444)
> 1 Vertebral Fracture
> 2 Vertebral Fractures
Moderate or SevereVertebral Fractures
29 5*
11 1* 23 0*
100%
83%
RR 0.09 (0.01-0.71)
91%
*P<0.01 versus Placebo
RR 0.17 (0.07-0.45)
RR 0.00
1 Vertebral Fracture
RR 0.22 (0.08-0.66)
18 4*
78%
RR=Relative Risk, down arrow depicts risk reduction
Patients with Back Pain plus Vertebral Fracture
Genant et al., Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34
Conclusiones
• En las mujeres tratadas con TP, el riesgo de dolor de espalda moderado o severo, dolor severo y dolor de espalda asociado con fractura vertebral, esta reducido respecto al placebo
• El mecanismo para la reducción del riesgo de dolor de espalda en las mujeres tratadas con TP es, probablemente, la prevención de fracturas vertebrales mas severas y fracturas vertebrales multiples.
Genant et al., Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1027-34
Dolor de espalda. Teriparatida
- Favorables a TP-TP 40 µg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m- Alend. 10 mg/d + 1 g. Ca + 400-1200 UI vit D/ 15 meses/18-30 m
A + Comparativo TP/73 versus Alendronato/73
Miller PD. J Rheumatol. 2005; 32 (8): 1556-1562
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Months since randomization0 6 12 18 24 30 36 42 48
Patie
nts
with
Bac
k Pa
in (%
)
0
10
20
30
40 Alendronate 10 mg/dayTeriparatide 40 mcg/day
a
Dolor de espalda durante el ensayo comparativo y a los 18 y 30 meses de seguimiento
*Log-rank p values at the end of the comparator trial,and at 18 and 30 month followup visits(median 15.4, 34.3, and 46.2 months after randomization)
0.022*
0.014
0.09
Miller et al., J Rheumatol 2005;32:1556-62
Months since randomization
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Patie
nts
with
Mod
erat
e or
Sev
ere
Bac
k Pa
in (%
)
0
10
20
30
40
Alendronate 10 mg/dayTeripartide 40 mcg/day
b
Dolor de espalda moderado o severo durante el ensayo comparativo y a los 18 y 30 meses de seguimiento
*Log-rank p values at the end of the comparator trial,and at 18 and 30 month followup visits(median 15.4, 34.3, and 46.2 months after randomization
0.018*0.015
0.04
Miller et al., J Rheumatol 2005;32:1556-62
Dolor de espalda. Teriparatida
- Favorables a TP- 2 CP- 2 C Alendronato- 1 TP + THS versus THS
M-A (A + DC + MC)/ 5 ensayos/ 2.670 pa.- 4 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.
Nevitt MC. Osteoporos Int. 2006; 17: 273-280
- Favorables a TP- 2 CP- 1 C Alendronato- 1 TP + THS versus THS
M-A 30 meses/ 4 ensayos/ 1.913 pa.- 3 ♀ postm. OP- 1 ♂ OPI ó hipog.
Nevitt MC. Osteoporos Int. 2006; 17: 1630-1637
ResultadosDosis/tiempoTipo E/pacientesAutores
Relative Risk
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6
Pooled TPTD vs. Placebo
Pooled TPTD vs. Antiresorp
Pooled
E (TPTD20)
D (TPTD40/HRT)
C (TPTD40)
B (TPTD40)
B (TPTD20)
A (TPTD40)
A (TPTD20)
Favors TPTD Favors Comparator
Riesgo relativo para cualquier dolor de espalda
Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280
Relative Risk
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Pooled TPTD vs. Placebo
Pooled TPTD vs. Antiresorp
Pooled
E (TPTD20)
D (TPTD40/HRT)
C (TPTD40)
B (TPTD40)
B (TPTD20)
A (TPTD40)
A (TPTD20)
Favors TPTD Favors Comparator
Riesgo relativo para el dolor de espalda moderado o severo
Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280
Relative Risk
0 1 2 3 4 5 6
Pooled TPTD vs. Placebo
Pooled TPTD vs. Antiresorp
Pooled
E (TPTD20)
D (TPTD40/HRT)
C (TPTD40)
B (TPTD40)
B (TPTD20)
A (TPTD40)
A (TPTD20)
Favors TPTD Favors Comparator
Riesgo relativo de dolor de espalda severo
Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280
Months since randomization
0 3 6 9 12 15 18 21
% o
f pat
ient
s w
ith a
ny b
ack
pain
0
4
8
12
16
20
24
28
TPTDCOMPARATOR
Porcentaje acumulativo de pacientes con cualquier dolor de espalda
*P-value from log-rank test for the divergence of back pain between groups over entire time course
*P=0.001
Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280
Porcentaje acumulado de pacientes con cualquier dolor de espalda
Months since randomization
0 6 12 18 24 30 36 42 48
% o
f pat
ient
s w
ith a
ny b
ack
pain
0
5
10
15
20
25
30
35
COMPARATORTPTD
Log rank p=0.001 between groups
*P-value from log-rank test for the divergence of back pain between groups over entire time course of 50 months.
• La reducción del riesgo de dolor de espalda enpacientes tratados con TP es consistente en los distintos ensayos
• Los pacientes aleatorizados a TP mostraban un riesgo reducido para el desarrollo de nuevo dolor o empeoramiento del dolor de espalda, comparado con los pacientes aleatorizados a placebo, THS o alendronato
Conclusiones
Nevitt et al., Osteoporos Int 2006;17:273-280
• Los pacientes tratados con TP presentan menor incidencia de dolor de espalda que los pacientes tratados con placebo o con antirresortivos y este efecto se mantuvo durante el tratamiento activo y a los 30 meses de seguimiento tras la finalización del tratamiento
Conclusion
Muchas Gracias