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Análisis de CostoAnálisis de Costo‐‐Efectividad: Efectividad: Generalidades y Pasos para Generalidades y Pasos para
llevar a cabo un ACEllevar a cabo un ACE
Maestría en Salud PublicaMaestría en Salud PublicaADCE Sección 4ADCE Sección 4ADCE Sección 4ADCE Sección 4
Departamento Departamento de Epidemiología de Epidemiología y Bioestadística UABCy Bioestadística UABC
Dr. José Luis BurgosDr. José Luis Burgos
Primavera 2010Primavera 2010
Estructura de la ClaseEstructura de la Clase
GeneralidadesGeneralidades
Componentes de un analisis de costoComponentes de un analisis de costo‐‐efectividadefectividad
Pasos de un análisis de costoPasos de un análisis de costo‐‐efectividad efectividad
Implicaciones de un ACEImplicaciones de un ACE
¿Por que hacer un análisis ¿Por que hacer un análisis de Costode Costo‐‐efectividad? efectividad?
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Why do costWhy do cost‐‐effectiveness effectiveness analysis?analysis?
•• Choice of Subaru Impreza vs Ferrari vs Infinity XMChoice of Subaru Impreza vs Ferrari vs Infinity XM
•• Points:Points:
–– Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need Why not get a Ferrari? Maybe its not right for us: need to transport children, friends, etc. to transport children, friends, etc.
–– Then maybe a brand new Infinity SUV? It costs a lot. Then maybe a brand new Infinity SUV? It costs a lot. Could probably get extra money Could probably get extra money –– loans from parents, loans from parents, friends, banks friends, banks –– but that money would then be taken but that money would then be taken out of other priorities in our budget.out of other priorities in our budget.
–– So the question is about the value of the new car.So the question is about the value of the new car.
•• La distribución de recursos es una realidad:La distribución de recursos es una realidad:
entre bienes sociales, dentro de programas de saludentre bienes sociales, dentro de programas de salud
•• $ para una intervención disminuye $ para otra $ para una intervención disminuye $ para otra –– vía presupuestosvía presupuestos
¿Por que hacer un análisis ¿Por que hacer un análisis de Costode Costo‐‐efectividad? efectividad?
•• No nos gusta gastar grandes cantidades de $ en programas de No nos gusta gastar grandes cantidades de $ en programas de salud que apenas funcionan salud que apenas funcionan
•• Uso de $ en programas de salud para lograr el mayor beneficio : Uso de $ en programas de salud para lograr el mayor beneficio : El ACE es una medida de eficiencia El ACE es una medida de eficiencia
la la distribuciondistribucion eficiente salva vidas, mejora la salud eficiente salva vidas, mejora la salud
¿Como pueden ayudar los ACE?¿Como pueden ayudar los ACE?
Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, incluyendo en México y Estados Unidos. incluyendo en México y Estados Unidos.
16% de PIB, > $2 trillones, 46+ M en personas sin seguro16% de PIB, > $2 trillones, 46+ M en personas sin seguro
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Brechas en financiamiento para programas de VIH en paises en desarrollo (2005‐2007)
•Atención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDA
¿Como pueden ayudar los ACE?¿Como pueden ayudar los ACE?
Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, Gasto en salud va en aumento a nivel mundial, incluyendo en México y Estados Unidos. incluyendo en México y Estados Unidos.
Atención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDAAtención renovada hacia Salud Global, ej. VIH/SIDA
¿Como pueden ayudar los ACE?¿Como pueden ayudar los ACE?
Decisiones de Financiamiento: ¿Que programas deben Decisiones de Financiamiento: ¿Que programas deben de ser financiados?de ser financiados?
Análisis de Costo Efectividad = una Análisis de Costo Efectividad = una consideracionconsideracion
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Las intervenciones médicas Las intervenciones médicas deben de ser juzgadas de deben de ser juzgadas de acuerdo al beneficio que acuerdo al beneficio que
proveenproveenproveenproveen
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Impacto de Tecnologías de Salud en Gastos y Años de Vida, 2015 y 2030
La Pregunta BásicaLa Pregunta Básica
¿Que beneficios en salud obtenemos por el dinero ¿Que beneficios en salud obtenemos por el dinero que gastamos en salud? que gastamos en salud? que gastamos en salud? que gastamos en salud?
Análisis de CostoAnálisis de Costo‐‐efectividad en contextoefectividad en contexto
En las clases anteriores cubrimos análisis de decisión En las clases anteriores cubrimos análisis de decisión y utilidadesy utilidadesyy
Ahora agregamos Ahora agregamos costoscostos
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Formulando una Formulando una PreguntaPregunta de CEde CE
ff¿Que beneficios de salud ¿Que beneficios de salud adicionalesadicionales se lograr se lograr por cada $peso/ dólar por cada $peso/ dólar adicionaladicional en gasto en en gasto en
programas de salud?programas de salud?
Opciones y ACEOpciones y ACE
Manejo clínico:Manejo clínico:medicamento vs. medicamento vs. cirugiacirugia, medicamento A vs. B , medicamento A vs. B
Evaluación de una decisión: Evaluación de una decisión: comparación de 2 o mas estrategias con diferentes comparación de 2 o mas estrategias con diferentes efectos y costos efectos y costos .
jj gg ,,((e.g.e.g., estreptoquinasa vs. t, estreptoquinasa vs. t‐‐PA).PA).
Prevención:Prevención: programa vs. no programa, universal vs. dirigido a programa vs. no programa, universal vs. dirigido a individuos de alto riesgo, o vs. tratamientoindividuos de alto riesgo, o vs. tratamiento
Acceso a servicios de salud:Acceso a servicios de salud: pago de incentivos vs ninguno, pago de incentivos vs ninguno, programas innovadores como manejo en casa vs. ninguno. programas innovadores como manejo en casa vs. ninguno.
Ejes de un ACEEjes de un ACECostos
Efectividad
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Ejes de un ACEEjes de un ACECostos
Razón de CE irrelevante
Razón de CE relevante
Efectividad
Razón CE irrelevante e interesante
Razón de CE irrelevante y de poco interés
Razón de CE relevante
Inhibidores COXInhibidores COX‐‐2 vs 2 vs AINEsAINEs
n costos
Comparador: Naproxen
$12k
$6k
$100k por
QALY
$50k
Cam
bio e
Ganancia en beneficios de salud (QALYs)
0 0.100.05
$6k
$0
Source: Spiegel et al., The Cost‐Effectiveness of Cyclooxygenase‐2 Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis, Ann Intern Med. 2003;138:795‐806.
$10k por
QALY
por QALY
Inhibidores COXInhibidores COX‐‐2 vs 2 vs AINEsAINEs
n costos
Comparador: Naproxen
$12k
$6k
$100k por
QALY
$50k
Supuesto: Excluye efectos cardiovasculares
Basecase
Cam
bio e
Ganancia en beneficios de salud (QALYs)0 0.100.05
$6k
$0
Source: Spiegel et al., The Cost‐Effectiveness of Cyclooxygenase‐2 Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis, Ann Intern Med. 2003;138:795‐806.
$10k por
QALY
por QALYCambio en costo:
$11,600
Cambio en beneficio: 0.04 QALYs
RCE Incremental: $290,000/QALY
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Inhibidores COXInhibidores COX‐‐2 vs 2 vs AINEsAINEs
n costos
Comparador: Naproxen
$12k
$6k
$100k por
QALY
$50k
Basecase
Supuesto: pacientes de alto riesgo
Hi h i k
Cam
bio e
Ganancia en beneficios de salud (QALYs)0 0.100.05
$6k
$0
Source: Spiegel et al., The Cost‐Effectiveness of Cyclooxygenase‐2 Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis, Ann Intern Med. 2003;138:795‐806.
$10k por
QALY
por QALYCambio en costo:
$4,720
Cambio en beneficio: 0.08 QALYs
RCE Incremental: $56,000/QALY
High risk
LovastatinaLovastatina forfor colesterol elevado, colesterol elevado, mascmasc con ECV50 añoscon ECV50 años (ahorros)*(ahorros)*
Vacuna contra la varicela (perspectiva social) Vacuna contra la varicela (perspectiva social) (ahorros)(ahorros)
IntervencionIntervencion Costo por año de vida adicionalCosto por año de vida adicional
Resultado de ACE de la Resultado de ACE de la literatura literatura
Vacuna contra la varicela (perspectiva social) Vacuna contra la varicela (perspectiva social) (ahorros)(ahorros)
Intercambio de jeringas, UDIsIntercambio de jeringas, UDIs $ 300$ 300
Consejería y pruebas de HIV, UDIs,Consejería y pruebas de HIV, UDIs,Noreste de Estados UnidosNoreste de Estados Unidos $ 1,000$ 1,000
Consejería breve para dejar de fumarConsejería breve para dejar de fumar $ 2,000$ 2,000
Vacuna contra varicela (perspectiva seguro) Vacuna contra varicela (perspectiva seguro) $ 2,500$ 2,500
Beta bloqueador para IM Beta bloqueador para IM $ 2,700$ 2,700
Visitas subsecuentes para dejar de fumarVisitas subsecuentes para dejar de fumar $ 5,000$ 5,000
Resultado de ACE de la Resultado de ACE de la literatura literatura ((cont’dcont’d))
Cuidados en UCI neonatal (1,000 Cuidados en UCI neonatal (1,000 –– 1,499 1,499 gmgm)) $ 5,500$ 5,500
Goma de mascar de NicotinaGoma de mascar de Nicotina $ 4,100$ 4,100
TxTxmedico de HTN (medico de HTN (enfenf moderada)moderada) $ 6,250$ 6,250
TxTx medico de HTN (medico de HTN (enfenf leve)leve) $ 13 500$ 13 500
IntervenciónIntervención Costo por año de vida adicionalCosto por año de vida adicional
TxTx medico de HTN (medico de HTN (enfenf leve)leve) $ 13,500$ 13,500
UCI Neonatal (500 UCI Neonatal (500 –– 999 999 gmgm)) $ 38,800$ 38,800
tt‐‐PA (versus Estreptoquinasa) para IAMPA (versus Estreptoquinasa) para IAM $ 32,700$ 32,700
ColestiraminaColestiramina para colesterol >265, para colesterol >265, MascMasc 48 años.48 años. $160,000$160,000
tt‐‐PA (versus Estreptoquinasa) Para IAM de PA (versus Estreptoquinasa) Para IAM de pared diafragmática, ≤40 años.pared diafragmática, ≤40 años. $ 203,100$ 203,100
LovastatinaLovastatina para colesterol elevado,para colesterol elevado,mascmasc de bajode bajo‐‐riesgo de 30 añosriesgo de 30 años $ 1 $ 1 millionmillion
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Artículos publicados de CostoArtículos publicados de Costo‐‐efectividad: efectividad: pubmedpubmed
Estructura de la ClaseEstructura de la Clase
GeneralidadesGeneralidades
Componentes de un análisis de costoComponentes de un análisis de costo‐‐efectividadefectividad
Pasos de un análisis de costoPasos de un análisis de costo‐‐efectividad efectividad
Implicaciones de un ACEImplicaciones de un ACE
Dos componentes Dos componentes importantes de un ACE:importantes de un ACE:
1. Medidas de eventos de salud
2.2. Datos sobre costos Datos sobre costos
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1. Eventos 1. Eventos
El analisis de CostoEl analisis de Costo‐‐efectividad en salud efectividad en salud evaluaevalua la la ganancia en estado de salud ganancia en estado de salud incremental lograda incremental lograda gg ggcon con aumento en recursos de programas de saludaumento en recursos de programas de salud
Ganancias en Estado de SaludGanancias en Estado de Salud
Medida en “eventos de salud”Medida en “eventos de salud”
•MortalidadMortalidad
Morbilidad:Morbilidad: ej., episodios de enfermedad, infecciones, ej., episodios de enfermedad, infecciones, duración de discapacidad (ej años de ceguera)duración de discapacidad (ej años de ceguera)duración de discapacidad (ej., años de ceguera)duración de discapacidad (ej., años de ceguera)
Años de Vida:Años de Vida: Duración esperada de vidaDuración esperada de vida
Años ajustados a calidad de vida (Años ajustados a calidad de vida (QALYsQALYs):):años de vida X medidas de utilidadaños de vida X medidas de utilidad
Años de vida ajustados a discapacidad (Años de vida ajustados a discapacidad (DALYsDALYs):):años de vida * peso de discapacidadaños de vida * peso de discapacidad
Aumento en recursos para Aumento en recursos para intervenciones de saludintervenciones de salud
Diferencia de recursos en estrategias menos y Diferencia de recursos en estrategias menos y mas costosas.mas costosas.
Unidad = Dólar/Peso, para permitir la suma de Unidad = Dólar/Peso, para permitir la suma de todos los tipos de recursos y poder comparartodos los tipos de recursos y poder comparar
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La Razón de CE La Razón de CE IncrementalIncremental (ICER):(ICER):
Incremento en costos entre dos estrategias posiblesIncremento en costos entre dos estrategias posibles
dividido pordividido por
l i d l dl i d l del incremento en eventos de saludel incremento en eventos de salud
Ej., costos de prevención universal de HIV menos costo de Ej., costos de prevención universal de HIV menos costo de prevención dirigida de HIV, dividida por la diferencia en prevención dirigida de HIV, dividida por la diferencia en infecciones de VIH prevenidas. infecciones de VIH prevenidas.
Por lo tanto, dólares/Pesos por infección por VIH prevenidaPor lo tanto, dólares/Pesos por infección por VIH prevenida.
Otros eventos en CEOtros eventos en CE
•• Análisis de costoAnálisis de costo‐‐utilidad (ACU)utilidad (ACU): dólares/pesos por QALY : dólares/pesos por QALY ganado. Frecuentemente llamado “ACE”. ganado. Frecuentemente llamado “ACE”.
•• Costo por DALY prevenidoCosto por DALY prevenido –– adoptado en salud global. adoptado en salud global. p pp p p gp gAproximadamente la versión negativa de costo por QALY Aproximadamente la versión negativa de costo por QALY ganado.ganado.
•• Análisis de costoAnálisis de costo‐‐beneficio (ACB)beneficio (ACB): Los eventos de salud : Los eventos de salud son convertidos a unidad monetaria (ej. disposición a son convertidos a unidad monetaria (ej. disposición a pagar). Utiliza diferencia (en lugar de razón) : dólares/ pagar). Utiliza diferencia (en lugar de razón) : dólares/ pesos gastados en una intervención pesos gastados en una intervención menosmenos dólares/pesos dólares/pesos salvados en beneficiossalvados en beneficios.
2. 2. Ingreso de datosIngreso de datos
Set amplio de datos sobre eventos de salud y costos. Set amplio de datos sobre eventos de salud y costos.
Datos colectados utilizando diferentes técnicas.Datos colectados utilizando diferentes técnicas.
¿Como se enlazan los datos en un modelo?¿Como se enlazan los datos en un modelo?
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Studies onhealth outcomes
Health inputs Cost inputs
Meta analysis/ data synthesis
Population characteristics
Cost per resource unit
Resource use
Decision analysis or other integrative
framwork
Cost-Effectiveness
Analysis ∆ $ costs / ∆ health outcome
Cost-Utility
Analysis ∆ $ costs / ∆ QALY
Cost-Benefit Analysis
∆ $ costs - ∆ $ savings
Estructura de la ClaseEstructura de la Clase
GeneralidadesGeneralidades
Componentes de un análisis de costo‐efectividad
Pasos de un análisis de costoPasos de un análisis de costo‐‐efectividad efectividad
Implicaciones de un ACEImplicaciones de un ACE
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Pasos para realizar un Pasos para realizar un análisis de costoanálisis de costo‐‐ efectividadefectividad
(1) Defina su análisis.(1) Defina su análisis.
AD: Situación clínica o de políticas de salud, AD: Situación clínica o de políticas de salud, estrategias alternas (opcionales). estrategias alternas (opcionales).
ACE Perspectiva económica Medida de eventos de CEACE Perspectiva económica Medida de eventos de CEACE: Perspectiva económica, Medida de eventos de CE.ACE: Perspectiva económica, Medida de eventos de CE.
(2) Especifique un abordaje técnico.(2) Especifique un abordaje técnico.
AD: árbol de decisión, con nodos de probabilidad y AD: árbol de decisión, con nodos de probabilidad y utilidades.utilidades.
ACE: Costo eventos, formulas para medir eventos.ACE: Costo eventos, formulas para medir eventos.
Pasos para realizar un análisis Pasos para realizar un análisis de costode costo‐‐efectividad(cont.)efectividad(cont.)
(3) Determine valores para ingresar al modelo. (3) Determine valores para ingresar al modelo. AD: valores de salud (AD: valores de salud (probprob de nodos de de nodos de probprob, utilidades), utilidades)ACE: costos (para programas y manejo medico). ACE: costos (para programas y manejo medico).
(4) Llevar a cabo el análisis (4) Llevar a cabo el análisis
(5) Prepare el manuscrito(5) Prepare el manuscrito
EL ACE es iterativoEL ACE es iterativo
Los pasos por lo general son Los pasos por lo general son mas o menos en ordenmas o menos en orden. .
Por lo general es necesario Por lo general es necesario refinar o redefinir el refinar o redefinir el analisisanalisis mientras progresamientras progresa
B i iB i i H bli ió d i l H bli ió d i l Buenas noticias:Buenas noticias: Hasta su publicación, puede revisarlo. Hasta su publicación, puede revisarlo. Retroalimentación y reflexión lo hace un mejor Retroalimentación y reflexión lo hace un mejor análisis.análisis.
Malas noticias:Malas noticias: Lo puede reLo puede re‐‐rere‐‐re…rere…re‐‐visar hasta visar hasta publicarlo. publicarlo. ¿Cuando termina?!¿Cuando termina?!
Perfección vs. “as Perfección vs. “as goodgood as as itit getsgets”: ”: experiencia experiencia BalanceBalance
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(1) Defina el análisis(1) Defina el análisis Aneurisma: Aneurisma: situación clínicasituación clínica = mujer, edad 50, con = mujer, edad 50, con
aneurisma cerebral encontrado en forma incidental. aneurisma cerebral encontrado en forma incidental. Opciones = no tratamiento o cirugía (cortar).Opciones = no tratamiento o cirugía (cortar).
PerspectivaPerspectiva = social. ej., efecto económico en = social. ej., efecto económico en pacientes, proveedores, seguros, etc. no separados. pacientes, proveedores, seguros, etc. no separados. C t t i i t i C t t i i t i Costos cuentan sin importar quien paga.Costos cuentan sin importar quien paga.
Evento de salud Medido Evento de salud Medido es costo por QALY ganadoes costo por QALY ganado.
“Este ACE compara corte quirurgico a no tratamiento “Este ACE compara corte quirurgico a no tratamiento para el manejo de un aneurisma cerebral pequeño para el manejo de un aneurisma cerebral pequeño asintomatico, para una mujer de 50 años, estimando el asintomatico, para una mujer de 50 años, estimando el costo social por QALY ganado.”costo social por QALY ganado.”
Nuestro análisis compara la costoNuestro análisis compara la costo‐‐efectividad de una efectividad de una intervención dirigida a individuos de alto riesgo para la intervención dirigida a individuos de alto riesgo para la detección y manejo de ILTB en Tijuana vs. status quo detección y manejo de ILTB en Tijuana vs. status quo tomando una perspectiva de programa de salud tomando una perspectiva de programa de salud gubernamentalgubernamental
(2) Especifique el abordaje (2) Especifique el abordaje técnicotécnico
•• Hoja de calculo / árbol de análisis de decisión Hoja de calculo / árbol de análisis de decisión
•• Modelo de Markov Modelo de Markov
•• SimulaciónSimulación
•• Modelos dinámicosModelos dinámicos
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Especifique su abordaje técnicoEspecifique su abordaje técnicoQALYs
disc CostsNo aneurysm rupture0.9825
No surgery21.37 Die
Aneurysm rupture 0.45
0.0175 Survive0.55
No aneurysm rupture
none
SAH if reach hosp
SAH
S
Ms. Brooks
13.3
21.4Normal survival,
worry
Normal survival,worry
21.4
N l i l
Early death,worry
21 5No aneurysm rupture
Difference 1Ä QALYs -1.63 Survive surg.
0.902 DieAneurysm rupture 0.45
Clipping 0 Survive19.74 0.55
Key Inputs Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075
Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023Surg morb (disability) 0.075
0.0
Disability, shorter survival
SAH if reach hosp
SAH
$/yr, exp'd life
Surg
Surg
13.4
21.5
4.8
Immediate death
Normal survival
Normal survival
Early death
21.5
El costo por QALY ganado se El costo por QALY ganado se define como:define como:
Costo con cirugía Costo con cirugía –– costo con nocosto con no‐‐cirugíacirugíaQALYsQALYs con cirugía con cirugía ‐‐QALYsQALYs con nocon no‐‐cirugíacirugía
oo sea,sea,
Δ CostoCostoΔ QALYsQALYs
La formula debe de ser La formula debe de ser incrementalincremental:: de no intervención a de no intervención a intervención, o de intervención de menor costo a intervención, o de intervención de menor costo a intervención de mayor costo.intervención de mayor costo.
(3) Determine los valores de las variables(3) Determine los valores de las variablesEstos son los datos claves de costos para el analisis del Estos son los datos claves de costos para el analisis del aneruismaaneruisma:
Información de Costos Información de Costos Valor (rango)Valor (rango) FuenteFuente
CirugíaCirugía $25,150 (18,000$25,150 (18,000‐‐35,000)35,000) Estudio de Estudio de cohorte cohorte ––sistema de sistema de contabilidad Hcontabilidad H
Di id d Di id d Discapacidad Discapacidad moderado/severa moderado/severa $20,000/año (13,000$20,000/año (13,000‐‐30,000)30,000) Estimado Estimado
publicado de un publicado de un estudio de estudio de cohorte. cohorte.
Hospitalización/ HSAHospitalización/ HSA $47,000 ($33,000$47,000 ($33,000‐‐$67,000)$67,000) Estudio de cohorte Estudio de cohorte sistema contable Hsistema contable H
Tasa de descuentoTasa de descuento 3% (03% (0‐‐5)5) Guías de ACEGuías de ACE
HSA: Hemorragia subaracnoidea
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(3) Determine valores dentro del (3) Determine valores dentro del modelo (cont.)modelo (cont.)
Tanto costo como efectividad deben de ser devaluados Tanto costo como efectividad deben de ser devaluados
Ej., $47,000 por hospitalización por HSE, hasta en 17 años en el Ej., $47,000 por hospitalización por HSE, hasta en 17 años en el futuro (en promedio ), Valor actual neto (NPV )= $35,912futuro (en promedio ), Valor actual neto (NPV )= $35,912.
HSA: Hemorragia subaracnoidea
QALYsdisc
Cost disc
No aneurysm rupture0.9825
No surgery21.37 Die
Aneurysm rupture 0.450.0175 Survive
0.55
No aneurysm rupture
Normal survival,worry
21.4
Normal survival
Early death,worry
21 5
Ms. Brooks
13.3
21.4Normal survival,
worry
-$
23,941$
35,912$
25 150$Difference 1
Ä QALYs -1.63 Survive surg.0.902 Die
Aneurysm rupture 0.45Clipping 0 Survive
19.74 0.55Key Inputs Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023Surg morb (disability) 0.075Cost of aneurysm hosp 47,000$
21.5
4.8
Immediate death
Normal survival
Normal survival
Early death
21.5
13.4
25,150$
49,091$
61,062$
218,700$
25,150$ 0.0
Disability, shorter survival
(4) Lleve a cabo el análisis(4) Lleve a cabo el análisis
¿Como se llevan a cabo los cálculos?¿Como se llevan a cabo los cálculos?
•• ManualManualInstructivo una vez, ineficiente y susceptible a errores con Instructivo una vez, ineficiente y susceptible a errores con cálculos múltiples. ¿Todavía se acuerdan como resolver cálculos múltiples. ¿Todavía se acuerdan como resolver divisiones de cuatro dígitos o problemas de algebra de divisiones de cuatro dígitos o problemas de algebra de secundaria?secundaria?secundaria?secundaria?
•• Hojas de calculoHojas de calculoFlexible Flexible ––cualquier estructura, creación de variables, cálculos, cualquier estructura, creación de variables, cálculos, eventos, Se pueden adaptar diferentes formatos Ej., modelos eventos, Se pueden adaptar diferentes formatos Ej., modelos epidémicos de enfermedades infecciosas o modelos de Markov epidémicos de enfermedades infecciosas o modelos de Markov interactivos interactivos Requieren algo de programación.Requieren algo de programación.Para análisis de Monte Carlo y otros tipos de análisis de Para análisis de Monte Carlo y otros tipos de análisis de sensibilidad (incertidumbre): sensibilidad (incertidumbre): CrystalCrystal BallBall..
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(4) Llevar a cabo el análisis(cont.)(4) Llevar a cabo el análisis(cont.)
•• Paquetes estadísticos de Análisis de Decisión Paquetes estadísticos de Análisis de Decisión
SMLTREE, DATA, TreeAge, etc.SMLTREE, DATA, TreeAge, etc.
Diseñados para hacer estructuras de ACE, ej. arboles, Diseñados para hacer estructuras de ACE, ej. arboles, variables, eventos, resultados, Modelos de Markov variables, eventos, resultados, Modelos de Markov simples, AS.simples, AS.
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“Caso base” para el análisis del aneurisma“Caso base” para el análisis del aneurisma
QALYsdisc
Costdisc
No aneurysm rupture0.9825
No surgery21.37 Die$534 Aneurysm rupture 0.45
0.0175 Survive0.55
No aneurysm rupture
Normal survival,worry
21.4
Early death,worry
Ms. Brooks
13.3
21.4Normal survival,
worry
-$
23,941$
35,912$
No aneurysm ruptureDifferences 1
Ä QALYs -1.63 Survive surg.Ä $ $39,132 0.902 Die
Aneurysm rupture 0.45Clipping 0 Survive
19.74 0.55Key Inputs $39,666 Surgery-induced disabilityRupture risk/yr 0.0005 0.075Expected life span 35RR rupture w/ surgery 0 Surgical deathSurgical mortality 0.023 0.023
Surg morb (disability) 0.075Cost of aneurysm hosp 47,000$
21.5
4.8
Immediate death
Normal survival
Normal survival
Early death
21.5
13.4
25,150$
Dominant Strategy
$ / QALY49,091$
61,062$
218,700$
25,150$ 0.0
Disability,shorter survival
Caso Base gráficamente, Caso Base gráficamente, caso referente de origencaso referente de origen
$
$39,666
QALYs21.37
$534
19.74
Representación gráfica de Caso Base,Representación gráfica de Caso Base,cero costo/cero costo/QALYsQALYs origen de comparaciónorigen de comparación
$
$39,666
$
QALYs21.37
$534
19.740
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En un manuscrito, los resultados se En un manuscrito, los resultados se pueden presentar de la siguiente manerapueden presentar de la siguiente manera.
QALYsQALYs CostosCostos
EstrategiaEstrategia TotalTotal IncrementalIncremental TotalTotal Incremental Incremental $ / QALY$ / QALY
Paciente asintomático, <10 mm, sin antecedentes de HSA…Paciente asintomático, <10 mm, sin antecedentes de HSA…
No cirugíaNo cirugía 21.3721.37 ‐‐‐‐ $534$534 ‐‐‐‐ ‐‐‐‐
CirugíaCirugía 19.7419.74 ‐‐1.631.63 $39,666$39,666 $39,132 Dominado$39,132 Dominado
HSA: Hemorragia subaracnoidea
DominanteDominante
tos
$10k
$5k
Esrategia C
Estrategia D
ICERs:
Comparador vs A: Dominado (estrictamente)
B vs A: ($2,800‐$1,000) / (5‐2)=$600/QALY
Cost
Ganancias en beneficios de salud (QALYs)0 105
$5k
$0
Comparador
Estrategia A
Estrategia B
C vs B: ($9,000‐$2,800) / (7‐5)=$3,100/QALY
D vs B: ($6,200‐$2,800) / (5.5‐5)=$4,800/QALYDominado por extencion dominancia, si una mezcla de B y C es possible
Analisis IncrementalAnalisis IncrementalEstrategia DirigidaEstrategia Dirigida
Prevención de HIV, grupo de 1000 individuosPrevención de HIV, grupo de 1000 individuos
QALYsQALYs Costos del ProgramaCostos del ProgramaEscenarioEscenario TotalTotal AdicAdic. Total. Total AdicAdic.. $ / QALY$ / QALY
No prevenciónNo prevención 20,00020,000 ‐‐‐‐ $0$0 ‐‐‐‐ ‐‐‐‐
Dirigida (100)Dirigida (100) 20,02520,025 2525 $20,000$20,000 $20,000$20,000 $800$800
UniversalUniversal 20,02720,027 22 $200,000 $180,000$200,000 $180,000 $90,000$90,000
20
Average CE slope
Targeted
to Universal
Incremental CE slopes
Benefit (QALYs)
Cost
Decision threshold
58
Correcto
59
Incorrecto Incorrecto
¿Se esta haciendo una comparación de estrategias ¿Se esta haciendo una comparación de estrategias relevante? relevante?
60
¿Quien esta financiando la investigación?
21
Drugs
Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Drug A - old generic $100 $100 20.4 0.4 $250 $250Drug B - old brand name $1,000 $900 21.2 0.8 $1,125 $833Drug C - new brand name $10,000 $9,000 21.3 0.1 $90,000 $7,692
Cost Years of Life Cost per Year of Life Gained
In this Workbook, there are 4 examples of the imporance of incremental CE analyses. The first two sheets are examples of non-embedded treatment options, the third is another embedded example, and the fourth is a sequential algorithm.
In the example in this sheet, each more expensive drug adds some years of life compared with less expensive alternatives. What drug would you use based on cost-effectiveness?
Assume that all drugs will work at the level indicated, i.e., that patients have not failed treatment with any of the drugs. (A sequential drug algorithm is considered later.) The incremental cost-effectiveness of the generic drug is very attractive, and the incremental CE of the old brand name drug is also attractive. The incremental CE of the new brand name drug is quite a bit less attractive ($90,000 per year of life gained).
If the CE is calculated for each drug against "No treatment", the new drug looks much more reasonable ($7,692 per year of life gained). But this is misleading, since Drug C doesn't really add much vs. Drug B or A. It must be compared against them if they are viable choices.
Med - Surg
Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Medical management $2,000 $2,000 21 1 $2,000 $2,000Surgery $30,000 $28,000 21.5 0.5 $56,000 $20,000
Cost Years of Life Cost per Year of Life Gained
In this example, surgery adds some years of life compared with less expensive medical management. Which would you use based on cost-effectiveness?
Assume that all the surgical and medical strategies are mutually exclusive -- no need for drugs if you have surgery. Assume also that patients are reasonable candidates for either.
Th i t l t ff ti f di l t i tt ti Th i t l CE fThe incremental cost-effectiveness of medical management is attractive. The incremental CE ofsurgery is less attractive.
If the CE is calculated for surgery against "No treatment", surgery looks better. This is misleading, since surgery should be compared against the less costly medical management. However, the difference in CE of incremental versus comparing to no treatment is less than in the Drugs example. That is, the error is smaller.
Drugs sequential
Absolute Difference Absolute Difference Incremental Versus No RxNo treatment $0 -- 20 -- (correct) (misleading)Option A: Drug A (less $) switch to B if fail $300 $300 21.1 1.1 $273 $273Option B: Drug B (more expensive) $1,000 $700 21.2 0.1 $7,000 $833
Cost Years of Life Cost per Year of Life Gained
This last example portrays the option of sequential drug use, a common strategy in medicine. Starting with the more expensive (2nd line) drug leads to higher costs and more years of life, but the differences are smaller than in the "Drugs" example because "Drug A switch to B if fail" is more costly and much more effective than "Drug A" with no switch. What drug combination would you use based on cost-effectiveness?
Again the comparison against "No treatment" is misleading The right approach isAgain, the comparison against No treatment is misleading. The right approach is incremental.
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Análisis de Sensibilidad: ¿De que Análisis de Sensibilidad: ¿De que magnitud debe de ser el riesgo de magnitud debe de ser el riesgo de ruptura para recomendar cirugía?ruptura para recomendar cirugía?
Sensitivity analysis (1-way),aneurysm management CUA
$400,000
ng a
Análisis de sensibilidad (1-variable),ACU de manejo de aneurisma
$0
$100,000
$200,000
$300,000
0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025
Annual risk of rupture
$ / Q
AL
Y, c
lipp
in
Base case estimate
Riesgo anual de ruptura
$/Q
AL
Y, c
iru
gía
Estimadocaso base
Esquema de la ClaseEsquema de la Clase
GeneralidadesGeneralidades
Componentes de un análisis de costoComponentes de un análisis de costo‐‐efectividadefectividad
Pasos para realizar un análisis de costoPasos para realizar un análisis de costo‐‐efectividadefectividad
Implicaciones de un ACEImplicaciones de un ACE
Medicina/SP basada en CostoMedicina/SP basada en Costo‐‐efectividad Vs efectividad Vs Medicina basadaMedicina basada‐‐enen‐‐evidenciaevidencia
Barreras de evidencia para MBE pueden ser demasiadoBarreras de evidencia para MBE pueden ser demasiadoelevadaselevadas
Objetivo: Determinar si los paracaídas son efectivos en prevenir trauma severo relacionado a un reto gravitacional.Objetivo: Determinar si los paracaídas son efectivos en prevenir trauma severo relacionado a un reto gravitacional.
Diseño: Revisión sistemática de estudios controlados Diseño: Revisión sistemática de estudios controlados aleatorizadosaleatorizados..
Fuente de datos: Fuente de datos: Medline,WebMedline,Web of of ScienceScience, Embase, y el BD de la biblioteca de Cochrane; Google , Embase, y el BD de la biblioteca de Cochrane; Google scholarscholar, etc. , etc.
Selección de estudios: Estudios mostrando el efecto de uso de paracaídas durante caídas libres.Selección de estudios: Estudios mostrando el efecto de uso de paracaídas durante caídas libres.
Evento de medición de salud principal: Muerte o trauma severo, definido como una lesión de escala de severidad > 15.Evento de medición de salud principal: Muerte o trauma severo, definido como una lesión de escala de severidad > 15.
Resultados: Nos fue imposible identificar algún estudio Resultados: Nos fue imposible identificar algún estudio aleatorizadoaleatorizado controlado de intervenciones con paracaídas.controlado de intervenciones con paracaídas.
Conclusiones: Al igual que con otras intervenciones destinadas a prevenir enfermedad o muerte, la efectividad de los Conclusiones: Al igual que con otras intervenciones destinadas a prevenir enfermedad o muerte, la efectividad de los paracaídas no a sido sujeta a evaluaciones rigurosas utilizando estudios controlados paracaídas no a sido sujeta a evaluaciones rigurosas utilizando estudios controlados aleatorizadosaleatorizados. Fanáticos de Medicina . Fanáticos de Medicina Basada en Evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas únicamente por estudios observacionales. Basada en Evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas únicamente por estudios observacionales. Pensamos que todos nos podríamos beneficiar si los protagonistas mas radicales de Medicina Basada en Evidencia Pensamos que todos nos podríamos beneficiar si los protagonistas mas radicales de Medicina Basada en Evidencia organizan y participan en un estudio doble ciego, organizan y participan en un estudio doble ciego, aleatorizadoaleatorizado, controlado con placebo, y cruce de grupo control, controlado con placebo, y cruce de grupo control‐‐paracaídas “crossover” de la eficacia de los paracaídas. paracaídas “crossover” de la eficacia de los paracaídas.
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Medicina (SP) basada en CostoMedicina (SP) basada en Costo‐‐efectividad vs Medicina basada en efectividad vs Medicina basada en
evidenciaevidencia
•• La MBE solo provee información sobre si alguna La MBE solo provee información sobre si alguna estrategia funciona (eficacia), no si deberíamos de pagar por estrategia funciona (eficacia), no si deberíamos de pagar por ella.ella.
–– Ejemplo del aparato para asistir al ventrículo izquierdo Ejemplo del aparato para asistir al ventrículo izquierdo j p p p qj p p p q(LVAD)(LVAD)
––Muchos otros ejemplos similaresMuchos otros ejemplos similares
•• Evidencia de eficacia Evidencia de eficacia Evidencia de que es costeableEvidencia de que es costeable
¿Que nos dice un ACE sobre ¿Que nos dice un ACE sobre el valor de la vida?el valor de la vida?
•• Un umbral de costoUn umbral de costo‐‐efectividad es una forma de utilizar un ACE para efectividad es una forma de utilizar un ACE para determinar que intervención representa una buena compra. determinar que intervención representa una buena compra.
•• En Estados Unidos y otros países desarrollados, ese umbral esta En Estados Unidos y otros países desarrollados, ese umbral esta y p ,y p ,probablemente alrededor de $150,000 dólares por QALY ganado. probablemente alrededor de $150,000 dólares por QALY ganado. ––México México –– ¿1/5? ¿1/5?
•• Cual es el umbral en otros países?Cual es el umbral en otros países?
–– Relacionado al producto interno bruto per cápita (PIB) como un Relacionado al producto interno bruto per cápita (PIB) como un aproximado de ingresosaproximado de ingresos
–– < de 1 x PIB < de 1 x PIB pcpc: muy buena compra: muy buena compra
–– 11‐‐3 x PIB 3 x PIB pcpc: aceptable (Umbral de acuerdo a la IMS : aceptable (Umbral de acuerdo a la IMS –– 3x)3x)
Un ACE inapropiado Un ACE inapropiado ……
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Abuso de ACE …Abuso de ACE …
Para defender políticas inaceptables por otras razones Para defender políticas inaceptables por otras razones (infringir derechos humanos, injusticia, crueldad, etc.)(infringir derechos humanos, injusticia, crueldad, etc.)
Métodos correctos pero interpretaciones sesgadasMétodos correctos pero interpretaciones sesgadas
Métodos incorrectos o estrategias existentes no Métodos incorrectos o estrategias existentes no tomadas en cuentatomadas en cuenta
¿Que sigue?¿Que sigue?
•• Ingreso de datosIngreso de datos
•• Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad•• Análisis de SensibilidadAnálisis de Sensibilidad
•• Simulaciones de Markov Simulaciones de Markov
Ejemplo de análisis de costo-efectividad de tres estrategias
72
25
Average CE slope
Targeted
to Universal
Incremental CE slopes
Benefit (QALYs)
Cost
Decision threshold
73
Preguntas Preguntas
¿Se esta haciendo una comparación de estrategias ¿Se esta haciendo una comparación de estrategias relevante? relevante?
74
¿Quien esta financiando la investigación?
Correcto
75