Post on 11-Jun-2015
Angina Inestable parte 2
Asesoría de Riesgo por BioMarcadores Cardiacos
• La troponina es un factor predictor potente para pronóstico y respuesta a tratamiento.
• Aún los pacientes con la menor elevación se benefician del tratamiento invasivo temprano
• Otros marcadores útiles son el BNP (>80 pg/ml) y PCR-hs
• La elevación de BNP se asocia con aumento de 5 veces el riesgo de desarrollar Insuf. Cardiaca y un aumento de 3 veces en mortalidad.
Evaluación de Riesgo Multivariado
Algunos apuntes…
• La Troponina sérica deberá ser medida a las 6 hrs y 12 a 24 hrs después de iniciado el cuadro clínico para aumentar sensibilidad en pacientes con riesgo intermedio a alto
• La CKMB debe elevarse de un 5 a 25% de la CK total para ser representativa.
• Otras causas de elevación de Troponina: – Miocarditis– Falla cardiaca severa– Contusión Cardíaca– Agentes cardiotóxicos Quimioterapéuticos
Predicción de Mortalidad
• La elevación de la troponina T o I, aún en ausencia de elevacion de CK MB, tiene un peor pronóstico en mortalidad
• Con elevación de TnI la mortalidad por causas cardiovasculares Tiene RR de 25 con IC 95%, 11-50, y una mortalidad por cualquier causa con RR de 3.1 IC 95%, 2.0-4.9.
A mayor concentración mayor riesgo de muerte…
Utilidad de los biomarcadores en la toma de decisiones terapéuticas
• Inhibidores de Glucoproteina IIb/IIIa en pacientes que serán sometidos a Angiografia coronaria
Heparinas de bajo peso molecular
Estrategias de manejo invasivo contra conservador
Comparación de estrategias:Invasiva vs Conservadora
• Estrategia invasiva:– Angiografia y revascularización en las primeras 24
a 48 hrs del ingreso
• Estrategia conservadora:– Tratamiento médico máximo y estabilización con
angiografía coronaria guiada por Recurrencia de angina a pesar de manejo o positividad de pruebas inductoras de isquemia
Estudios más importantes
• Estudios sin diferencia en los puntos primarios independientemente de la estrategia terapéutica realizada:– TIMI IIIB– VANQWISH– MATE
• Estudios a favor de la estrategia invasiva temprana:– FRISC II– TACTICS TIMI 18– RITA 3– VINO – ISAR COOL – ICTUS
Grupos de riesgo que se benefician de estrategia invasiva
• Mujeres con biomarcadores positivos• Características de alto riesgo (alteraciones de
SST y elevación de troponinas, DM2 etc..)• Antecedente de PCI en los 6 meses previos• Antecedente de CRVM• Fracción de eyección disminuida
Estratificación de riesgo no invasiva
• Momento adecuado de realización: – Identifica a la mitad de los pacientes que
presentaran un evento adverso en el primer mes después de su egreso
– Realizar después de 48 hrs de estabilización del paciente. Limitado por síntomas.
– Contraindicaciones: Angina recurrente en reposo, Inestabilidad hemodinámica o eléctrica
Selección de la prueba no Invasiva
• Prueba de esfuerzo con ECG: – Pacientes sin alteración de SST,Sin BRIHH,
preexcitación o Marcapaso, alteraciones de conduccion intraventricular o efecto de digoxina.
– Con capacidad física de deambular lo suficiente
• Pruebas de imagen (Talio, ECOestres)– Mejor en mujeres – Mayor sensibilidad y especificidad en pacientes
selectos
Revascularización Coronaria
ICP vs CRVM
• CRVM preferida en – Enfermedad significativa de TCI (clase I)– Enfermedad de dos o tres vasos con involucro proximal de
DA y DM2(clase IIa)– Disfunción de ventrículo izquierdo (Clase I)– Afección de varios puentes venosos
• En el resto de los pacientes los resultados son similares con crvm e icp, pero con alto indice de necesidad de nueva revascularización en estos últimos
Tratamiento
Medidas Generales
• Monitoreo cardíaco continuo• Reposo en cama por al menos 12 a 24 hrs (si el
paciente esta estable)• Oxígeno en presencia de cianosis,
desaturación de O2 arterial a < 90%, dificultad respiratoria
• Control del dolor: Nitratos, Betabloqueadores y Morfina
Terapia Antisquémica
• Nitratos. – Disminuyen consumo de oxígeno por
venodilatación y disminución de precarga. – Aumentan flujo coronario por vasodilatación
arterial– Inicialmente usarse sublingual en caso de dolor.
(0.3 a 0.6 mg) cada 5 mins hasta 3 dosis– En casos resistentes de dolor torácico después de
tres dosis sublinguales iniciar infusion IV
• Nitroglicerina – Con datos de hipertension arterial descontrolada o falla
cardiaca– Dosis inicial: 5-10 mcg/min – Puede aumentarse 10 mcg/min a dosis respuesta o hasta
que la TA sistolica sea menor de 100 mmHg– Contraindicaciones: Hipotension arterial o uso de sildenafil
24 hrs previas o tadalafil 48 hrs antes• Los nitratos no han demostrado disminución de la
mortalidad, sólo se usan para control de síntomas.• Deberá dejarse 8 a 10 hrs sin medicación para
disminuir efecto de tolerancia (medicamento tópico)• Tolerancia (despues de uso continuo por 48 hrs)
Betabloqueadores
• Disminuyen contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y disminuyen consumo de oxígeno (receptor B1).
• Aumentan duración de diástole permitiendo el flujo coronario.
• Disminuyen la mortalidad en pacientes con SICA SEST aún después de revascularización miocardica
• Contraindicaciones: – Bradicardia sinusal (fc menor de 50 lpm)– Bloqueo AV de primer grado (PR >0.24 seg)– Bloqueo AV avanzado– Hipotensión arterial– Edema agudo pulmonar– Historia de Broncoespasmo – Evidencia de bajo gasto cardiaco (oliguria por ej.)– Choque cardiogénico
• La disminución de FEVI no es una contraindicación
• Deben iniciarse en las primeras 24 hrs (via oral) Clase I
• FC objetivo 50 a 60 lpm.• Debe tenerse precaución con los
betabloqueadores IV en pacientes con taquicardia, Hipotensión o clase Killip Kimball II o III.
• Bloqueadores de canales de calcio– Alivio de sintomas (igual a bbloqs)– No previene infarto ni mortalidad– Evidencia a favor de uso de diltiazem, verapamilo
y amlodipino pero no a favor de Nifedipino– Nunca como monodroga– Indicaciones: Angina de Prinzmetal o
contraindicacion a Betabloqueadores
• Estudios: • CAMELOT– Amlodipino en pacientes con Enfermedad
coronaria documentada angiograficamente y TA normal.
– Disminuye Efectos adversos cardiovasculares (RRR 31% y RRA de 6.5%)
– Evidencia de disminución de progresión de aterosclerosis demostrada por IVUS
Otros agentes antisquemicos
• Ranolazina– Tiene efecto en mejoria de síntomas pero no tiene
impacto en mortalidad o infarto al miocardio.
• Balón de contrapulsación Intraaortico:– En pacientes con isquemia a pesar de tratamiento
antisquemico máximo o con inestabilidad hemodinámica como puente a Angiografia o revascularización miocardica.
Terapia Antitrombótica
• Acido Acetilsalicílico– Reducción de mortalidad e infarto en 50%– Dosis inicial en pacientes que no tomaban ASA es
de 160 mg/dia– Dosis de mantenimiento o en pacientes que ya la
tomaban: 75 a 160 mg/dia de manera indefinida– Después de stent no medicado se sugiere dosis de
162 a 325 mg por un mes y misma dosis por 3 meses con stent de sirolimus y 6 meses con stent con paclitaxel.
• Contraindicaciones Absolutas:– Alergia a ASA– Sangrado activo– Alteración plaquetaria conocida
Clopidogrel
• Bloquean receptor P2Y12 ADP plaquetario• Ticlopidina – Causa Neutropenia y trombocitopenia en 1%– Relacionada con Purpura trombocitopenica
trombótica– En caso de usarse debe ser por períodos cortos de
2 a 3 semanas con vigilancia de BHC cada 2 semanas.
• Clopidogrel: – Reducción de punto combinado de eventos
cardiovasculares, muerte o infarto en 20% (CURE) desde las primeras 2 horas hasta 1 año
– Reducción de eventos cardiacos a 30 dias y 1 año después de PCI (PCI-CURE) hasta en 31%
– Reducción de eventos cardiacos con uso pre ICP demostrado en metanalisis con disminucion de muerte cardiovascular de 29%.
– Beneficio pretratamiento aun con uso concomitante de Inhibidores de GP IIb/IIIa
• En pacientes que serán sometidos a CABG debe suspenderse 5 días antes para disminuir riesgo de hemorragia.
• Se favorece su uso temprano al ingreso a urgencias aún en pacientes que posteriormente serán sometidos a CRVM con reduccion de mortalidad; RRA de 3.5%.
• Para prevenir trombosis de stent Su uso en combinación con ASA esta recomendado: – Al menos un mes e idealmente hasta 1 año
despues de implante de Stent no medicado– Hasta 12 meses despues de implante de Stent
medicado– Los pacientes que serán sometidos a
Intervenciones quirurgicas electivas deberán ser retrasadas hasta pasados 12 meses, en caso de requerirse cirugia antes de ese período debera suspenderse el minimo tiempo necesario sin suspender ASA.
• Dosis de carga: – 600 mg pre PCI con efectos a 2 hrs. – Dosis de mantenimiento : 75 mg/dia
• Prasugrel:• Dosis de mantenimiento: 10 mg diarios
Inhibidores de GP IIb/IIIa
• Abciximab- fragmento Fab de anticuerpo monoclonal. – Disminución de efecto a las 24 a 48hrs de
descontinuar el fármaco• Eptifibatide es un heptapeptido y tirofiban es
un nonapeptido. – Tiene vida media plasmática de 2 a 3 hrs– Efecto hasta 4 a 8 hrs despues de descontinuar
medicamento.
• Indicados en grupos de alto riesgo (Elevación de Troponina, cambios de ST, Diabéticos, Angina recurrente, Uso de ASA previo, Score de riesgo TIMI de 4 o más)
• En caso de Abciximab sólo en caso de planearse ICP, en caso contrario estaría indicado el eptifibatide o tirofiban en conjunto con tratamiento anticoagulante y antisquemico
Heparina vs hbpm
• Inhibidores de Factor Xa– Fondaparinux
• No en Dep Creat < 30 ml/min• T 1/2 17 hrs S.c. 2.5 mg diarios• No causa HIT (No inhibe FP4)• Similar eficacia que enoxaparina en cuanto a Eventos
Cardiovasculares mayores (OASIS 5)• Menor Hemorragia
• Estrategia invasiva urgente– UFH (IC), Enoxaparina (IIaB), Bivalirudina (IB)
• Estrategia conservadora o invasiva electiva– Fondaparinux > HBPM > UFH
• Se puede detener Anticoagulacion despues de 24 hrs de intervencionismo o hasta máximo 8 dias en pacientes hospitalizados.
Terapia Trombolítica en SICA SEST
• TIMI IIIB – Mayor tasa de infarto fatal y no fatal en pacientes
tratados con t-PA ademas de mayor indice de hemorragia intracranial
• Resultados similares en estudio ISIS 2• Mecanismo probable: Aumento de efecto
protrombótico en una arteria no ocluida totalmente
• Trombolíticos Contraindicados en angina inestable e infarto sin elevación de ST
Otras terapias
• Inhibidores de Sistema renina angiotensina Aldosterona– En ausencia de hipotensión u otra
contraindicación conocida debera administrarse un IECA o ARA II en las primeras 24 hrs a pacientes con congestión pulmonar o FE <40% (clase I) o sin estas caracteristicas (clase II)
Disminución de lípidos
• Deberán recibir estatinas todo paciente con SICA SEST independientemente de nivel basal de LDL
• Meta de LDL en acie
• Estudio LIPID – Reducción en mortalidad en 26%• Estudio PROVE-IT-TIMI 22- reduccion de 16 % de riesgo
de punto combinado de infarto, Angina inestable con internamiento o revascularizacion con uso de atorvastatina 80 mg diarios
Terapia analgésica
• Descontinuar tratamiento con AINES incluso sin son COX2, debido a incremento en los riesgo de mortalidad, falla cardiaca, y choque cardiogénico según los resultados del estudio EXTRACT TIMI 25
Para terminar…