Post on 22-Jun-2015
Anestesia para Aneurisma de Aorta
Andrés Guillermo Barrios GarridoAnestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Aneurismas de la Aorta
Definición • Arteria es Aneurismática cuando
diámetro supera 1,5 veces su valor normal.
• Dilatación que compromete todas las capas.
• Diámetro AP = ó > 3 cm.• Pseudo-Aneurisma: No
compromete todas las capas.
Adventicia – mediaTrauma,
Infecciones, Cx
Clasificación I. Forma Forma Huso ó Fusiforme:
• > Común, > mortalidad, H:F 2:1 Forma Bolsa ó Secular :
• Mas localizado. Disección: Separación Intramural dentro capa
media aortica.
Aneurismas de la Aorta
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
ClasificaciónII. Localización y Distribución
Distribucióno Torácica (30% - 40%) o Toraco-Abdominal (33%)o Abdominal ( 33% con 90% Infrarrenal)
Aneurismas de la Aorta
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
• 16% Aorta Ascendente.
• 10% Descendente.• 7% Arco Aórtico
EpidemiologiaIncidencia Reportada Variable:
– 3 a 117 casos/100.000/año.– Aumenta incidencia si se realiza búsqueda activa. – Incidencia en aumento ( mejor diagnostico)
Mortalidad atribuible 2,4%/año.Ruptura 1 – 21 casos/100.000/año.EU = 15.800 Muertes/año
Aneurismas de la Aorta
Epidemiol Rev 1999; 21(2): 207-221.
Prevalencia 3 – 10% Población:- Edad.
- Genero.- Tabaquismo Activo
Etiología• Predisposición Genética:
– 5 a 28% familiares 1 grado consanguinidad desarrollaran AA.
– Aparición mas temprana en la vida.– Síndrome Marfan y Ehlser Danlos
• Adquiridos y EspontáneosCaracterísticas Degenerativas = Falla de Material
Aneurismas de la Aorta
Capa Media ( Elastina y Colágeno)
Por que falta la elastina??- T ½ elastina 40 – 70 años.
- Aorta no la produce.- Desbalance Proteólisis/ Anti
Proteólisis.- Inflamación ( Autoinmune,
tabaquismo, HTA)
Factores de Riesgo
Aneurismas de la Aorta
Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 299-303.
RR 2,6 a 9,0
• EPOC
• Enfermedad Coronaria
• EAOC Periférica.
• Aneurisma en otras localizaciones.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Historia Natural Evolución Natural de un AAA es hacia la expansión
esporádica o gradual en su diámetro. Acumulación trombos murales por flujo turbulento. Tres principales complicaciones:1. Ruptura.2. Eventos Isquémicos Tromboembolicos. 3. Compresión o erosión estructuras vecinas.
Ojo = Diámetro AP inicial ppal factor de predicción expansión y ruptura
Diámetro inicial AAA (cm)
Expansión anual(mm)
Ruptura anual(%)
Ruptura a 5-6 años (%)
Menor a 4.0 1-4 0 1
De 4.9 4-5 1 2
De 6.0 7-8 4-9 20
De 7.0 SR 7-10 40
Mayor a 7.0 SR 20-33 50
Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
¿¿Búsqueda activa de AAA??o Alta mortalidad asociado a ruptura (80 – 90%)
vs corrección electiva (2 – 10%)o Mayoría cursan de manera asintomática. o Disminución Mortalidad asociado a AAA en
42% interviniendo a tiempo aneurismas diámetro > 5,4 cm
o Recomendaciones
Aneurisma de Aorta Abdominal
Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
•
• Hombres 60 años de edad, gemelos o hijos de pte con AAA = EF + Ecografía abdomen.• Hombre Asintomático, 65 – 75 años y
fumadores = EF + Ecografía en ese periodo de vida.
Presentación Clínica1. Asintomáticos:
– > Pacientes. – Resultado de estudio por otras patologías.– Se debe tipificar riesgo de Cto ( Factores de
riesgo).– Clásicamente: Masa pulsátil epi-mesogastrio ( Baja
sensibilidad 30%) – Baja Especificidad ( Aorta en delgados)– Descartar aneurismas sistema periferico.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Presentación Clínica2. Sintomáticos• Ppal problema = Dolor Continuo varios días
evolución ( Abdomen bajo o Lumbar)• Dolor genital o testicular = Compresión estructuras
vecinas o expansión, sangrado o perforación. • Síntomas embolismo agudo vs crónico. • Sangrado tracto digestivo.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Ruptura Aneurisma Abdominal- Dolor abdominal Severo y continuo
Intenso , irradiado Lumbar ( 80% - 100%)- Perdida Transitoria de Consciencia
(50%)- Dolor a la palpación.
- Inestabilidad hemodinámica dependiente de compensación.
Aneurisma Abdomen Roto• Mayoría de AAA rompen
hacia peritoneo. • Contenido del sangrado =
Estabilidad.• Ruptura a peritoneo =
Choque Hipovolemico.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Ppal Causa de Muerte
Métodos Diagnósticos Ecografía de Abdomen modo B:
• Excelente Aorta Abdominal. • Desde arterias renales a su bifurcación. • Sensibilidad = 92 – 99%.• Especificidad = 100%.• Uso:
Búsqueda Activa de AAA.Método dxtico inicial.Seguimiento ( Bajo costo)
Aneurisma de Aorta Abdominal
AAA no Roto
Angio TAC helicoidal– Dimensiones del Aneurisma.– Reconstrucciones Multiplanares. – “Estándar de Oro”– Extensión proximal y distal de AA.– Longitud de Aorta Sana– Ojo: Permite determinar signos inflamatorios,
ruptura inminente.– Indicada sin ecuanum para determinar tipo de
Intervención quirúrgico.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Angio Resonancia:• Tan buena S y E como Angio TAC.• No requiere uso de medio de contraste.• Indicado cuando se contra indica RMN.
Arteriografía:Antes de Angio TAC: Estándar de Oro. Actualmente no usado como modalidad
diagnosticaTrombos dificultan medición real de tamaño.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Indicada actualmente solo cuando se realizar manejo Endovascular.
Enfoque diagnostico • Simple, basado en hallazgos clínicos:
– Dolor abdomen + sospecha EF = Ecografía TAC.– Inestable Hemodinamicamente + Sospecha AAA
roto = Angio TAC ( de no contarse Ecografía)\
– AA integro y sin signos de ruptura próxima: Buscar otras causas de dolor abdominal.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Ruptura = Cirugía Inmediata.
Tratamiento Asintomático = Corrección Quirúrgica:
Diámetro > 5,5 cm Tasa Crecimiento > 1,0 cm/año. Sintomatología progresiva.
Sin embargo puede evaluarse en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y deseo paciente con AA entre 4,5 a 5,5 cm.
Aneurisma de Aorta Abdominal
La decisión de llevar a Cx altamente dependiente de:
- Posibilidad de realizar seguimiento Extra Hospitalario.
- Preferencia paciente.- RIESGO QUIRURGICO DEL PACIENTE
- Experiencia del cirujano vascular ( Mortalidad no > 2 a 6%)
N Engl J Med 2002; 346:1445–52.ACC/AHA guidelinesAnn Intern Med. 2007;146:735-741.
Paciente Sintomático• Dolor abdominal no explicado por otra causa +• Estabilidad hemodinámica +• Imagen con AAA > 4,0 cm con o sin signos de
ruptura inminente
Alto riesgo Ruptura, Cx los mas pronto posible
Aneurisma de Aorta Abdominal
Valoración Pre Anestésica y manejo de Comorbilidad de manera Optima
Mortalidad Asociada a la corrección entre 26 – 15% en esta
condición
Ruptura AAA• Cirugía de manera inmediata.• Tener en cuenta:
– Reanimación previa no muy agresiva antes de pinzado aórtico.
– Meta PAM 60 – 70 mmHg.• Tipo de Intervención altamente dependiente
de características: LE vs Endovascular.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Mortalidad Peri Cx: 40 – 70%
Valoración Pre anestésica• Lineamientos de Manejo Peri Operatorio de
pacientes llevados a cx no cardiaca. • La cirugía de aorta es el procedimiento de
mayor riesgo quirúrgico luego de Cx cardiaca.• Mortalidad Peri Cx > 5%. • Requiere de un examen cuidadoso y objetivo.• De ser posible = Optimización Condición CV
previa
Aneurisma de Aorta Abdominal
Guidelines for pre Operative cardiac risck assesmente and Perioperative cardiac managmente in non cardiaca surgery . ESC 2009
Buen riesgo Riesgo moderado Alto riesgoEdad < 70 años Edad de 70 a 80 años Edad mayor a 80 añosActivo físicamente Activo Inactivo, resistencia física bajaSin enfermedad cardiaca
ocultaEAC estable, IAM remoto, FE > 35%
EAC significante, IAM reciente, angina frecuente, ICC, FE <25%
Sin coomorbilidades de importancia
EPOC leveCreatinina 2-3
EPOC limitante, ortopnea, dependencia al oxígeno, VEF1 < 1.0 lt por segundo
Creatinina > 3Hepatopatía: tiempo de
protrombina prolongado, albúmina baja
Anatomía normal Características anatómicas adversas
Características del AAA favorables
Características adversas del AAA
Mortalidad quirúrgica prevista, 1%-3%
Mortalidad quirúrgica prevista, 3%-7%
Mortalidad quirúrgica prevista, 5%-10%.
Cada coomorbilidad adiciona 3%-5% al riesgo de morir
ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease
Optimización Medica Pacientes de alto riesgo quirúrgico y
comorbilidades asociadas
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aspectos Quirúrgicos relevantes1. Abordaje Quirúrgico
2. Presencia de condiciones anatómicas que dificulten la disección quirúrgica
Aneurisma de Aorta Abdominal
Cli Nort America Anesthes, 2005:33
Abordaje Quirúrgico• Transperitoneal (Supino).
– Preferida cuando • El acceso a la iliaca derecha o a la arteria renal derecha es
necesario• Puente aortobifemoral
– Disección proximal.
– Disección distal.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Meta de estaTécnica
Sangrado: Lumbar Izquierda, gonadal,
adrenal y venas renales Lesión de venas
Iliacas
Abordaje Quirúrgico• Retroperitoneal
– Decúbito lateral derecho.– Retorno mas rápido de la función intestinal.– Evita la evisceración.– Menor dolor POP.– Menores complicaciones pulmonares.– Indicado:
• Aneurismas inflamatorios - Prótesis infectadas• Fibrosis Retro Peritoneal.• Arterias renales Accesorias ( Mas fácil disección)
– Qx abdominal previa.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Complicaciones Anatómicas• Anormalidad anatómicas arteriales – Venosas.• Aumento riesgo de sangrado Intra Operatorio.• Riñón en herradura = Múltiples arterias
renales accesorias. • Vena cava retro – Aortica.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Indica revisión Pre Operatoria de los estudios Imaginologicos
Pato fisiología de Clampeado Aórtico
Aneurisma de Aorta Abdominal
Patofisiología de Clampeado Aórtico1. Clampeado de Aorta• Fisiología Multifactorial • Dependiente de:
– Nivel de Clampeado ( ppal determinante)– Función Miocárdica de base.– Enfermedad coronaria previa.– Tipo de enfermedad Aortica (Aneurisma – Enf Oclusiva).– Grado de Colateralizaciòn vascular.– Estado de Volemia.– Técnica Anestésica empleada ( Manejo medicamentoso)
Aneurisma de Aorta Abdominal
Clampeado Aórtico• Aumento de la Impedancia = 50%. • HTA secundaria ( 7 – 10% si Infra- renal):
– Puede ser mayor si flujo visceral comprometido. • FC Normal o levemente disminuida. • Gasto cardiaca:
– Controversial su respuesta.– Puede aumentar o disminuir entre 9% - 33%.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Depende:- Función Ventricular Preservada.
- Flujo Sanguíneo Coronario Conservado.- Respuesta a cambios de Precarga y Pos carga
Aneurisma de Aorta Abdominal
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
Falla Cardiaca Aguda
Aneurisma de Aorta Abdominal
Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
¿ Que pasa con el Volumen?
Clamp Infra celiacoClamp Supra Celiaco
Manejo de los cambios hemodinámicas • Disminuir la Pos carga ( Dilatadores arteriolar)• Normalizar Precarga ( Venodilatadores)• Facilitar flujo Sanguíneo Coronario.• Conservar Contractibilidad
Aneurisma de Aorta Abdominal
Mantener Presión Perfusión Visceral
( PA alta)
Evitar Isquemia Miocadica ( 30% si Enf Coronaria)
Desclampeado Aórtico• Efecto primario y clínicamente mas relevante =
Hipotensión Arterial :– Disminución Abrupta de RVS.– Hipovolemia Central ( Secuestro Vlm sanguíneo)– Acumulación y liberación metabolitos depresores y
vasodilatadores.
Aneurisma de Aorta Abdominal
SRAA – Acidosis – Lactato – Radicales Libres de Oxigeno – PG – Degranulación Neutrofilos –
Complemento
Medidas de Control Hemodinámico • Disminuir tiempo de Clamp y de isquemia.• Mejorar Volemia previa a liberación Clamp.• Liberación de Clamp Gradual. • Descontinuar todo vasodilatador previo.• Vasoconstrictores = Adrenalina – Noradrenalina. • Hipotensión Severo Re – Clampeo• Aumento de CO2 expirado.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Efecto Sistémico del Clamp 1. Riñones:• Incidencia IR en reparo AAA = 5,4%. • Hemodiálisis: 0,6% Alta Mortalidad.• Aumento riesgo si Clamp Supra Renal. • Factores de riesgo:
– IR pre Operatoria.– Falla Cardiaca previa.– Tiempo de Isquemia > 30 min.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Efecto Sistémico del Clamp 1. Riñones:• Etiología =
– Necrosis Tubular Aguda.– Bajo GC, Émbolos de placa ateromatosa aortica. – Trauma quirúrgico renal. – Aumento Resistencia vascular renal =
Disminución Flujo Renal Cortical.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Flujo sanguíneo renal cae hasta 40% en Infrarrenal
OJO
Cambio en TFG pueden observarse hasta 6 meses posterior a Cx!!
2. Renal• Manejo medico:1. Manitol:• El mas usado.• Se supone que disminuye Consumo renal de Oxigeno
( Controvertido)• Atenúa la disminución en flujo sanguíneo renal durante
clamp infra renal .• Vasodilatador, aumento PG E, disminuye R-A, mejora
flujo sanguíneo hacia corteza renal.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Sistema de Scavengen de Radicales Libres durante reperfusión.
Dosis = 12,5 – 25 grm antes del Clamp Aórtico
De nuevo: No estudios adecuados que validen su efecto Nefroprotector
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 906–909
Aneurisma de Aorta Abdominal
8 RCT (5 de 1961 – 1965 con nivel de evidencia 3b o 4 midiendo gasto urinario, y 3 de 1986, 1996 y 2002 con nivel de evidencia 1b), 319 pacientesNingún estudio a demostrado una reducción clínica de falla renal de estos pacientes.
2. Furosemida• Inhibe absorción tubular de electrolitos. • Vasodilatador Intra-renal. • Uso en esta situación controversial. • Puede convertir un estado de bajo GU a uno
alto, mas fácil de manejar POP.• Manejo cuidadoso de balance Hidro –
Electrolítico (Hipomagnesimia – Hipocaliemia)
Aneurisma de Aorta Abdominal
3. Dopamina ( 1 – 3 ug/Kg/min) Cada vez mas reevaluado su uso. Teóricamente = Inhibe transporte tubular de sodio y
redistribuye flujo renal. No evidencia de evitar IA por Cx de Aorta4. Fenoldopam • Receptor selectivo dopamina ( D1)• Vasodilatador – Natriuretrico. • Reportes de mejora Función renal POP.• Mas usado en Falla Renal Previa.
Aneurisma de Aorta Abdominal
0,03 ug/Kg/min ( No cambios hemodinámicas sistémicos)
3. Medula Espinal• Isquemia ME es rara pero potencialmente
devastadora. • Incidencia de paraplejia es < 1% para reparación
Aneurisma Infrarrenal• Mas común entre mas alto clampeado.
4. Intestinal Incidencia complicaciones 1% - 7%. Colitis Isquémica = 0,6% Aumenta cuando clampeado Supraceliaco.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Manejo Anestésico• Manejo guiado por Metas:- Adecuada valoración Pre Anestésico: Riesgos y
Optimización manejo medico. - Mantener adecuado
• Vlm Intra vascular. • Gasto Cardiaco.• Oxigenación Tisular.
- Reconocer rápidamente complicaciones asociadas.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Función Vascular y Miocardica
Isquemia Miocardica, Isquemia Visceral, Coagulopatias e
Hipotermia
Monitoriao Monitoria Estándar + TEMEPERATURA.o EKG con énfasis en Isquemia Miocadica ( DII – V5
– V4) = 80% episodios isquémicos. o Línea Arterial = Cambios hemodinámicas latido –
Latido. o Ecocardiografia TEE:
• Cambios en Motilidad ventricular antes que cambios ST.
• Estado de volemia antes clampeado – pre desclampeado.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Monitoriao Catéter de Arteria Pulmonar =
Aumento PCP + Anormalidad Onda : > 80% en pacientes con Isquemia Miocardica.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Isquemia Sub Endocardica = Aumento presiones llenado VI en fin de diástole.
Monitoriao Catéter de Arteria Pulmonar =
Pensar en usar cuando:• Nivel de clampeado.• Potencial recambio de vlm sanguíneo. • Función Cardiaca pre cirugía. • Presencia de comorbilidades serias.
Probablemente no necesario en: AAA infra renal sin enfermedad cardiaca significativa.
Aneurisma de Aorta Abdominal
No Falla Cardiaca = PVC α PCP
Técnica Anestésica• Técnica de pre medicación – Inducción –
Mantenimiento = Altamente Variable.
Pre medicación• Ideal minutos antes de llegar a sala.• BZD (Midazolam 0,5 mg + Fentanilo 25 – 50 mcg)
Aneurisma de Aorta Abdominal
Inducción – Mantenimiento• Meta: Estabilidad hemodinámica durante
laringoscopia e Intubación. • Hipotensión: Bolos pequeños LEV ó Fenil-
Efrina ( 20 – 40 mcg) • Mantenimiento: Técnicas balanceadas =
– Opioides + Halogenados. – AG ligera + Epidural Anestésica Continua.
Aneurisma de Aorta Abdominal
LEV y HemoderivadosIdeal mantener estado Euvolemico.Perdida de sangre muy variable, momentos
críticos:1. Apertura de Aorta Nativa.2. Clampeado adecuado ( no fugas anteriores)3. Liberación clampeo. ( Fuga Anastomosis)
Aneurisma de Aorta Abdominal
Técnica de Ahorro Sanguíneo!!
Manejo de Presión Arterial • Altamente dependiente de estado de Cx.• Previo a Clampeado = Infusión vasodilatador.
– Empíricamente: PAS 90 mmHg ( Infra celiaco)– NTG –NTP( 10 – 20 mcg/min)
• Suspender previo desclampeado.• Previo – Pos Desclampeado:
– Carga LEV– Vasopresor ( Fenilefrina 20 – 50 mcg/min ó NA 1 –
2 mcg/min)
Aneurisma de Aorta Abdominal
PAS 150 – 160 mmHg pre Desclampeado
North American Clinics Anesthesia, 2005, 33: 168
Heparina:Heparina a dosis de 100 U/Kg 5 minutos antes de
Clamp.Dosis adicionales si tiempo pinza prolongado.TIH = Argatroban 350 mcg/Kg en 3 – 5 min.
Hipotermia: Bastante común en este tipo Intervención. Aumento de morbi Mortalidad POP. LEV calientes + Manta térmica de aire caliente.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Emergencia• Corregir anormalidades metabólicas y
hemodinámicas ( > corrigen espontáneamente Pos desclampeado).
• Acidosis severa = ¿Isquemia MII – Mesentérica? • AAA infra renal no complicado:
– Extubación en sala segura.– Extensión grande, perdida sanguínea intra Cx, Estado
hemodinámico = Extubar o no.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Manejo Analgésico Analgesia regional:
• Disminuye riesgo TVP y TEP.• Disminuye Ileo POP.• Mejora función Pulmonar.• Baja incidencia Infecciones.
Mejor respuesta que analgesia Opioide IV. Menor estancia en UCI y Hospitalización.
Aneurisma de Aorta Abdominal
Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2001;93:853–858.
Manejo Anestésico Exitoso:-Estabilidad Hemodinámica.- Comfortable ( Sin dolor)
- Normotermica.- No Coagulopatias
Aneurisma de Aorta Abdominal
13 estudios, 1224 pacientes
Menos dolor especialmente dinámico en los primeros 3 días POP
Reduce complicaciones:VM POP prolongada (Disminuye 20% el tiempo de intubación traqueal POP)Cardíacas globalesInfarto de miocárdicoGástricasRenales
No se ha podido confirmar un efecto benéfico en la mortalidad POP
Cuidado POP• Manejo de UCI.• Principales complicaciones POP:
– Infarto Agudo del Miocardio.– Falla Cardiaca– Sangrado POP = Técnica – HTA ( dolor??)– Gastro - Intestinal = Ileo Paralitico – Isquemia.
Aneurisma de Aorta Abdominal
2 primeros días POP
Necrosis Colon Sigmoides ( 1 – 2%) = Alta causa de Sepsis y Mortalidad
Ruptura de AAA
• Alto riesgo de mortalidad aun cuando se corrija.
• Alta causa de:– Falla renal.– Respiratoria.– Hematológica.– TGI.
• Estancia UCI prolongada.
Arch Intern Med 1997; 157: 2064–8.).
Ruptura de AAA
Estratificación de riesgo mortalidad POP
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
> ó = 3 FR 100% Mortalidad POP
2 FR = 80% Mortalidad POP
En EmergenciaCorte de 84 puntos
< 84 = 28% Mortalidad
> 84 = 65% Mortalidad
Ruptura de AAA
Manejo Pre OperatorioEs una emergencia y requiere una evaluación
ágil y rápida. Se recomienda manejo anestésico por 2
Anestesiólogos. Primer Anestesiólogo Segundo Anestesiólogo
Antecedentes e HC ( Énfasis enf CV)
Preparando Medicamento y equipo anestésico.
Examen físico ( Busca signos de choque e Hipoperfusión tisular)
Orden de hemocomponentes.
Recomendado Paquete de transfusión Masiva ( 6 – 4 – 1 )
Inclusive hasta 10 UGR
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
Manejo Pre Operatorio Reanimación de Control de Daños Evitar administrar gran cantidad de LEV. Sangre y otro hemocomponente solo si:
Paciente en Choque Hemorrágico.Signos de Hipoperfusión (Inconsciencia)Isquemia Miocardica
Dolor severo ( Morfina IV titulada)
Ruptura de AAA
Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
¿ Catéter Epidural?
- Estado Hemodinámico.- Ruptura Contenida.
- Posibilidad de Coagulopatias.
Ruptura de AAA
Manejo Anestésico Dificultad para Inducción:
• Depresión CV por agentes.• Relajación NM: Disminuye taponamiento muscular
abdominal. • VPP reduce retorno venoso.• Reducción de Tono Simpático.
Se prefiere Línea arterial antes de Inducción y CVC posterior a esta.
No técnica mejor que otraObjetivo: Estabilidad Hemodinámica
con titulación de InductoresAnestesia Basada en Opioide
Ruptura de AAA
Manejo POP• Hipertensión Intra – Abdominal
– Presión > 12 mmHg.• Síndrome Compartimental.
– Presión Intra Abdominal > 20 mmHg
Factores de Riesgo- Anemia.- Hipotensión Prolongada.- Resucitación Cardiopulmonar
-Hipotermia. - Acidosis Severa ( BE > -14)- RESUCITACIÓN LEV o sangre agresiva ( > 4 L/Hr)
Abdomen Abierto con cierre programado en 2 – 3 días.
Reparación Endovascular• EVAR descrita en 1991.• Técnica menos invasiva.• Menor Morbi – Mortalidad:
– Menor estancia en UCI.– Menor tiempo de Hospitalización.– Anestesia local o regional.
• Pacientes alto riesgo quirúrgico.• No siempre es requerida la anestesia general
más si la presencia del anestesiólogo.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007:
pp 730-742
Tasa de Éxito90 – 97%
Reparación Endovascular
Indicaciones para EVAR• Pacientes asintomáticos de alto o muy alto
riesgo y AA > 5,5 cm.• AAA sintomático o roto, independiente del
diámetro y riesgo quirúrgico alto o muy alto para cx abierta.
• Riesgo quirúrgico abierto bueno o Intermedio, con un AA > 5,5 cm y que sea preferencia del paciente.
Reparación Endovascular• Múltiples Estudios han tratado de demostrar
las ventajas de EVAR:– Mortalidad a 30 días < 3%. – Menor estancia en UCI.– Conversión a cx abierta < 1% - 2,1%/año.– Tasa de ruptura anual 1% con mortalidad
secundaria a 58%. – Valoración imaginologica frecuente ( cada 3 meses
inicialmente)– Problemas = Endofugas
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742
Reparación Endovascular
Características Anestésicas • Cx de alta riesgo ( mismas características que
cx abierta).• Lineamientos según guías AHA/ESC
Circulation 105:1257-1267, 2002
Reparación EndovascularTécnica Anestésica• Local – Regional – General.• En ocasiones por lo extenso de procedimiento
se prefiere llevar a Ag – Sedación.• Altamente dependiente plan quirúrgico –
comorbilidades – estado hemodinámico. • En cuenta:
– Probabilidad de convertirse en abierta.– Incisiones de mayor extensión.
No diferencias en Mortalidad en técnicas mas si en morbilidad sobre todo
Respiratoria ( 0% Local – 5% General)
Reparación Endovascular
Técnica Anestésicao Estudio Multicéntrico retrospectivo. o 5,557 pacientes para EVAR.o 69% AG – 25% Regional – 6% Local.o Complicaciones cardiacas:
• 3,7% - 2,9% - 1,0%o Estabilidad Hemodinámica ( AL>AG>>>AR)
Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 44:16-21, 2006
• 2007 – 2012• 217 pacientes• Promedio 76 años • EVAR electivo
Reparación Endovascular
Se puede realizar exitosamente una EVAR con AL en el 75% de los casosTener en cuenta su impacto en la calidad de la imagen y la localización precisa
de la endoprótesis, en los pacientes con anatomía complicada
• AL 183 (84%), AR 9 (4%), AG 25 (12%)
• De AL a AG 14 (7.6%), obstrucción VA y tos
• Mortalidad a 30 días con AL fue del 2.7%
• Endofugas con AL 5 (2.7%)
• Infrarenal con AG 4868, Espinal 429, Epidural 331, Local 391• 6009 EVAR electivos 2005 – 2008
• Mayor morbilidad pulmonar con AG Vs. Espinal y AL• Mayor estancia 10% con General Vs. Espinal y 20% Vs. Local• Sin diferencias con Epidural• Sin asociaciones entre tipo de anestesia y mortalidad
Entre menos invasiva la técnica anestésica, menor morbilidad POP de EVAR
Reparación Endovascular
Reparación Endovascular
Manejo Anestésico• Monitoria ASA Básica – Temperatura. • Accesos Venosos Periféricos de buen calibre. • Línea Arterial:
– Posibilidad Inestabilidad Hemodinámica.– Gases Arteriales – Hto –Hb.
• Sonda Vesical ( Monitoria Gasto Urinario)• CVC – CAP: Altamente dependiente de
situación = Usualmente no Necesitado.
Reparación Endovascular
Consideración POPo Dolor con manejo local vs regional.o AINES.o Síndrome Pos Implantación:
• Fiebre• PCR.• Leucocitosis.
o Vigilancia UCI ( SPI – EndoFugas I – III)
Respuesta inflamatoria e Inmune a material Injerto
Autolimitado