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Hombro Doloroso
CAPITULO
I
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1. Hombro doloroso
1.1. Definición
Los conceptos de hombro doloroso y periartritis escápulo-humeral son denominaciones
que indican dolor y déficit funcional del hombro.
1.2. Causas
a. Procesos de origen visceral:
Irritación del N. Frénico y diafragma.
Enfermedades coronarias.
Enfermedades biliares.
Enfermedades del vértex pulmonar (tumor de Pancoast)
b. Síndrome hombro-mano:
Procesos neurológicos:
Radicular: compresión raíces C4-C5-C6.
Medular
Plexular: lesión C5-C6.
Neuropatías periféricas:
Síndrome Túnel Carpiano.
Síndrome primera costilla cervical.
Síndrome del nervio supraescapular.
Amiotrofia neurálgica.
Parálisis del nervio torácico largo.
c. Enfermedades metabólicas:
Gota y Pseudogota.
Hiperparatiroidismo.
Diabetes Mellitus.
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d. Otros procesos:
Polimialgia Reumática.
Enfermedades musculares: Polimiositis y Distrofias.
Hemofilias.
Fibromialgia.
Poliartritis.
Artrosis.
e. Patología del hombro doloroso propiamente dicha:
Bursitis.
Síndrome subacromial.
Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendón largo del bíceps.
Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado.
Desgarro del Labrum glenoideo.
Inestabilidad glenohumeral.
Fracturas de hombro.
Patología acromio-clavicular.
1.3. Pruebas
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PRUEBA MANIOBRAPOSIBLE
DIAGNÓSTICO
1. “Arco doloroso”Dolor entre 60-100º de
ABDSíndrome Subacromial.
2. P. del rascado de Apley
El paciente toca la parte
superior e inferior de la
escápula opuesta.
Disminución de la
movilidad: Lesión del
manguito rotador.
3. Prueba de ADD cruzada
Mano en hombro
contrario, Resistiendo la
flexión.
Pinzamiento subacromial.
4. P. de Jobe ABD 90º y RI resistidaPinzamiento del tendón
del supraespinoso.
5. P. de Patte. RE resistida
Afectación de
infraespinoso y Redondo
menor.
6. Lift-off test.
Mano en zona lumbar,
separación de la mano
contra resistencia.
Afectación del
subescapular.
7. P. del brazo que caeEl brazo desciende al
soltarlo.
Desgarro del manguito
rotador.
8. P. Spurling
Raquis cervical extendido
con cabeza rotada hacia
hombro afecto y presión
axial.
Radiculopatía cervical.
9. P. de Yegarson
Flexión de 90º y
resistencia a la flexión de
codo.
Afectación del tendón
largo del bíceps.
10. Signo del “ruido sordo” o
Clunk
Rotación del hombro
presionado desde extensión
hacia flexión.
Lesión Labral.
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1.4. Estadios del dolor
a. Estadio Agudo: Duración de 1 a 5 dias.
b. Estadio Subagudo: Duración de 7 a 30 dias.
c. Estadio Crónico: Duración mas de 30 dias.
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CAPITULO
II
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2. Sindrome subacromial
2.1. Definición
El síndrome subacromial - impingement, se caracteriza por el estrechamiento del
espacio subacromial del hombro que, como resultado, provoca una compresión en los
tejidos que se sitúan en él. Este espacio se sitúa entre la cabeza del húmero y el arco
coracoacromial; y alberga los tendones del manguito rotador, el tendón de la porción
larga del bíceps y la bursa subacromiodeltoidea. El denominado manguito de los
rotadores está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso
y subescapular.
2.2. Incidencia
Es el problema más común de hombro (44 - 46% de las consultas por dolor de
hombro).
2.3. Causas
a. Intrínsecas
Vasculares, ya que el tendón del supraespinoso tiene una zona cerca de la
inserción donde la llegada de flujo sanguíneo es muy crítica.
Mecánicas, porque en elevación lateral y anterior del brazo sufren roce el tendón
del supraespinoso y la cabeza larga del bíceps, debido a que la cabeza del húmero
las comprime contra el acromion.
Degenerativas por osteofitos en el acromion
Anatómicas debido a que la forma del acromion sea curva o en gancho en vez de
plana.
Traumáticas, por traumatismo directo.
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b. Extrínsecas
Alteración de la cinemática escapular (es decir, movimiento incorrecto del
hombro)
Alteración postural.
2.4. Estadíos de Neer
Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. (>25 años, con
sobreuso de la articulación).
Estadio 2: fibrosis y engrosamiento de los tendones y la bursa. (25-40 años)
Estadio 3: rotura del manguito. (>40 años)
2.5. Síntomas
Dolor anterolateral (bajo el acromion)
Dolor en elevación lateral y anterior, y en rotación externa (se reproducen los
síntomas sobre todo si movimiento rápido)
Dolor al cargar peso y al apoyarse sobre el lado afecto (compresión
acromioclavicular).
Además suele referirse dolor nocturno y puede asociar implicación de la
columna cervicodorsal y de musculatura periescapular (desequilibrio/rigidez).
2.6. Tratamiento
Realizamos el estudio en el Hospital Militar y pudimos notar que el tratamiento para este
tipo de lesión es integral los pacientes pasan por piscina, luego traumatología con la
aplicación de agentes, técnicas manuales, y por último la rotonda para la realización de
ejercicios terapéuticos.
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a. Primera fase o fase aguda
Reposo articular relativo.
Electroterapia analgésica.
Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antálgico, podemos aplicar 4-5
minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de
la crioterapia, aplicar el US.
Pauta farmacológica por el médico.
Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.
b. Segunda fase o fase subaguda
Tratamiento del dolor: Electroterapia y crioterapia.
Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)
Tratamiento articular: La norma de la ausencia de dolor es más estricta en el
caso de patología inflamatoria.
Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la escápula para no provocar
el impigment, así facilitamos el trabajo del deltoides y protegemos el manguito
de los rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza como efecto
analgésico.
Técnicas de músculo-energía. Contracción contra resistencia manual y
aumentar ligeros grados de recorrido articular. Posicionando de nuevo en el
espacio.
Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar
posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como
prevención el paciente supervisará la calidad de movimiento delante de un
espejo.
Tratamiento muscular: En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de
trabajar la fuerza muscular.
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Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps,
Trapecio, Pectoral.
Trabajar el tejido blando con técnicas miofasciales.
Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del
hombro puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto
los ejercicios contra resistencia (isométrica o isotónica) deben realizarse al
menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar
con una pelota en el hueco axilar.
c. Tercera fase o fortalecimiento muscular
El objetivo es la potenciación del deltoides y manguito de los rotadores, hay que
priorizar el trabajo del manguito en clara relación a la alteración biomecánica como
causa etiológica. El paso de una resistencia a otra superior se realiza cuando el
paciente ejecuta el programa sin molestias. La duración de la sesión de trabajo
muscular dependerá de la fatigabilidad del paciente.
Posturas y estabilización del omóplato: El objetivo es fortalecer los fijadores del
omóplato evitando la cifosis.
Depresores de la cabeza humeral: Paciente en sedente con flexión de 30º en el
plano de la escápula. Trabajamos los depresores largos (dorsal ancho y pectoral
mayor) y/o los depresores cortos (manguito de los rotadores). La evolución de
este ejercicio consiste en variar los grados de flexión y rotación. Su finalidad es
ampliar el espacio subacromial.
Potenciación con gomas en RI, RE, ABD, ADD, Flexión, Extensión, Tríceps,
Bíceps.
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PELOTAS: Paciente en SD en una camilla con la palma de la mano apoyada
sobre una pelota situada encima de la camilla, codo en extensión.
El paciente desplaza la pelota, de este modo está realizando un movimiento
escapulohumeral de forma desfocalizada.
El paciente debe mantener la posición mientras el fisioterapeuta realiza
solicitaciones, primero sobre la pelota, y luego sobre el paciente.
Recepción y lanzamiento de balones.
Planos inestables: Paciente en cuadrupedia con una mano apoyada sobre un plano
inestable.
El fisioterapeuta realizará solicitaciones sobre el plato. El paciente debe mantener
la posición.
Lo mismo, pero la mano sana se sitúa en la espalda en RI de modo que la única
mano en contacto con el suelo es la que se encuentra sobre el plano inestable.
2.7. Lesiones laborales según la OMS, OPS Y MINSA
El esfuerzo total que repercute en el aparato locomotor depende del grado de los
diferentes factores de esfuerzo, en concreto: la intensidad de las fuerzas, la duración de
la exposición, el número de veces que se realiza el esfuerzo por unidad de tiempo, y las
posturas de trabajo.
Combinando esos factores y sus diferentes intensidades, cabe establecer diferentes
categorías de riesgo: fuerzas muy intensas, exposiciones duraderas, posturas o
movimientos forzados muy repetidos, posturas muy forzadas, esfuerzo muscular intenso
o duradero, y condiciones medioambientales o psicosociales adversas.
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a. Factores que contribuyen al desarrollo de trastornos musculoesqueléticas
A continuación se describen los esfuerzos del aparato locomotor por referencia a
los principales factores que influyen en él, como la intensidad de las fuerzas, la
repetición y la duración de las tareas, el esfuerzo postural y muscular, y los
factores medioambientales y psicosociales.
La aplicación de fuerzas de gran intensidad puede suponer un esfuerzo
excesivo para los tejidos afectados. Ejercemos fuerzas muy intensas sobre los
tejidos de nuestro organismo especialmente cuando levantamos o
manipulamos objetos pesados. Además de eso, empujar, arrastrar o sostener
un objeto o un ser vivo son actividades que nos obligan a hacer mucha fuerza.
La manipulación de objetos pesados durante largo tiempo puede provocar
fallos del aparato locomotor si la actividad abarca gran parte de la jornada y
se repite durante meses o años. Así, las personas que manipulan manualmente
cargas durante muchos años pueden desarrollar enfermedades degenerativas,
especialmente de la región lumbar. La dosis acumulativa puede ser un
concepto adecuado para cuantificar esos tipos de esfuerzo. Algunos factores
pertinentes para caracterizar el concepto de dosis son la duración, la
frecuencia y el grado de esfuerzo de las actividades realizadas.
Puede también causar trastornos musculoesqueléticos la manipulación
frecuente y repetida de objetos (movimientos repetidos de miembros
superiores), aun cuando el peso de los objetos o las fuerzas ejercidas sean
leves. Ese tipo de trabajos (por ejemplo, el montaje de piezas pequeñas
durante largo tiempo, el uso del teclado durante muchas horas o el trabajo en
la caja de los supermercados) puede ser perjudicial para la musculatura,
aunque las fuerzas ejercidas para manipular los objetos sean pequeñas. En
tales situaciones, las mismas partes y fibras de un músculo actúan durante
largos periodos de tiempo y pueden estar sometidas a un esfuerzo excesivo.
Las consecuencias de ello son un cansancio prematuro y la aparición de
dolores o de posibles lesiones.
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Un lugar de trabajo adecuadamente diseñado, las tareas podrán realizarse la
mayor parte del tiempo en posición erguida, con los hombros en reposo y los
brazos cerca del tronco. Trabajar con el tronco muy flexionado, estirado o
torsionado puede forzar en exceso la columna vertebral obligando a todos los
músculos a trabajar más. Cuando el tronco se flexiona y gira a un mismo
tiempo, el riesgo de lesión de la columna vertebral es bastante mayor. Si fuese
necesario realizar movimientos o adoptar posturas repetidamente, o durante
largo tiempo, manteniendo las manos por encima de los hombros o por debajo
de las rodillas, o bien con los brazos extendidos, sería aconsejable modificar
las condiciones de trabajo. Cuando se trabaja de rodillas, agachado o en
cuclillas hay mayor riesgo de forzar diversas partes del aparato locomotor.
Análogamente, la sedestación perma- nente mucho tiempo sentado en una
misma postura conlleva una actividad muscular duradera que puede forzar en
exceso las estructuras musculares. Ese tipo de posturas deben evitarse durante
el trabajo y, si fuera imposible evitarlas, deberían limitarse lo más posible.
El esfuerzo muscular estático se produce cuando los músculos permanecen en
tensión durante mucho tiempo para mantener una postura corporal (por
ejemplo, la del obrero que sostiene las manos por encima de la cabeza para
taladrar agujeros en el techo, o la del peluquero que mantiene los brazos en
alto, o bien cuando se escribe manteniendo los antebrazos sobre el nivel del
teclado o se trabaja en un espacio reducido). El esfuerzo muscular estático
consiste en mantener contraídos uno o varios músculos sin mover
lasarticulaciones correspondientes. Si durante esas tareas el músculo no tiene
ocasión de distenderse, puede sobrevenir la fatiga muscular aunque la fuerza
ejercida sea pequeña, y los músculos pueden entorpecerse y doler. Además,
los esfuerzos estáticos dificultan la circulación de la sangre por los músculos.
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El aparato locomotor puede resultar también afectado cuando es sometido a
vibraciones. Las vibraciones pueden estar causadas por herramientas
manuales (por ejemplo, cuando se taladra una roca) y afectar, de ese modo, al
sistema mano-brazo. Esto puede provocar una disfunción de los nervios, una
anómala de la circulación de la sangre, especialmente en los dedos (síndrome
de los dedos blancos), y trastornos degenerativos de los huesos y las
articulaciones de los brazos. Entraña también un riesgo la vibración de todo el
cuerpo generada por vehículos y plataformas que vibran, como las
excavadoras, los camiones de plataforma elevadora, los tractores o los
camiones fuera de carretera, en cuyo caso la vibración se transmite al
conductor a través del asiento. La vibración del cuerpo entero puede ser causa
de trastornos degenerativos, especialmente en la región lumbar. Los efectos
de la vibración pueden acentuarse, por ejemplo, cuando se maneja un
vehículo con el cuerpo en torsión, pero se pueden atenuar utilizando un
asiento amortiguador.
b. El principio ergonómico
Cuando hay una desproporción entre el esfuerzo y la capacidad funcional del
trabajador existe el riesgo de dañar el aparato locomotor. El principio básico de la
ergonomía consiste en crear un equilibrio apropiado entre las actividades laborales
y la capacidad del trabajador, ya sea planificando las funciones para que el trabajo
se adapte a la persona, o bien desarrollando su capacidad laboral, es decir,
formando al trabajador y adaptando sus aptitudes profesionales.
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CAPITULO III
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3.1. ENCUESTA
a. Actividad laboral
b. edad: sexo:
c. ¿Hace cuanto tiempo presenta dolor?
d. ¿El dolor que siente Usted es permanente?
e. ¿El dolor que siente es en un punto específico o irradiado?
f. ¿Al momento de descansar puede dormir sobre el lado afectado?
g. ¿Puede mantener los brazos abiertos en 90° sin dolor?
h. ¿Puede cargar peso en lado afectado?
i. ¿Puede tocarse la nuca con facilidad?
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j. ¿Puede Usted cambiar el foco de su casa?
k. ¿En sus actividades diarias y laborales moviliza mucho el hombro?
l. ¿Le falta a Usted la fuerza en el hombro para desempeñar sus actividades diarias?
m. ¿Durante el inicio de una actividad percibe un sonido inusual acompañado de
dolor en el hombro?
n. ¿Es la primera vez que se atiende por la misma patología?
o. ¿Cuánto tiempo está en tratamiento?
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3.2. Estadística
Datos estadísticos de las encuestas de un total de 27 pacientes encuestados siendo este valor el 100 % de los pacientes.
a. Valoración de datos según la edad del paciente.
b. Valoración de datos según el sexo del paciente.
26
11%(3 p.)
32%(9p.)57%
(15 p.)
Edad del Paciente
20-40
40-60
60 a mas
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c. Valoración de datos según el desempeño Laboral.
27
70%(18p.)
30%(9p.)
Sexo
Femenino
Masculino
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d. Según el estadio de la Patología.
28
43%(12p.)
57%(15p.)
Desempeño Laboral
LaboraNo Labora
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e. Según la mejora al inicio del tratamiento.
29
10%(3p.)
90%(24p.)
Estadio de Patologia.
SubagudoCronico
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f. Según las causas de Patología.
30
70%(18p.)
30%(9p.)
Mejora del Tratamiento
Con MejoraSin Mejora
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3.3. Conclusiones
31
44%(12p.)
33%(8p)
2%(1p.
)
21%(6p.)
Causas de Patología
Sindrome Subaacromial
Desgarro de manguito de Rotadores
Artrosis
Compresion Nerviosa
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Del total de pacientes encuestados concluimos que la presencia de hombro doloroso es mucho mayor en aquel grupo poblacional que sobrepasa los 60 años de edad.
De los valores obtenidos de las encuestados también concluimos que la presencia del síndrome de hombro doloroso en mucho más incidente en mujeres que hombres alcanzando valores de relación 3 a 1 a favor de las mujeres.
De la totalidad de pacientes encuestados hallamos que la mayor parte de pacientes no desempeñan un trabajo laboral, ya que el trabajo que realizan lo desempeñan en el hogar como amas de casa, estando más expuestas a presentar el síndrome de hombro doloroso por las actividades que desarrollan.
Del total de pacientes hallamos que en relación al estadio de la patología esta termina convirtiéndose en un cuadro patológico de tipo crónico debido a que los pacientes en su mayoría mujeres no cumplen con las recomendaciones posteriores al tratamiento y pasan a este tipo de estadio; sin embargo notamos que el tratamiento inicial que se realiza en el Hospital militar es efectivo y esto hace que las pacientes al ver mejoría dejan el tratamiento y siguen con sus actividades diarias forzando mas su articulación.
Después de realizar la respectiva valoración de datos obtenidos, hallamos que la causa más común con respecto al síndrome del hombro doloroso es el síndrome subacromial en el cual se compromete el músculo supraespinoso.
3.4. Recomendaciones
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No dejar el tratamiento cuando ya siente alguna mejoría, es mejor finalizarlo.
No sobreusar la articulación del hombro porque podría producirse mayores lesiones.
Usar siempre los criterios de ergonomía para cada tipo de actividad que realice.
Realizar por lo menos dos veces por semana ejercicios para mantener sus articulaciones
con una correcta movilidad.
Al dormir, acuéstese ya sea boca arriba o sobre el lado que no le duele. Descansar el
hombro adolorido sobre un par de almohadas puede ayudar.
Al sentarse, adopte una buena postura. Mantenga la cabeza por encima de su hombro y
coloque una toalla o almohada por detrás de la región lumbar. Mantenga los pies ya sea
horizontales en el suelo o subidos en un banco para pies.
No cargue un morral o bolso sólo sobre un hombro.
No trabaje con sus brazos por encima del nivel del hombro por mucho tiempo. De ser
necesario, utilice un banco para pies o una escalera.
Levante y cargue los objetos cerca de su cuerpo. Trate de no alzar cargas pesadas lejos de
su cuerpo o por encima de la cabeza.
Tome descansos regulares para cualquier actividad que esté haciendo de manera
repetitiva.
3.4. Bibliografía
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Enciclopedia Médico quirúrgica.: Rehabilitación del hombro no operado (26-210-B-10)
Buckup, K. (1997) Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona:
Editorial Masson.
Kapandji, I.A. (1982) Cuadernos de fisiología articular. Editorial Toray-Masson S.A.
Dr Cailliet, Rene. (1983) Síndromes Dolorosos de HOMBRO. Méjico: Editorial El
manual moderno, S.A. de C.V.
Graham Apley, A. , and Solomon, Louis. (1997) Manual de ortopedia y fracturas.
Barcelona: Editorial Masson.
Richard, F. and Salle, JL. (1991) Tratado de osteopatía. Madrid: Editorial Mandala
ediciones S.A.
Sirvent Ribalda, E., and Huger Boqueras J. (1995) Resultados y Principios de
Reeducación en la ruptura del manguito de los rotadores no quirúrgico. Revista
Fisioterapia Volumen 17 número 2 Abril-Junio.
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CAPITULOIV
4.1. Anexos
. P. del rascado de Apley
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. Prueba de ADD cruzada
. P. de Jobe
RI hombro
5. P. de Patte 6. Lift-off test
8. P. Spurling 9. P. de Yegarson
b. Tratamiento
fase aguda
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Fase sub aguda (trabajo miofascial)
pectoral subescapular
fase crónica
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Cd. de
la
monografia
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