Pontificia Universidad Católica de Valparaíso Educación Diferencial 2003 Prof: Katia Sandoval

ANAMNESIS IDENTIFICACION

Nombre:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Dirección:

Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre

Ocupación: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

Antecedentes de la madre:

Ocupación: Edad:

Escolaridad: Trabajo:

N° de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:

Repitencias : Año: Edad: Curso:

Año: Edad: Curso:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:

Medicamentos (cuáles):

Caídas: Síntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:

Estado Emocional:

Antecedentes Perinatales (parto)

Parto: Peso: Talla: Apgar:

Problemas durante el parto (cuáles):

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___

Hepatitis_____

Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):

Ha sufrido: Pérdida de conciencia______

Pontificia Universidad Católica de Valparaíso Educación Diferencial 2003 Prof: Katia Sandoval Problemas de visión _____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?

Controló la cabeza Se sentó

Se paró Caminó:

Controló esfínter:

DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?

Dijo primeras palabras: Dijo Frases:

Dijo Oraciones: Habló espontáneamente

Comprendió instrucciones:

Ha necesitado evaluación: psicológica_____________ cuándo_______________________________

Neurológica ____ cuándo ___________________

Psiquiátrica ____ cuándo ___________________

psicopedagógica _____ cuándo ________________

HABITOS

¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? __________________________________

¿Posee hábitos de estudio?__________________________________________________________________

¿En qué se entretiene?___________ ¿cuántas horas del día dedica al juego? __________________________

RELACIONES FAMILIARES:

Como es la relación con su:

Madre: ________________________________________________________________________________

Padre: _________________________________________________________________________________

Hermanos: _____________________________________________________________________________

Otros Familiares: _______________________________________________________________________