Alimentación y nutrición de la mujer gestante.

Un compromiso con el futuro….

Beatriz Elena Parra Sosa Luz Mariela Manjarrés Correa Sandra Lucia Restrepo Mesa

Profesoras Escuela de Nutrición y Dietética.

Universidad de Antioquia

El pobre crecimiento fetal o la desnutrición en los primeros dos años, tiene efectos deletéreos a corto, mediano y largo plazo. Alcanzar ODM requiere atención integral al continuo de la desnutrición madre-niño. Existe evidencia del beneficio de las intervenciones nutricionales

The Lancet. Over a Third of Child Deaths and …

Media Invitation & Press Release, Junio 17, 2007

Nutrición materna: Inversión fundamental para la salud de las futuras generaciones y el desarrollo socioeconómico de los países

Erradicar la pobreza

extrema y

el hambre

Reducir la

mortalidad infantil

Mejorar la salud

materna

LA ONU ADVIERTE: “La mayoría de los pobres en el mundo son mujeres y las

jefas de hogar, son las más pobres entre los pobres. Esta situación se perpetua en su hijos e hijas”

1. Nutrición materna y epigenética: implicaciones para la salud

Beatriz Elena Parra Sosa bepaso@pijaos.udea.edu.co

Malnutrición

materna y fetal

Respuesta adaptativa

del feto altera el

metabolismo posnatal

Transición económica

acelerada: cambios en la

dieta y actividad física

López-Jaramillo P. Cardiometabolic Disease in Latin America…Rev Esp Cardiol 2009; 62:670-76.

Attig L, Gabory A and Juniwn C. Modern approaches to nutritional research …Proceedings of the Nutrition

Society 2010; 69:221-31

Síndrome metabólico

Diabetes mellitus 2

Enfermedad

cardiovascular

ECV y DM2:

46% de muertes

Nutrición materna y expresión genética

Madre: Primera Generación Feto: Segunda Generación Células reproductivas del feto: Tercera Generación

Tres generaciones, expuestas a la mismas condiciones ambientales

Skinner M, Manikkam M et al. Epigenetic transgenerational… Trends in Endoc and

Metab . 2010; 21: 214-22

La alimentación de la mujer puede regular la expresión de genes

Estado de salud

Modificaciones epigenéticas al DNA inducidas por la dieta

Adecuada nutrición materna y desarrollo humano

Maduración de las células reproductivas maternas

Desarrollo del embrión sistema reproductivo

NUTRICION DE LA MUJER ANTES Y DURANTE LA GESTACIÓNMATERNA:

Cantidad de alimentos y calidad nutricional

Ashworth C, Toma L et al. Phil. Nutritional effects on oocyte and embryo…Trans. R. Soc. B 2009

Cambios en la disponibilidad de

nutrientes: modificaciones en la expresión

de genes en estas células antes y después de su

fertilización

Nutrientes en la metilacion del DNA y las histonas

Folato RDA: 600

EFD

B12 RDA: 2,6 g

Metionina

Colina

CH3-

Otras vitaminas hidrosolubles que modifican la expresión de genes

Biotina AI: 30 µg

Ácido

Pantoténico AI: 6 mg

Niacina RDA: 18 mg

Fernandez-Twinn D and Ozanne S. Early life nutrition and metabolic programming. Ann. N.Y.Acad Sci 2010; 1212:78-96

Sobrealimentación diabetes materna y

SHAE

Desequilibrio Placentario

Bajo peso al nacer Sobrepeso al nacer

Cerebro: desarrollo neuronal alterado, resistencia a la leptina

Riñón: numero reducido de nefronas

Tejido Adiposo: reducción de la sensibilidad insulina

Sistema cardiovascular: hipertensión

Hígado graso: señalización de insulina dañada

Cerebro: señalización hipotalámica alterada

Tejido adiposo: hipertrofia, hiperplasia

Páncreas: masa de células beta alterada, secreción de insulina

Páncreas: reducción de células beta y la secreción de insulina

Alteración en la tolerancia a la glucosa

Músculo esquelético: pérdida de la sensibilidad a la insulina

Musculo esquelético: señalización de la insulina y actividad de enzimas mitocondriales alterada

Resistencia a la Insulina Síndrome Metabólico Diabetes Tipo 2

Desnutrición materna, estrés, infección

• El período periconcepcional es particularmente importante en la regulación de la expresión de genes, razón por la cual la nutrición de la mujer antes y durante el embarazo, es fundamental para el crecimiento y desarrollo intrauterino, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

• La placenta es un órgano activo capaz de realizar ajustes moleculares, como respuesta a los factores de estrés materno. La dieta de la madre modifica la expresión de genes en la placenta, que son importantes para el crecimiento y el desarrollo del feto.

CONCLUSIONES

2. Recomendaciones de energía y nutrientes durante

la gestación

Luz Mariela Manjarrés Correa luzmanjarresc@gmail.com

Riesgo en la ingesta de nutrientes en mujeres y menores de cinco años colombianos

ENSIN 2005

30 30

2 3

29

6 5

1

66

35

50

32

99

33

24

19

75

38

53

47

96

32

39

31

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Deficit Energia

Exceso CHO

Proteínas Zinc Calcio Hierro Vitamina A Vitamina C

2 -3 años

14 a 18 años

19 a 50 años

Estado del hierro en gestantes colombianas

Variable

ENSIN

2005 ENSIN 2010 ENSIN 2005 ENSIN 2010

% Anemia

Hb<11g/dL

% Anemia

Hb<11g/dL

Ferritina <

12µg/L

Ferritina < 11

µg/L

Total 44,7 17,9 37 37,2

13 a 17 años 52,4 19,3 ** 34,9

18 a 29 41,3 18,3 36.3 35,1

30 a 49 48,2 16,0 ** 32,0

Sisben 1 48,1 22,6 40,3 38,0

Sisben 2 43,4 14,3 ** 37,4

Sisben 3 41,5* 12,1 ** 32,3

Sisben 4 a 6 13,1 ** 36,8

* ENSIN 2005 agrupo Sisben 3 a 6 **No hay datos reportados

Determinación de las necesidades de energía y algunos nutrientes

Energía

Deposito Grasa feto

Crecimiento útero

Aumento TMB

Tejido Mamario

Difiere considerablemente en las mujeres

Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25

https://www.icbf.gov.co/icbf/directorio/portel/libreria/php/frame_detalle.php?h_id=411 . Sep. 20 de 2011

Recomendaciones Energía Icbf

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 1998

1. Definición TMB Ecuaciones Schofield

10 a 18 años = (13,384 x peso en kg)+ 692,6 18 a 30 años = (14,818 x peso en kg) + 486,6 30 a 60 años = (8,126 x peso en kg) + 845,6

Requerimiento de energía FAO/OMS/UNU

Human Energy Requirements FAO/OMS/UNU 2001

2. Clasificación de la actividad física, según estilo de vida

1. Sedentaria o actividad ligera: PAL 1.40 a 1.69

2. Activa o moderada: PAL 1.70 a 1.99

3. Vigorosa o activa: PAL 2.00 a 2.40

Calculo obtenido sumar

• Primer trimestre 85 Kcal/día

• Segundo trimestre 285 Kcal/día

• Tercer trimestre 475 Kcal/día

Human Energy Requirements FAO/OMS/UNU 2001

Dietary Reference Intakes DRI

Mujeres de 9 a 18 años RED = 135,3 – (30,8 x edad en años) + PA x (( 10,0 x peso en kg) + (903 x estatura en m) + 25 Mujeres mayores de 19 años RED = 354 – ((6.91 x edad en años + PA x ( 9.36 x peso en kg) + (726 x estatura en m) Los valores para el coeficiente de actividad física PA son: Sedentaria 1.0 Poco activa 1.12 Activa 1.27 Muy activa 1.45

Dietary Reference Intakes. The esaential To Nutrient Requiriments 2006

Dietary Reference Intakes DRI

Primer trimestre Requerimiento energético según edad No adicionar Kilocalorías Segundo Trimestre: 340 Kcal Tercer Trimestre: 452 Kcal

Dietary Reference Intakes. The esaential To Nutrient Requiriments 2006

¿Cuánta energía debo programar?

• Considerar el estado nutricional previo y actual

• Definir requerimiento según estado nutricional con la formula de FAO o DRI, ¿ICBF?

• Monitorear ganancia de peso cada 15 días y ajustar energía

• Nunca dietas de reducción, ni que promuevan ganancias excesivas de peso

• Evaluar con los médicos otras posibles enfermedades que alteren la ganancia de peso inesperada

Los cis AG poliinsaturados Esenciales

Alfa Linolenico (n-3) Linoleico (n-6) Funciones : Energéticas Estructurales: Cerebro, Sistema Nervioso, Visual. Fuentes Feto: Reservas maternas, biosíntesis de precursores y por medio de la dieta materna

Indian J Med Res 130 2009; 600-608 Brenna T. Ann Nutr Metab 2009

Fuentes alimentarias

• Aceites de canola, soya y linaza de Alfa Linolenico (n-3) y Linoleico (n- 6), no son tan eficientes en la formación de DHA y AA.

• Pescados de agua fría (Sardina), mariscos y algas son fuentes DHA. contaminados (Mercurio)

Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25 Nutrition & Metqbolism 2009; 55:97-22

Carbohidratos

• Mínimo 175 g de CHO para cubrir los requerimientos de glucosa del cerebro del feto

• Preferir CHO complejos altos en fibra

• Tienen funciones estructurales

Proteínas • Se ha estimado que se depositan 925 g de proteínas distribuidos en

feto, placenta y tejido materno • Ocurren adaptaciones fisiológicas que favorecen la retención de

nitrógeno e incrementan la síntesis de proteína de la madre y el feto • En la alimentación predomina consumo de cereales deficientes en

lisina aa esencial en gestación, papel critico en la síntesis de proteínas

• Recomendación DRI 1,1 g/kg PR. Biodisponibilidad 1,1g/Kg + 25 g Respaldo calórico no proteico Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25

Rangos de Distribución Aceptable de la Ingesta (VCT)

Grasas: 20 - 35%

Cis AGP: 10%

Alfa Linolenico (n-3) : Acido linóleico (n-6): 5:1 a 10:1.

AGS: > 10%

Cis AGM: 10 a 15%

CHO : 45 a 65%

CHO concentrados no superior a 25%

Proteínas: 10 -15%. 1,1g/kg PR (sin gestación) + 25.

Evaluar fuentes de lisina: alimentos de origen animal

Dietary Reference Intakes 2006

Hierro

• Dieta no alcanza a cubrir las recomendaciones de hierro de las gestantes

• Hierro NO hemo 80-90% Fe Total ingerido en Colombia

• Principal causa de anemia (Parásitos helmínticos, malaria)

Hierro

• Existe evidencia que la ferropenia al inicio de la gestación es más perjudicial que la anemia que se padece en el segundo y tercer trimestre.

• Se requiere la suplmentación

Recomendación DRI 22g/día

FAO/OMS: Tipo de hierro 21 a 62g

Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25

Folato

• Un consumo marginal se ha asociado bajo peso al nacer y parto pre-termino en poblaciones desarrolladas como en vía de desarrollo.

Recomendación 600 µg EFD

• Suplementar en etapas tempranas de la gestación, durante lactancia, ¿En etapa pre-concepcional?

Evitar excesos de suplementos

Epidemiol Rev 2010; 32: 5-25 Dietary Reference Intakes 2006

1. Suplementación de hierro y ácido fólico.

www.iofiporlavida.com

60 mg de hierro elemental- fumarato ferroso. Adherencia.

400 µg de ácido fólico. Una sola pastilla

70 mg Vit C Mejorar la absorcion

Ajustada a las recomendación de la OMS. Dosis moderadas de hierro

Prevenir la anemia en la lactancia

Parra B, Manjarrés L, Gómez A, Alzate D, Jaramillo M. Evaluación de la educación nutricional y un suplemento para prevenir la anemia durante la gestación. Biomédica. 2005; 25:211-9

Calcio

• El feto depende del suministro de la madre

• Reservas de Calcio Materno (hueso)

• Consumo de vitamina D y antiácidos

Requerimientos

14 a 18 = 1300 mg Calcio

19 a 49 = 1000 mg Calcio

600 UI vitamina D

Supplement to DECEMBER 2008 American Journal of Obstetrics & Gynecology S345 Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D 2010

Conclusiones

• Es necesaria una dieta adecuada en energía y nutrientes,

balanceada y variada, antes durante y después de la gestación

• En la planeación los dietas se debe considerar el aporte de vitaminas y minerales

• Suplementación de calcio, hierro y folatos, seguimiento al consumo de alimentos y suplementos, idealmente desde etapas tempranas de la gestación

3. Evaluación antropométrica y de Anemia

en la mujer gestante.

Sandra Lucia Restrepo Mesa sanresme@gmail.com

ENSIN (2010)

ENSIN 2010;World Health Organization, 2004.

Embarazo adolescente

28,6% Bajo peso 13,6% Exceso de peso

Bajo peso al nacer ENSIN (2010)

16,2% Bajo peso 24,8% Sobrepeso 9,8% Obesidad 5 de cada 10 gestantes

tiene malnutrición

Nacional:7,2% Gestante adolescente: 7,4%

Nuestras cifras

Alta vulnerabilidad, magnitud y trascendencia

IOM

Ganancia de peso materno por

Índice de Masa Corporal Pregestacional

Estado nutricional

IMC gr/semana Kg/totales % aumento de

peso (*) Enflaquecida <20.0 400-600g 12-18K 30

Normal 20.0 - 24.9 330-430g 10-13K 20

Sobrepeso 25 – 29.9 230-330g 7-10K 15

Obesidad >30.0 200-230g 6-7 K 15

Estado nutricional IMC gr/semana Kg/totales

Bajo peso < 18.5 kg/m2 510 (440-580) 12.5 - 18

Normal 18.5-24.9 kg/m2 420 (350-500) 11.5 - 16

Sobrepeso 25.0-29.9 kg/m2 280 (230-330) 7 - 11.5

Obesidad ≥ 30.0 kg/m2 220 (170-270) 5 - 9

Ata

lah

Atalah E. Castillo C. Castro R. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Med. Chile 1997; 125: 1429-1436

IOM. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press. 2009.

¿Cual utilizar en Colombia?

Clasificación de la embarazada según IMC. Atalah

E: Enflaquecida

N: Normal

S: Sobrepeso

O:Obesidad

Fuente: Ministerio de Salud

de Chile. Unidad de

Nutrición Programa de la

Mujer. 2005.

IMC

40

35

30

25

20

15 10 15 20 25 30 35 40

• En primer y tercer trimestre:< 11g/dL • y en segundo trimestre < 10.5 g/dL • Ferropenia: ferritina sérica < 12 µg/dL • Gestantes con >14 g/dL requieren monitoreo.

Monitoreo de los valores de Hb y Ferritina

Recomendaciones para el adecuado consumo

• Consumirlo con agua • Dos horas antes o después del consumo de

alimentos. • No consumirlo con otros suplementos en el

mismo momento

4. Educación nutricional

Contextualizada

• Respeto por la cultura y el saber popular

• Disponibilidad de alimentos

Práctica

• Pequeños grupos, aprender haciendo

• Potenciar el aprendizaje entre iguales

Modelos pedagógicos

• Cómo y el para qué de la educación

• Sistematización de experiencias

Restrepo M. SL. La promoción de la salud y sus aportes a la educación en alimentación y nutrición. Inv y edu en enfermería 23 (1). 2005. 10-17

3. Diseño intervención

y de productos- Industria

4.

Evaluación de la

intervención

5.

Políticas publicas

1. Diagnósticos

Locales

2.

Diagnósticos Departamenta

les y Municipales

Línea de investigación Alimentación y Nutrición Materno Infantil

Restrepo S, Mancilla L, Parra B, Manjarrés LM, Zapata N, Restrepo P, Martínez M. Evaluación del estado nutricional de mujeres gestantes que participaron en un programa de alimentación y nutrición. Rev Chil Nutr 2010;37 (1):18-30

La nutrición de las mujeres…

un compromiso con el futuro…..

Proyecto de país…

Gracias…..

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