- 1. ALERGIAALIMENTARIA Diagnstico Desafos en el tratamiento
nutricional Dra Bastianelli Cinthia. Gastroenterloga Pediatra.
2. Alergia Alimentaria
- Alergia : Es una reaccin adversa dirigida al componente
proteico del alimento e implica una reaccin inmunolgica.
- Intolerancia : Es una reaccin adversa a un alimento no
relacionada a mecanismos inmunolgicos.
- Alimentos con sustancias txicas o farmacolgicas, contaminantes,
por enf. metablicas o por deficiencias enzimticas.
3. ALERGIAINTOLERANCIA
- Intolerancia : Hidrato de carbono: Lactosa
- Atopa :Es la predisposicin gentica para el desarrollo de
alergia con presencia de anticuerpos especficos (IgE) en la
sangre.
4. Alergia Alimentaria
- 10% pueden probar el diagnstico
5. Incidencia en aumento .Posibles razones.
- Mas frecuente en el mundo desarrollado
- Alteracin de la colonizacin bacteriana intestinal
- Nacimientos en hospitales, cesreas, nurserys, etc.
- En nuestro medio: introduccin de leches fludas precozmente,
postgastroenteritis.
6. Respuesta Inmune
- Mecanismos de barrera inespecficos
- Sistemas Inmunolgicos especficos
7. Ecosistema Intestinal un sistema con interacciones mltiples
PARED INTESTINAL ENTEROCITOSSISTEMA INMUNEFLORAMICROBIANA LCPUFA
/PROBIOTICOS SECRECIONES DIGESTIVAS PERISTALSIS ANTIGENOS
ProteinasMicrorganismos Benignos Nocivos 8. Flora intestinal
Microorganismos que colonizan el intestino. La temprana exposicin
microbianaen la vida posnatal, determina el desarrollo y
funcionamientode la respuesta inmune mucosalFergus Shanahan. June
2004 9. Leche Materna y TO
- Proteccin pasiva: Efecto bifidognico
- Proteccin activa: Factores trficos
- Induccin a TO. Sntesis IgAs.
- Modificacin respuesta inmune.
10. Alergia y falta de TO
- Maduracin GALT y MHC clase II
- Maduracin de APC. Cel T reguladoras Th1
- Desarrollo microflora intestinal
- Desarrollo barrera intestinal
11. Permeabilidad intestinal
- Madurez Procesos digestivos
- Anormalidades de estructura intestinal
12. Permeabilidad intestinal
- Inflamacin extraintestinal
13. Genetica marcaumbral para tolerancia diferencia
bajorespondedores / altorespondedores Holt et al 14. Factores de
riesgo gentico
- CON UN PADRE ATOPICO20-40%
- CON LOS DOS PADRES ATOPICOS40-60%
15. TOLERANCIA ALERGIA ALIMENTARIA Hiporespuesta inmune Funcin
intestinal normal Inflamacin Alteracin funcin intestinal Holt et al
16. Sensibilizacin Fase efectora Udo Herz. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2008; 47: S54-S57 17. Importancia de los mastocitos en la
respuesta inmune 18. TIPOS DE ALERGIAS ALIMENTARIAS. 19.
Principales alergenos alimentarios NIOSADULTOS Leche de
vacaMariscosHuevosNuez SojaMan TrigoPescado Man Kurowski K et al.
Am Fam Physician 2008;77:1687-1688 20. Alergia Alimentaria
- Reacciones cruzadas: 2 o 3 alimentos
- Leche de vaca y Leche cabra y oveja
21. CURSO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS EN LA INFANCIA
Dermatitis atpica Rinitis alrgica Asma alrgico Alergia alimentaria
Edad (aos) Prevalencia de sntomas Gra and Wahn 1991 22.
- APLV: 85% curados a los 5 aos
- Huevo: 70% curados a los 5 aos
- Adultos persistirn alrgicos
Historia natural Kurowski K et al. Am Fam Physician
2008;77:1687-1688 23. Alergia Protena Leche de Vaca 24. Sntomas de
alergia.
- Malabsorcin (edema, dficit de nutrientes)
- Sangre en las deposiciones
25. Proctitis Proctocolitis hemorrgica
- Lactantes sanos, amamantados (1er da 6 meses)
- Irritabilidad- Dolor abdominal
- Deposiciones normales o sangre oculta
- Mala progresin ponderal (rara)
26. Proctitis. Visin endoscpica. 27. Diagnsticos
diferenciales
- Enterocolitis necrotizante
- Enfermedad de Hirschprung
- Evolucin: se resuelve al ao o 2 aos
28. Enteropatas por protenas de la dieta
- Aparece entre los 2 y 24 meses
- Diarrea prolongada (puede aparecer luego de unagastroenteritis
viral)
- Edemas, hipoproteinemia, enteropata perdedora de protenas
29. Diagnsticos diferenciales.
- E. inflamatoria intestinal
30. Algoritmo Diagnstico
- y reaparicin enfrentamiento
31. Mtodos diagnsticos disponibles.
32. Determinaciones IgE especf.
- Skin Prick Test : 85% sensibilidad
- RAST: IgEsangre: 85% sensibilidad
- Nios alergia huevo,PLV,man y pescado 95%
33. ALGORITMO DIAGNOSTICO I
- Continuar con lactancia materna
- Eliminar LV de dieta materna
Guias EuropeasMarzo 2008 NIOS ALIMENTADOSLECHE MATERNA Mejora No
mejora Volver a dieta normal Enfrentamiento LV Sintomas Mantener
dieta en madre 6m comidas sin LV Diaeta hasta 12m No sintomas Madre
sigue con LV 34. ALGORITMO DIAGNOSTICO II Guias EuropeasMarzo 2008
Mejora No mejora Formula AA ? Enfrentamiento LVbajo control
medicoSintomasDieta hasta 12m No sintomas con LV Sospecha clinica
Historia familiar Suspender LV. Hidrolizado extensivo Skin testIgE
especifica Otros diag No mejora Mejora Dieta hasta 12m Otros diag
Enfrentamiento despues 12m NIOS ALIMENTADOSLECHE VACA 35. NO
Enfrentamiento Signos alarma
- Desnutricin con diarrea crnica, vmitos o anorexia
- Enteropata o colitis severa con anemia severa por sangrado o
hipoalbuminemia
- Dermatitis atpica con desnutricin, anemia o
hipoalbuminemia
36. Tratamiento
- OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA
- No se recomienda el uso de medicacin
37. Tipos de protenas alergnicas. 38. Leche de Vaca
Alergenicidad. Protenas
- Casenas (80 - 82% de la protena total)
- Casena alfa s1 23 - 25.000 daltons
- Casena alfa s2 23 - 25.000 daltons
- Casena beta 24.000 daltons
- Casena kappa 19.000 daltons
- Casena gamma 11 - 20.000 daltons
- Suero (18 - 20% de la protena total)
- Beta-lactoglobulina 36.000 daltons
- Alfa-lactoalbmina 14.000 daltons
- Albmina srica 69.000 daltons
- Inmunoglobulinas 150 - 900.000 daltons
- Fraccin peptona 4 - 20.000 daltons
39. Protenas alergnicas
- HuevoOvoalbmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbmina:
Galdd III), lisozima (Gald d IV)
- PescadoParvalbminas (Gad c I) (alergeno M)
- CrustceosAntgeno I y antgeno II, tropomiosina (Pen a I)
- LeguminosasMani (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre
todo la fraccin2S, y la fraccin srica)
40. Protenas alergnicas
- CerealesGlutenas y gluteninas
- MostazaAlergeno mayor (Sin a I)
- DuraznoProtena de la piel (Pru p I)
- Frutos secosNuez (Jug r 1,2 , 3, 4); anacardo (Ana 0 1);
avellana (Cor a 1, 2, 8)
41. Cules son las caractersticas que debe reunir una frmula para
el tratamiento de la APLV?
- HIDROLIZADA O PREDIGERIDA
42. HIDROLIZADOS DE PROTEINA ALERGENICIDADPROTEINA INTACTA
HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVODE PROTEINAS
AMINOACIDOS 43. HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO
EXTENSIVO DE PROTEINAS AMINOACIDOS PREVENCION DE ALERGIA A LA
PROTEINA LV TRATAMIENTO DE ALERGIA A LA PROTEINA LV PROTEINA
INTACTA PROHIBIDO 44. HIDROLIZADOS
- H idrolizados parciales (HP) oligopptidos PM:< 5000 d.
- Hidrolizados extensos (HE) oligopptidos PM:< 3000 d.
- Aminocidos (AA) Frmula libre de pptidos contiene mezcla de
aminocidos esenciales y no esenciales.
45. Tecnologa para reducir la alergenicidad de la protena
Hidrlisisenzimtica Someter acalor Ultrafiltracin
- Cuanto ms reducido es el largo de la cadena y ms pequeo es el
peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la
protena.
46. Cules son las caractersticas que debe reunir una frmula para
el tratamiento de la APLVsi hayenteropata o dao intestinal?
- Grasas de fcil digestin y absorcin
- Hidratos de carbono utilizables por las enzimas remanentes en
la mucosa intestinal daada
47. Nios pecho exclusivo
- Suspender protena leche de vaca a la madre
- No introducir protena leche de vaca en la alimentacin al 6to
mes
- Cuadros severos: Anemia, sangrado, hipoalbuminemia.
Suspenderslopor 5 a 7 das la lactancia.
- Evaluar necesidad de suspender otros alergenos.
- Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio
48. FORMULAS
49. HIDROLIZADO PARCIAL 3000d
- Protena: Caseinato de Sodio
- 95% Hidrolizado.2.2 g/100ml
- Grasas: Aceite de Maz:53%
- Hidratos de Carbono: Sin lactosa
OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 50. HIDROLIZADO EXTENSIVO
- Protenas de suero o Caseinato de Sodio1.8 g/100ml< 3000
d.
- 80-85% de pptidos de cadena corta
- 15-20% de aminocidos libres
- Grasas: Aceite vegetales:50 %
- Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 51. COMPARACION DE FORMULAS.
- Protena: Caseinato de Sodio
- 95% Hidrolizado.2.2 g/100ml
- Grasas: Aceite de Maz:53%
- Hidratos de Carbono: Sin lactosa
- Protenas de suero o Caseinato de Sodio1.8 g/100ml< 3000
d.
- 80-85% de pptidos de cadena corta
- 15-20% de aminocidos libres
- Grasas: Aceite vegetales:50 %
- Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
52. FORMULA: AMINOACIDOS
- Protenas de suero:1.95 g/100ml
- 100 % de aminocidos libres
- Grasas: Aceite vegetales:100 %
- Hidratos de Carbono: Libre de lactosa
OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro 53. Frmula AA. Indicaciones
- Formas graves: Sangrado, hipoalbuminemia, anemia severa, severo
eczema.
- No respuesta clnica a HE.
Guias EuropeasMarzo 2008 54. LECHE DE SOJA
- Protena aislada de Soja al 100 %
- Hidrato Carbono: Maltodextrina100%
- Grasas: Aceites: Palma, Canola, Girasol, Coco.
OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro 55. LECHE DE SOJA
- ANTIGENICIDAD DE LAS FORMULAS A BASE DE PROTEINAS DE SOJA
- Debido a su alto peso molecular la protena de soja es un
potencial antgeno para el sistema inmunolgico intestinal.
56. LECHE DE SOJA
- Nios con APLV mayores de 6 meses
- Nios con APLV mediada por IgE
- No se recomienda en nios con enteropatas no mediada por
IgE.
Bhatia J, Greer F and the Committee on Nutrition AAPPediatrics
2008;121;1062-1068 Vandenplas Y et al. Arch Dis Child 2007;
92:902-908 ESPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352-361
57. Leche de otros mamferos
- No se recomienda el uso de leches de otros animales (cabra,
burra etc.)
- por su alto poder alergnico igual a la protena de leche de
vaca.
- Reactividad clnica: 492 %
- Alta reactividad cruzada entre: Cabra, oveja y bfalo
- Baja reactividad entre: yegua, burra, camello
Jarvinen K et al Current Op All Clin Immunol 2009, 9:251258 58.
Alimentacin complementaria
-
- Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de
vaca
-
- Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes,
caldodeshidratado,grasas animales, protenas, casinatos( todos ),
lactoalbumina, lactoglobulina, suero lcteo, lactosa,
-
- Reconocer los alimentos que pueden tener leche oculta entre sus
ingredientes
59. Tratamiento y alta
- Ambulatoria o internacin?
60. Tiempo de tratamiento?
- Durante 6 meses o hasta los 12 meses de edad
- Si al enfrentarlo aparecen sntomas esperar 6 meses ms
- Bajo dosaje de IgE especfica
61. Enfrentamiento para alta
- Ambulatorio Mediadas no IgE
- Internacin Mediada IgE (riesgo reacciones severas)
- Enfrentamiento lento y progresivo
62. Anafilaxia.
- Solicitar ayuda Centro Mdico
- IM de epinefrina 1era lnea (autoinyeccin)
- Difenhidramina /Ranitidina /Prednisona
63. Induccin tolerancia: Inmunoterapia
- APLV/ otras protenas, mediada por IgE
- Administracin oral del alimento
- Incrementar progresivamente
64. RecomendacionesTratamiento Alergia Alimentaria
- Diagnstico preciso/exacto
- Alergia Protena Leche Vaca:
65. Implicancias de un Diagnstico Inadecuado
- Indicacin innecesaria de medicacin de rescate
66. BIBLIOGRAFIA
- World Allergy Organitation.Diagnosis and rationale for action
against cows milk Guidelines
- Propuesta de Gua para el manejo de los nios con
APLV.Arch.Arch.P.2009,107
- Diagnosis and management of cow`milk protein allergy in
infants. BMJ. 2009
- Guidelines for the use of infants to treat cows milk protein
allergy:An Australian consensus panel opinion. MJA 2008
- Guidelines for the diagnosis and management of food Allergy in
the Unites Satates: Expert panel. J.Al. CL. Inm. 2010
- Use of soy protein-based formulas in infant Feeding.Clinical
Reort. American Academy of Pad. 2008
- Soy Protena Infant formulae and follow formulae: comentary by
the EPSGHAN Committee
67. MUCHAS GRACIAS