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El paciente crítico con shockEl paciente crítico con shockAAlbúminalbúmina vsvsEl paciente crítico con shock El paciente crítico con shock hipovolémicohipovolémico
AAlbúminalbúmina vs vs hipovolémicohipovolémicocristaloides/coloidescristaloides/coloides
Dr. M. QuintanaDr. M. Quintana
Servicio de Medicina Intensiva/ Servicio de UrgenciasGrupo de Investigación 49.idiPAZ
Hospital Universitario La Paz. Madrid. ESPAÑA
Declaración de conflicto de intereses
• Participación en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por
• Octapharma• Octapharma• CLS Behring• Vifor
P t i S i d d Ci tífi• Pertenencia a Sociedades Científicas• Miembro de la Comisión de Transfusiones del HULP 2007-• Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”• Miembro de GIEMSA/ AWGE/Socio SEMICYUC/SETS
• Hospital Universitario La Paz. Madrid• Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de
Madrid
AgradecimientosAgradecimientos
••Dr. Dr. K. K. NanwaniNanwani. Madrid. Madrid
••ProfProf DrDr A García de Lorenzo MadridA García de Lorenzo Madrid••ProfProf Dr. Dr. A. García de Lorenzo. MadridA. García de Lorenzo. Madrid
••GrupoGrupo SEMICYUC deSEMICYUC de TyATSATyATSA ..Grupo Grupo SEMICYUC de SEMICYUC de TyATSATyATSA ..
“ el Conejo blanco preguntó el Conejo blanco preguntó ¿por dònde empiezo?empieza por el principio yempieza por el principio, y cuando llegues al final, entonces paraentonces para- le contestó con gravedad el Rey ”el Rey
Carrol 1863Carrol 1863Carrol, 1863Carrol, 1863
conceptos iniciales (1)conceptos iniciales (1)
PH = 1PH = 1π = 3 π = 3
PH = 3728
PH = 17π = 28π = 28
PF = +11 PF = -9
PF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)
P bilid d lí id P bilid d téiPermeabilidad líquida Permeabilidad protéica
Luis Pérez Arellano, J. et al. Sisinio de Castro: Manual de Patología General. Masson. 6ª Ed. 2006; 591:594.
CRISTALOIDESPF = K (PHi PHe) − R (πi πe)
CRISTALOIDESPF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)
↑ ↑ ↑ PF↑ ↑ ↑ PFCOLOIDES
PF = K (PHi – PHe) − R (πi – πe)
↑ PF↑ PFFinfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247.
CRISTALOIDES VS COLOIDESLESIÓN MEMBRANALESIÓN MEMBRANA
NO SÍ
ISO-ONCÓTICO x5 x2x5 x2HIPERONCÓTICO x10 -
Intensive Care Medicine, Volume 134, Issue 9, September 2014: 34th International Symposium on intensive care and Emergency medicine. Brussels, March 2013. Thomas M. Heim, Rehm et al.
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES COLOIDES
Dr GdL
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES COLOIDES
No-Balanceados Balanceados Sintético SintéticoNaturalNo Balanceados Balanceados Sintético Balanceado
Sintético no-
Balanceado
Natural
Dr GdL
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES COLOIDES
No-Balanceados Balanceados Sintético Balanceado
Sintético no -
Balanceado
Natural
HESGelatina
HES Gelatina
AlbúminaHumana
Salino 0,9 % R. LactatoR. Acetato
Sol. de HartmannIsofundina
DextranoPFCIsofundina
Plasma-Lyte
Dr GdL
TIPOS DE FLUIDOTERAPIATIPOS DE FLUIDOTERAPIA
Carneado de la Fuente, J; Murillo Cabezas, F; Sierra Camerino, R; Gómez Villagrán, JL; García Corzo, G; Gómez Cía, T; Pérez Bañasco, V; Milán Martín,JA; Tarín Remohi, MJ; Bautista Paloma, J; Fernández Montoya, A; Lluch Fernández, M; Zapatero Martínez, M; Santoyo Santoyo ,J; Garrote Lara, D.Coordinación Técnica: García Rotllán, J; Irastorza Aldasoro, MA. INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBÚMINA EN LA PRÁCTICACLÍNICA. Documento de consenso elaborado con el patrocinio del S.A.S..
Dr GdL
EscenariosEscenarios
• MantenimientoMantenimiento
• Reposición
• Resucitación (expansión)• Resucitación (expansión)
QUÉ FLUIDO ES EL MEJOR?
QUÉ FLUIDO ES EL MEJOR?
Algún fluido es claramente superior a los demás?
ú l l fl id ó ti i f di ?•cúal es el fluido óptimo a infundir?Productos sanguíneos o coloides artificiales/naturales ocristaloidescristaloides
•cúal es la cantidad óptima de líquido a administrar?•cúal es la cantidad óptima de líquido a administrar?Que dependerá de la•elección del fluido y de la posibilidad de llevar a cabo una•elección del fluido y de la posibilidad de llevar a cabo unamedición de índices fisiológicos y que éstos además seanlos adecuados), y•del escenario clínico en donde los líquidos se debanadministrar (trauma agudo, neurotrauma, sepsis, cirugíamayor ) y de lamayor, ....) y de la•existencia o no de patología concomitante ( insuficienciacardiaca, renal o hepática, etc.)cardiaca, renal o hepática, etc.)
conceptos iniciales (2)conceptos iniciales (2)
ALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENA
• Proteína sintetizada en el hígado• Peso molecular 66 kDaPeso molecular 66 kDa• Altamente soluble y polar (-)• Proteína más abundante en plasma
Dr Borobia
ALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENAALBÚMINA ENDÓGENA• Síntesis hepática: 5% del pool total• Síntesis hepática: 5% del pool total• Regulada por:
– Presión coloidosmóticaÍÍ– Osmolaridad espacio extravascular
• t1/2 = 17-19 díasSÍNTESIS SÍNTESIS
HEPÁTICAHEPÁTICA15 g/ día
ALBÚMINA ALBÚMINA
15 g/ día
ALBÚMINA EXTRAVASCULAR
60%60%
ALBÚMINA INTRAVASCULAR
40%40%
Pérdidas y catabolismo tisular (15 g/día)Dr Borobia
ALBÚMINA ENDÓGENA: ALBÚMINA ENDÓGENA: Funciones Funciones
Ó• PROPIEDADES ONCÓTICAS– 80% de la presión oncótica del plasma% p p– Estabilización volumen intravascular
Regulación distribución de fluidos entre tejidos– Regulación distribución de fluidos entre tejidos
ICIO
PLA
SM
A
NTE
RS
TI
INTRACELULARINTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR
P IN
Dr Borobia
ALBÚMINA ENDÓGENA: ALBÚMINA ENDÓGENA: Funciones Funciones
Ó• PROPIEDADES NO ONCÓTICAS
Transporte de moléculas• Colesterol óxido nítrico pigmentos biliaresColesterol, óxido nítrico, pigmentos biliares,…• Fármacos: fenitoína, digoxina, acenocumarol
Neutralización radicales libresNeutralización radicales libres• Principal agente antioxidante extracelular
Anticoagulante y antitrombótico
Modulador permeabilidad capilarDr Borobia
PREPARACION PRODUCTO PREPARACION PRODUCTO FINALFINALFINALFINAL
FRACCIÓN VESTABILIZANTES
FILTRACIÓN
SOLUCIÓN ESTABILIZADA
FILTRACIÓN
ESTABILIZADA
SO C Ó SO C Ó
CONCENTRACIÓN
SOLUCIÓN AL 5%
SOLUCIÓN AL 20%
ALBUMINA
PASTEURIZACIÓN (60ºC, 10 horas)
ALBUMINA 5% ALBUMINA 20% Dr Borobia
ALBÚMINA HUMANA 5%ALBÚMINA HUMANA 5%•IsooncóticaIsooncótica•Equivale al mismo volumen que elplasma humano normal
•Incrementa el volumen plasmático en
PPRR •Incrementa el volumen plasmático en
un volumen similar al infundidoRROODDUU
ASM
AAS
MA
ERS
TIC
IOER
STI
CIO
RAC
ELU
LAR
RAC
ELU
LARUU
CCTT
ALBÚMINA HUMANA 20%ALBÚMINA HUMANA 20%
PLA
PLA
INTE
INTE
INTR
INTROO
FF ALBÚMINA HUMANA 20%ALBÚMINA HUMANA 20%•Hiperoncótica•Efecto coloidosmótico 5 veces
i l l l
FFIINN
superior al volumen en plasma•Incrementa el volumenplasmático en unas 3,5 veces el
AALL
volumen infundido
Dr Borobia
ALBÚMINAALBÚMINA
↑ π ( 90% IV) ↑ € (x 25 - 100)
Tampón
↓ROS
Fotosensible
Enfermedades?↓ROS
↓Cristaloide (x 1,5 – 3)
Enfermedades?
↑ Volemia
↓ RAM Anafilaxia (0,012%)
↓ Agregación / XaPoco relevante< 25ºC
↓ Agregación / XaPoco relevante
Ef t OSM ( ) ↓C +
< 25ºC
INTRO
Efecto OSM (+) ↓Ca+ (fórmula)Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247.Carneado de la Fuente, J; Murillo Cabezas, F; Sierra Camerino, R; Gómez Villagrán, JL; García Corzo, G; Gómez Cía, T; Pérez Bañasco, V; Milán Martín, JA; Tarín Remohi, MJ; Bautista Paloma, J; Fernández Montoya, A; Lluch Fernández, M; Zapatero Martínez, M; Santoyo Santoyo ,J; Garrote Lara, D. Coordinación Técnica: García Rotllán, J; Irastorza Aldasoro, MA. INDICACIONES Y LIMITACIONES AL USO DE LA ALBÚMINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Documento de consenso elaborado con el patrocinio del S.A.S..
INDICACIONESRestablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado.La elección de albúmina en vez de un coloide artificial dependerá de la situación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En casode aparecer reacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamente la perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirselas pautas establecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debe usarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o lahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente Los siguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensadahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Los siguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensada- hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesis hemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de laalbúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el del plasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, debentomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecargacirculatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con lassoluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar lasmedidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque sep p p g p y p qpodría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmenes elevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debeasegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre (factores de coagulación, electrolitos, plaquetas y hematíes). Restablecimiento ymantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. La elección dealbúmina en vez de un coloide artificial dependerá de la situación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En caso de aparecerreacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamente la perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirse las pautasestablecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debe usarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o lahemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Los siguientes son ejemplos de estas situaciones:- insuficiencia cardíaca descompensada- hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesis hemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de laalbúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el del plasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, debentomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecargacirculatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con lassoluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar las
did i d l t bl i i t t i i t d l i L l i d lbú i d b dil i i iómedidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque sepodría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmenes elevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debeasegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre. Restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se hayademostrado un déficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. La elección de albúmina en vez de un coloide artificial dependerá de lasituación clínica del paciente y estará basada en recomendaciones oficiales. En caso de aparecer reacciones alérgicas, deberá suspenderse inmediatamentela perfusión e instaurarse el tratamiento adecuado. En caso de shock, deben seguirse las pautas establecidas para el tratamiento de shock. La albúmina debeusarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o la hemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente Losusarse con precaución en los casos en que la hipervolemia y sus consecuencias o la hemodilución puedan representar un riesgo especial para el paciente. Lossiguientes son ejemplos de estas situaciones: - insuficiencia cardíaca descompensada - hipertensión - varices esofágicas - edema pulmonar - diátesishemorrágica - anemia grave - anuria renal y post-renal. El efecto osmótico-coloidal de la albúmina humana al 20% es aproximadamente cuatro veces el delplasma sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, deben tomarse medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente.Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobrecarga circulatoria e hiperhidratación. Las soluciones de albúmina humana al 20%contienen cantidades relativamente bajas de electrolitos en relación con las soluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se administre albúmina, debecontrolarse el balance electrolítico del paciente y en caso necesario tomar las medidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del mismo. Las
INTRO
p y p p psoluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque se podría ocasionar hemólisis en el receptor. Si deben reponerse volúmeneselevados, es necesario realizar controles de la coagulación y del hematocrito. Debe asegurarse una adecuada sustitución de otros constituyentes de la sangre(factores de coagulación, electrolitos, plaquetas y hematíes).
Ficha técnica o resumen de las características del producto. Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Octubre 2012.
TIPOS DE SHOCK
/ -
INTRO
Hipovolemia severa por pérdidas intravascularesintravasculares
vascular intersticial intracelularvascular i i
NaNa++ Na+Na+AT
KK++ATP
El primer objetivo de la terapia de infusión de fluidos en la hipovolemia d i l l i i t laguda es conseguir la normovolemia intravascular
La fluidoterapia actual debe tratar de mantener «normovolemiaindividualizada» en los compartimentos de líquidos
SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
INTRO
Aporte de Albúmina en Sepsis Severa y Sh k Sé tiShock Séptico
cuando se necesitan importantes cantidades de Cristaloides (2C)
Dr GdL
Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419 pacientes Albúmina vs. Cristaloides en
• Hipovolémicos • QuemadosHi lb i é i• Hipoalbuminémicos
• Outcome: Mortalidad por cualquier causaCochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
Dr GdL
El i t l b l d lEl incremento global del al recibir lbú i i t l idalbúmina vs cristaloides fue del 1,68 IC 95% (1,26-2,23) p< 0,01, ( , , ) p ,
• Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22)• Quemados: 2,40 IC 95% (1,10 – 5,19) • Hipoalbuminémicos: 1 69 IC 95% (1 07 2 67)• Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)
Dr GdL
C l ió d l C hConclusión del Cochrane group:La administración de albúmina puede incrementar laLa administración de albúmina puede incrementar la mortalidad en los grupos estudiados, por lo que debe usarse con cautela, hasta estudios posteriores• Li it i• Limitaciones:– Outcome: Mortalidad– Criterios heterogéneos de ingreso, heterogenicidad de endpointsg g g pde cada estudio– Estudios incluidos relativamente pequeños (la mayoría < 50 pacientes)pacientes)– Variedad de concentración en las soluciones comparadas
Dr GdL
G A t li Grupo Australiano Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, Doble Ciego que evalúa
seguridad del uso de albúmina en UCIs. 6 997 pacientes: 3 497 reciben albúmina al 4% y 3 500 reciben SSF 6.997 pacientes: 3.497 reciben albúmina al 4% y 3.500 reciben SSF Endpoint primario: Mortalidad por cualquier causa a los 28 días de la
aleatorización
The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56 Dr GdL
• Conclusiones SAFE:N i dif i l M lid d l 28 dí ibi– No existen diferencias en la Mortalidad a los 28 días por recibir Albúmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87
– Sin diferencias significativas tampoco en • Días ingreso UCI RR: 0,24 IC95% (-0,06-0,54) p=0,44• Días hospitalización RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21) p=0,30• Días de VM RR: 0,19 IC95% (-0,08-0,47) p=0,74 ( ) p• Días de remplazo renal RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19) p =0,41– Aunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia no existen diferencias globales entreAunque el grupo de Albúmina elevó PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM, FC
Dr GdL
Multicéntrico. No ciego y aleatorizado Transfusion 2006; 46:80-9g y Outcome: empeoramiento del Score de disfunción orgánica (SDMO), salvo Componente cardiovascular al día 14 42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato + Albúmina 5% Resultado: Sin diferencias en SDMO
Dr GdL
Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve Albúmina vs. SSFAlbúmina vs. SSF Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior (460 pacientes con evidencia de TCE en CT Cráneo y GCS < 13) Análisis de subgrupo para pacientes con TCE severog p p p
The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874-84.
Dr GdL
Resultados:
Outcome primario: – La mortalidad a los 24 meses en el TCE es mayor con la albúmina que con el SSF RR 1 63 IC95% (1 17 2 26) 0 003RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003– La mayoría de las muertes son durante los primeros 28 días. Subanálisis, mortalidad mayor a 28 días, 6 meses, 1 año y 2 años. • Subgrupos:– TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte g» RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001– TCE moderado: No incremento de muerte » RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)
Outcome secundario: recuperación neurológica 24 meses • Peor para los que recibieron Albúmina (aumento de PIC en la primera semana)Dr GdL
P ti Al t i d D bl Ci M lti é t i Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y Multicéntrico Riesgo de Muerte y disfunciones orgánica a los 28 días de Albúmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock séptico, según Guías Surviving Sepsis CampaingGuías Surviving Sepsis Campaing 1218 pacientes
Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.
Dr GdL
• Resultados:
– La resucitación con albúmina vs. SSF mostró disminución (ns) del RR de muerte – RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06– Secundarios:Secundarios:• PA similar en primeros 7 días• FC menor hasta día 3 en Albúmina• PVC mayor en grupo de Albúmina• No diferencia de fallos orgánicos SOFA• No diferencias en técnicas de remplazo renal p
Dr GdL
METANÁLISIS → 17 estudios → 1977 pacientes
BASE DE DATOS: EC prospectivos, randomizados, multicéntricos
INTRO SEPSIS
ALBÚMINA VS OTRA FLUIDOTERAPIA
OBJETIVO PRIMARIO:
Mortalidad de cualquier causa en i t i t t dpacientes con sepsis tratados con
albúmina VS otra fluidoterapia
Tiempo de seguimiento: hasta el alta UCI / hospitalaria
INTRO SEPSIS
ESTUDIOS INCLUIDOS
ÚCRISTALOIDES 4
10ALBÚMINA COLOIDESMEZCLA
103MEZCLA 3
SEPSISSEPSIS COMO SUBGRUPOSEPSIS SUBGRUPO POBLACIONAL
98
INTRO SEPSIS
INTRO SEPSIS
CONCLUSIONES¿LA ALBÚMINA REDUCE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER
CAUSA DE SEPSIS VS OTRA FLUIDOTERAPIA?CAUSA DE SEPSIS VS OTRA FLUIDOTERAPIA?
OR: 0,82. IC 95% (0,67 – 1). p=0,047, ( , ) p ,
ALBÚMINA AL 20%
OR: 1,08. IC95% (0,7 – 1,68). p=0,73
ALBÚMINA AL 5%
OR: 0,76. IC95% (0,61 – 0,95). p=0,02( ) p ( ) p
POBLACIÓN PEDIÁTRICA POBLACIÓN ADULTAPOBLACIÓN PEDIÁTRICA
OR: 0,29. IC95% (0,12 – 0,72). p=0,008
POBLACIÓN ADULTA
OR: 0,87. IC95% (0.71 – 1,07). p=0,18
INTRO SEPSIS
2 revisores independientes
Sesgo publicación
≠ Edades, ≠ [albúmina], ≠ Etio
Tercer revisor discrepancias
Análisis efectos fijos EC desde 1983 hasta 2010 Estudios heterogéneos I2>50%
<5% perdidas seguimiento
Intención de tratar
Estudios heterogéneos I >50%
Análisis en subgrupos: ↑FP
> 50% sepsis de subgrupos No sesgo por idioma
> 50% sepsis de subgrupos
≠ Intensidad de la intervención
≠ Características basales ≠ Características basales
95% no enmascarados
INTRO SEPSIS
EC incluidos ↓robustez
Omite conflicto de intereses
EARSS (Fra)( )o ≈ 800 pacientes con shock séptico.o Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Salino 0,9% (SF)o Resultados:
• Mortalidad 28 días: 24 1% Alb vs 26 3% SF (p = 0 43) Reducción• Mortalidad 28 días: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reducción absoluta de la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa
• Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 días, fallo j (orgánico, estancia UCI y hospitalaria, días libres soporte orgánico, incidencia infección nosocomial)
• Albúmina hiperoncótica fue bien tolerada y no produjo fallo renalrenal
ALBIOS (Ita)ALBIOS (Ita)o ≈ 1800 pacientes con sepsis grave o shock sépticoo Aleatorizados a recibir Albúmina 20% vs. Cristaloideso Resultados
M t lid d 90 dí ( bl ió t t l) 41 1% Alb 43 6%• Mortalidad 90 días (población total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides (p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadísticamente significativa
• Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis post-Mortalidad 90 días (pacientes con shock séptico [análisis posthoc?]: 42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03).
• Los pacientes más críticos se benefician de Alb hiperoncótica Dr GdL
METANÁLISIS → 13 estudios
BASE DE DATOS: Coge pacientes del EARSS y del ALBIOS
INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
CRISTALOIDES VS ALBÚMINA VS HES
OBJETIVO PRIMARIO
Supervivencia relativa en pacientes con sepsis l 90 dísevera a los 90 días
OBJETIVO SECUNDARIOOBJETIVO SECUNDARIO
• Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días
ANALISIS POR SUBGRUPOS
• Supervivencia relativa a los 28 y 90 días:• Supervivencia relativa a los 28 y 90 días:•Cristaloides VS Albúminas•Cristaloides VS HESAlbú i VS HES•Albúmina VS HES
INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
ESTUDIOS INCLUIDOS
CRISTALOIDES
165 15
ALBÚMINA HES11INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
CRISTALOIDES VS ALBÚMINA VS HES
OBJETIVO PRIMARIO
• Supervivencia relativa en pacientes con sepsis severa a los 90 días
“LA PROBABILIDAD DE QUE LA ALBÚMINA MEJORE LA SUPERVIVENCIA ES DEL 96,4%” (BAYESIANO)
OBJETIVO SECUNDARIO
Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días• Necesidad relativa de terapia renal sustitutiva a los 90 días
•NO HAY DIFERENCIAS ENTRE ALBÚMINA Y CRISTALOIDESCRISTALOIDES
•HES IMPLICADO EN MAYOR NECESIDAD DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
NO DIFERENCIAS SALINO ALBÚMINANO DIFERENCIAS SALINO ALBÚMINA
INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
Del 2000 en adelante
2 revisores independientes
Sesgo publicación Sesgo idioma (Inglés)
62% EC i i t 2 revisores independientes
Tercer revisor discrepancias
Randomizados
62% EC sin enmascaramiento Análisis estadístico por efectos fijos
IC anchos Randomizados
<5% perdidas seguimiento
I t ió d t t
Peso excesivo a EC con ↓n Análisis por subgrupos: ↑FP Mezcla de pacientes con ≠ DX ≠ Edades
Intención de tratar
No estudios fraudulentos
p No valora la calidad individual de los EC Potencial conflicto de interesesUso de método BayesianoUso de método Bayesiano
INTRO SEPSIS EC 13 EC 14 SDRAM 11
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN ECsECs ALBÚMINAALBÚMINACONCLUSIÓN CONCLUSIÓN ECsECs ALBÚMINAALBÚMINA
Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgánicos) salvo en TCE (sobre todo severo) Los últimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad en Sepsis Severa y Shock Séptico (ns) Producto caro » 5 % 100 ml -> 20 €» 20 % 100 ml -> 77 €» 25 % 100 ml -> 112 € Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente a Cristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tresCristaloides y/o Coloides, o la combinación de los tres
Dr GdL
hacia donde vamos?hacia donde vamos?
HES SEPSIS GRAVE Y HES SHOCK SÉPTICO• NO USAR EN:
• SEPSIS (IB) • CRISTALOIDES (IB)SEPSIS (IB)• QUEMADOS• PACIENTE CRÍTICO • ALBÚMINA (IIC)
• SÓLO USAR EN• HIPOVOLEMIA
SANGRADO AGUDO
• NO USAR HES (IB)
• OBJETIVO: TAM 65-70 mmHg• SANGRADO AGUDO
• MONITORIZAR f(x) RENAL
g• Cristaloides 30ml/Kg 30’• Albúmina 60mg• Vasoactivos
• NO USAR MÁS DE 24H• DOSIS MAX 30ml/Kg
Vasoactivos
EMA (european Medicines Agency) PRAC (pharmacovigilance Risk Assesment Commitee).
SSC (Surviving sepsis campaign) Guideline 2012: recommendatios for severe sepsisand septic shock. Wiederman et al.
Dr GdL
No es tan fácil…..No es tan fácil…..
Salino0,9
R-L R-A Hartmann Plasma-Lyte
Isofundin PLASMA
Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106K 4 2 5 5 4 3,5 - 5K 4 2 5 5 4 3,5 5Ca 3 4 4 5 4,4 - 5,2Mg 3 2 1,6 - 2,4gL-Lactato 20 29bicarbonatoAcetato 27 24
21-30Gluconato 23Malato 5Fosfato 2SID 0 28 30 27 50 29 40
Dr GdL
DUDAS
LACTATO (¿bueno o no tan bueno?)
ACETATO (¿lobo con piel de cordero?)
GLUCONATO (¿induce a engaño?)(¿ g )
SID (¿qué es eso?)(¿q )
Dr GdL
“Everybody talks about it, nobody “Everybody talks about it, nobody understands it”understands it”
JH LevyJH LevyJH Levy, JH Levy, 20002000
I di iIndicaciones
Niveles de albúmina
Severidad de la enfermedad
Contexto clínicoCo te to c co
Malnutrición de la edad Sepsis SeveraRi d FMO
Cirrosis complicadaSd h t lCirrosis estable
Sdme nefróticoRiesgo de FMOSdme hepatorenal
Dr JL Vincent
Niveles de albúmina < 2,5 gr/dlPaciente crítico
Niveles de albúmina > 3 gr/dlEstable (”sólo malnutrido”)
Sepsis severaRiesgo de futuras complicacionesEdema problemático
Estable ( sólo malnutrido )Hipoalbuminemia crónicaNo sepsisEd bl átiEdema problemático
Cirrosis descompensada(especialmente si Sdme Hepatorrenal)
Edema no problemáticoFunción hepática conservada
Dr JL Vincent
CONSIDERACIONES
MANTENIMIENTO
Los líquidos administrados deben de ser similares (en su contenidoLos líquidos administrados deben de ser similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • Dado el volumen a aportar es indiferente lo que utilicemos• Dado el volumen a aportar, es indiferente lo que utilicemos
REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Los líquidos administrados deben de ser similares (en su contenidoLos líquidos administrados deben de ser similares (en su contenido electrolítico) al fluido perdido: • los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el• los cristaloides balanceados son mas similares al plasma que el salino normal
Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en el mantenimiento, excepto en los casos de hipocloremiaDr GdL
RESUCITACIÓN
Los HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicosLos HES no están recomendados mas que en pacientes hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la función renal a los 90 días. ¿ … ? Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCESS C i 2012 SS Campaign-2012:
• inicio de resucitación con cristaloides• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides
Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 % en la resucitación, excepto en los casos de hipocloremia y TCEDr GdL
¡¡¡ APORTAR FLUIDOS COMO SI FUESEN MEDICAMENTOS !!!
Dr GdL
Especifique indicación y dosis Individualice la terapia con fluidos para la necesidades y los objetivos de los pacientes:
• resucitación• reemplazamiento de líquidos y electrolitos• mantenimiento
Elija la solución con la indicación mas amplia y menor evidencia de daño• las soluciones balanceadas pueden ser, por defecto, el líquido de elección en los pacientes críticos d l d d b l lbú (5• si se indica un coloide, se debe pensar en la albúmina (5 o 20 %), en las gelatinas de última generación y, en los HES “seguros”
Dr GdL
El modelo de fluidoterapia en el SS
Lo que “no d ”puedo” poner
La “evidencia” científica
La “eminencia”científica
“Mi” modelo de fluidoterapia en el SS
CristaloidesRL 1500RL 1500 cc
S Balanceadas490 ml
Albúmina 20% 100 ml
NA
manuel.quintana@salud.madrid.org
G i t t ióGracias por vuestra atención
MQ